科室： 住院号： 患者姓名： 病历书写者：
主要诊断：
入院时间： 年 月 日 检查时间： 年 月 日 评审人员：
实际得分：
医嘱单（10分）：1、长期医嘱有专业护理常规、级别、病重危告知、饮食、必要的监测、及辅助治疗措施等。（2分）
2、写药品通用名，注明剂型、剂量、用量、途径和具体方法，成组用药右侧划斜线，斜线右侧书写用法。（2分）
3、抗菌药物临床应用符合指导原则。（2分）
4、临时医嘱用药不超过24小时，各种检查、治疗性操作书写要规范。（2分）
5、每行左顶格对齐，取消方式正确。（1分）
6、会诊、转科、变更床位、出院、等要写医嘱（1分）
入院记录（20分）：
1、患者人院24小时内完成人院记录（2分）
2、按规定书写再次或多次人院记录（1分）
3、患者一般项目填写齐全（2分）
4、主诉：就诊的主要症状或体征及持续时间，多症状时按时间顺序写。（2分）
5、现病史：发病情况、主要症状特点及发展变化、伴随症状、诊疗经过及结果、睡眠、饮食影响等方面的详细情况，仍需治疗其它病另起一段记录，按时间顺序写。（2分）
6、既往史：包括健康、疾病史，传染病、预防接种史、手术、外伤、输血、药物过敏史（1分）
7、个人史：包括出生、居留地，职业、居住特点，烟酒嗜好、生活习惯等。（1分）
8、婚姻史：结婚年龄、爱人健康状况、夫妻感情。
9、月经及生育史：月经、孕育情况。（1分）
10、家族史：三代人（父母、兄妹、子女） 健康状况、死亡原因、有无同类疾病。（1分）
11、体格检查：按身体系统和器官顺序写。（2分）
12、专科情况（病历择要）：各专科可根据需要记录专科特殊情况。（1分）
13、辅检：入院前及入院24小时内所作与疾病相关的检查及结果。有标题、日期、外院地址、内容（1分）
14、诊断：住院医师写初步诊断、主治医师写入院诊断，写在末行下中线右侧，修正诊断写在末行下中线左侧由（含）主治医师职称以上的上级医师修写。尽可能含病因、病解、病生诊断。诊断不明时，写某某症状或体征待查，其下方另起行排列可能的`疾病。(www.fwsir.com)几种病时按主要病、并发病、伴发病排列，诊断不明时，将可能性最大的病排第一项。（2分）
15、医师签名（上级医师在规定时间内）（1分）
病程记录（35分）：
1、患者入院8小时内完成首次病程记录要有诊断、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。（5分）
2、日常病程记录：与病情一致的时间要求内写，内容含病情变化、辅检结果及临床意义、诊断的确定或修正诊断依据、疗效评价、医嘱更改理由、告知情况等。（8分）
3、有抢救医嘱的抢救记录（2分）
4、输血病历中有输血记录（2分）
5、转出（入）及交（接）班记录（2分）
6、阶段小结（每月一次）（2分）
7、会诊记录单（2分）
8、科主任查房记录（3分）
9、复杂危重病人术前讨论（2分）
10、规定时间内完成手术记录（3分）
11、病程记录医师签名（1分）
12、特殊检查（治疗）操作记录（3分）
辅检（5分）：
1、住院超过48小时有常规化验结果或拒绝检查沟通签字（2分）
2、检查报告单粘贴规范、齐全。（1分）
3、输血病历中有输血前相关检查结果（2分）
知情告知（20分）：
1、特殊检查、特殊治疗知情书签名确认（3分）
2、手术同意书签名确认（3分）
3、医患沟通记录（病情告知书）签名确认（3分）
4、输血同意书签名确认（3分）
5、放弃抢救、检查、治疗等签名确认签名（2分）
6、病危通知书签名确认（3分）
基本要求（10分）：
1、无明显涂改。（2分）
2、手写签名。（2分）
3、字迹工整易辨认无3处以上错别字。（2分）
4、用蓝黑墨水或碳笔书写、打印病历内容用小四号、宋体，页面设置与原手写入院记录版面相同。（4分）
5、本表未涉及到的标准按省卫生厅的要求执行。
整改意见：
整改时间： 年 月 日以前。科室主任： 业务部： 医疗质量管理委
