投保人
地址
电话
被投保人
地址
电话
共同购车人
本人：
地址： 电话：
身份证号：
直系亲属：
地址： 电话：
身份证号：
担保人
地址： 电话：
身份证号：
厂牌型号：
牌照号：
发动机号：
车驾号：
购车价格：人民币____（￥____）首期付款：人民币____（￥____）贷款金额：人民币____（￥____）分____个月，____期还款，每期还款人民币____元。
投保金额：人民币____（￥____）费率：%保险费：人民币____（￥____）保险期限：自____年____月____日零时起至____年____月____日二十四时止
特别约定：
投保人声明上述填写内容（包括抵押清单）属实，同意以本投保单及其附件作为订立保险合同的依据；对贵公司就机动车辆分期付款售车信用保险条款（包括责任免除部分）的内容及说明已经了解并认同；同意自保险单签发之日起保险合同成立。
被保险人签章：
____年____月____日
投保人签章：
____年____月____日
注：
1．本投保单上投保人指分期付款的购车人；
2．被保险人指分期付款的售车人。
