索赔合同范本简单1
甲方：
乙方：
甲、乙双方就20__年__ 月__ 日因乙方驾车发生交通事故将甲方致伤一事，在平等自愿、协商一致的基础上，达成以下调解意见：
一、因乙方驾车致甲方脚部之损伤，甲方经在 人民医院治疗，已痊愈出院。
二、根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》之规定，乙方应赔偿甲方各项损失医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、康复费、后续治疗费等本次因乙方交通肇事甲方造成的一切经济损失共计____ 元人民币。
三、乙方在本协议签订之日起 日内，一次性向甲方全部支付。
四、甲方收到乙方的上述人身损害赔偿费用后，不得以赔偿项目缺失、身体伤害严重、后续治疗发生其它并发症等等理由，向乙方继续索要赔偿或者向人民法院提起诉讼索取赔偿。乙方不得以上述赔偿项目多、赔偿金额多等理由，向甲方索要赔偿费用。如一方违约，违约方要向守约方支付违约金 ____元。
五、甲方鉴于乙方家属在事故发生后能够积极给予赔偿，达成了本调解协议。故对乙方应承担的刑事责任给予谅解，请求人民法院对乙方应付的刑事责任给予从轻、减轻处罚，对可能判处的缓刑处罚不提出任何异议。
七、本协议自签订之日起生效。本协议一式五份，双方当事人各一份，公安局、检察院、法院各一份。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
索赔合同范本简单2
甲方（用人单位）：___________________________________
乙方（劳动者）：_____________________________________
鉴于：
乙方在甲方工地工作，为甲方正式员工。乙方于______________在______________工地发生工伤事故。
甲乙双方经过友好协商，综合考虑乙方的家庭状况和甲方的实际情况，在合理合法、互让互凉、平等自愿的基础上，达成如下协议，以资信守：
第一条
本协议是根据_《工伤保险条例》、《______________市工伤保险条例》、《人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及其他相关规定达成，甲乙双方完全知悉、理解这两个条例及相关规定的内容，清楚乙方工伤的赔偿项目及数额。
第二条
乙方系甲方工地雇员，在工地受伤，经______________医院治疗。甲方因乙方受伤事宜，已经及时支付医疗费、生活费等费用人民币______________元。
第三条
双方依据有关法律法规之规定，协商赔偿总额为人民币______________元，乙方清楚并同意上述赔偿款已包括但不仅限于一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被抚养人生活费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费，并已包含支付乙方及其家属的精神损害抚慰金及来工地期间的工资等一切赔偿款。
第四条
各方的身份情况及保证情况：
（一）甲方向各方陈述和保证如下：
1、其是一家依法设立并有效存续的有限责任公司；
2、其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的公司行为授权签订和履行本协议；
3、本协议自签定之日起对其机构形成约束力。
（二）乙方向各方陈述和保证如下：
1、其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的行为签定和履行本协议；
2、乙方在签订本协议时，已充分了解本协议处理事项，并在平等自愿的情况下签订本协议，乙方保证在收到上述赔偿款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主张其他任何补偿；
3、本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务。
第五条保密协议
一方对因本次工伤赔偿而获知的另一方的商业机密或个人隐私负有保密义务，不得向有关其他第三方泄露，但中国现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。
第六条其他
（一）本协议一式______________份，甲、乙双方各执______________份，自双方签字盖章后生效，均具同等法律效力。
（二）甲乙双方约定的其他内容：____________________________。
甲方（签章）：____________________________
乙方（签章）：_______________________________
索赔合同范本简单3
甲方： 姓名、 住址、 身份信息；
乙方： 姓名、 住址、 身份信息；
甲、乙双方就于20xx年5月13日发生的`医疗过错事故赔偿事宜，经协商自愿达成如下协议：
一、甲方向乙方赔偿医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金等；共计人民币 万元（大写： 元整）。
二、乙方指定XXX银行帐号为接受本次医疗过错赔偿损失的帐户，甲方的赔偿款项到达乙方指定帐户，视为乙方己收取该赔偿款，乙方收取上述费用后，本医疗过错事故造成乙方人身损害赔偿事宜即处理终结，乙方不得再向甲方、相关人员及单位主张任何权利。甲方与保险公司理赔事宜无论结果如何与乙方无关。
三、乙方收取赔偿款项后，甲、乙双方再无任何纠纷，甲方不得再追究乙方任何责任。乙方不得以任何理由，再次提出增加或提出任何补偿事宜，本医疗纠纷一次性终结，双方别无纠葛。
四、乙方收取赔偿款项后，乙方保证不再追究甲方的任何责任(包括民事、刑事等)，并保证不再追究甲方及相关人员的相关责任
五、本协议条款内容是甲、乙双方在公平、自愿原则下共同商定，是甲、乙双方真实的意思表示，不存在任何重大误解或显示公平等情形。
六、签本协议后，甲、乙双方保证不反悔，甲、乙双方的所有权利义务已处理完毕，互不追究法律责任。
七、本协议自双方签字并按手印后生效。
八、本协议一式二份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（签字）： 乙方（签字）：
日期：日期：
索赔合同范本简单4
甲方：_______________
乙方：_____系受害人父亲，身份证号：_____)
_____(系受害人妻子，身份证号：_____)
受害人_____，姓别_____，_____年_____月_____日出生，身份证号：__________，其于_____年_____月_____日在甲方单位工作期间发生工伤伤害，经甲方全力抢救，及时送往_____医院因抢救无效于当_亡。现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理王建明死亡的相关善后事宜，与甲方本着平等自愿、协商一致的原则，依据《工伤保险条例》等法律法规的规定，达成如下协议：
一、本次事件
就乙方亲属王建明的死亡后果，甲方愿意承担工亡赔偿责任。
二、赔偿对象(供养亲属)：
父亲：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身份证号：_____
母亲：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身份证号：_____
妻子：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身份证号：_____
女儿：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身份证号：_____
儿子：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身份证号：_____
乙方承诺已得到所有王建明供养亲属的特别授权及认可，保证具有代表所有赔偿权利主体的资格签订本协议。乙方已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲乙双方在平等自愿基础上签订本协议。
三、赔偿金额
甲方向乙方支付各项赔偿金共计人民币大写壹佰零柒万伍仟元整元(小写1075000元)，该费用包含《工伤保险条例》甲方依法应支付的全部费用，包括但不限于一次性工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金，以及死者家属处理后事的食宿、交通以及死者亲属困难抚慰等全部费用。
除上述费用外，甲方不再支付任何其他费用。其他在殡仪馆所产生的诸如为死者穿衣服、烧纸，化妆、运尸以及处理后事过程中因民间习俗产生的全部费用，均有乙方自行承担。
四、付款方式及期限
本协议签订后次日内，由甲方一次性将上述赔偿金打入乙方指定银行账户，账号为_____。
五、赔偿效果
1、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关，甲方亦无权干涉。
2、乙方承诺同意代表受害人王建明所有供养亲属接受本起工亡赔偿事宜为一次性了结，排除其他权利主体的存在。甲方履行本协议项下的赔偿义务后，乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出仲裁、诉讼等任何形式的赔偿要求;不再以任何理由，通过任何渠道再次重复主张赔偿要求或至甲方处闹事或向有关媒体、网络、政府部门投诉本事件或有任何异议。
3、乙方需在签订本协议之日起两日内负责消除记者因不实报道导致的不良影响。
4、受害人王建明尸体的搬运、迁移、火化等善后处理概由乙方负责。
六、违约责任
1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款。乙方违约的，除需返还已付赔偿款外，还需向甲方支付人民币伍拾万元整作为违约金。
2、因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、诉讼费、律师费等。
七、陈述与保证
1、乙方需向甲方提供证明自己身份及与死者关系的有效身份证件及身份证明(身份证、户口本、户籍证明、公安机关的证明等)，并需在甲方将原件及复印件核对无异后在复印件上注明为乙方提供，并保证其真实性。
2、本协议条款是在甲乙双方充分考虑到对方实际情况的基础上形成的，各个条款均系双方的真实意思表示，不存在违背法律规定的情形，同时，双方对本协议条款不存在文字理解上的歧义。
八、其他
1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成的，任何一方均可向本协议签订地人民法院诉讼解决并不得违反级别管辖的规定。
2、本协议一式肆份，甲乙双方各执贰份，自双方签字或盖章后生效，任何一方不得以任何理由变更、解除。
甲方：__________乙方：__________
_____年_____月_____日 _____年_____月_____日
索赔合同范本简单5
甲方： 男，______岁 地址：______身份证号：______
甲方： 男，______岁 地址______： 身份证号：______
乙方于_____年______月____日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计 ______元(大写：______人民币 )，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、本协议签订后 ______日内，甲方向乙方支付人民币 ______元(大写：______ )，于______年______月____日付清。
3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
4、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3%作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。
5、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。
6、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。
7、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
8、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
9、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
附:甲方乙方身份证复印件。
甲方（签字）：_____________乙方（签字）：_____________
索赔合同范本简单6
甲方：__________________
乙方：__________________
甲方于______年______月______日在公司工作期间，由于甲方严重违规操作造成中指、无名指手指盖半节处被机器排污底阀风叶碰掉。鉴于双方对相关的国家法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解，为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是、诚实守信的精神，平等协商，依据有关法律规定，达成协议如下：
一、赔偿金额
1、甲、乙双方一致确认：乙方于本协议签订日之前已经支付甲方医疗费______元、看望费______元、人情费______元、工资______元。
2、乙方为甲方在平安保险办理了意外伤害险，甲方在受伤后，在______伤残鉴定中心鉴定伤残级别未鉴定上等级，共花费鉴定费______元，拍片费______元，并由乙方支付。
3、在本协议第一条第1、2项（共计：______元）确认各项费用的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方下列各项赔偿金：一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、后续医疗费，共计人民币______元整（大写：______整）
二、付款期限，在本协议签订之日起，乙方通过现金方式支付上述款项。
三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。
四、自本协议签订之日起，甲方自愿放弃赔偿差额的权利。
五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利。
六、因为自甲方到乙方公司工作至工伤发生之日未满两个月，乙方尚未完成甲方社会保险的办理。所以，甲方自愿放弃如下权利：
1、要求乙方为其办理社会保险的权利；
2、依照社会保险而享有各项权益的权利。
七、本协议签订后，甲、乙双方终结有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，甲方不得另行向乙方主张任何权利，乙方也不再承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。同时，自签订本协议之日起，甲方自愿放弃就双方解除劳动关系及工伤赔偿事宜所享有的一切仲裁、诉讼等权利。
八、签订此协议劳动关系解除后，如甲方自愿回到乙方工作，双方可再签订劳动合同，重新确定劳动关系。
九、违约责任，因甲方违约而导致仲裁、诉讼或者申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、误工费、公证费、律师费，及其他经济损失。
十、以上条款，甲、乙双方自愿遵守、履行。
十一、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式两份，甲、乙双方各持一份。
甲方：__________________
乙方：__________________
______年______月______日
索赔合同范本简单7
甲方：甲方：
乙方：乙方：
经双方协商一致，现(甲方)与(乙方)就此事赔偿事宜，本着平等、自愿、甲方)乙方)公平原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、护理费、营养费、误工费、交通费、货物丢失费，精神抚慰金等合计人民币____元。(详细见附件)
二、付款办法：甲方需一次性支付乙方所有费用。
三、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。
四、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。
五、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
八、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。
九、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
十、其它：
甲方：甲方：(签字)年月日乙方：乙方：(签字)年月日班主任：(签字)年月日校长：(签字)年月日
附件：
医疗费：
医疗费包括挂号费、诊查费、化验费、医药费等。以实际发票为准。护理费：护理费：1000元/半个月
营养费：营养费：3000元/1个月
误工费：营业额10000左右/天
误工费：店面150平方租赁费6000/月损失具体计算方式为15天X200=3000营业额具体计算方式为15天X10000=150000元150000元利润=45000元/收入个人房屋装修延误费5000元
交通费：交通费：1500元货物丢失费货物丢失费：浴室柜及相关物品精神抚慰金：精神抚慰金：6000元
后期治疗费：期治疗费：4500元
索赔合同范本简单8
甲方：___________，性别：____，年龄：____，___________村人。
乙方：___________，性别：____，年龄：____，___________学校，学员（原籍___________乡___________村）。
交通事故基本事实及双方责任：
_____年_____月_____日_____时_____分，甲方___________驾驶___________与乙方___________驾驶的___________在___________乡___________村___________路段发生相撞导致交通事故，造成乙方___________受伤，摩托车损害。经___________市公安局交通警察支队___________队第2702123号《交通事故认定书》认定：双方负同等责任。
经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：
一、甲方___________自愿赔偿给乙方___________各项损失共计（大写）_____民币（包括已经支付的______元）。
二、第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。
三、本协议签定时，甲方必须支付给乙方所剩余的______元。
四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。
五、本协议自双方当事人签名按印后生效。
六、本协议一式二份双方各存一份。
协议人：___________
甲方（签字）：_____________乙方（签字）：_____________
索赔合同范本简单9
甲方：
乙方：
年龄：
身份证号：
甲乙双方_________年____月____日发生碰撞，经武清区人民医院检查报告证明，双方身体均无伤害，检查及药物费用____元为甲方支付。现经双方友好协商达成如下协议：
一、 甲方一次性支付乙方 元，并于今天全部付清；乙方收到甲方一次性补偿金后，双方再无牵连，乙方以后再发生任何身体或精神上的问题都将自行承担后果，不得以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求。
二、 本协议为双方平等自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。
三、 本协议内容甲乙双方已全文阅读，并理解无误，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
四．本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
五．本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。
甲方（公章）：_________
法定代表人（签字）：_________
_________年____月____日
乙方（公章）：_________
法定代表人（签字）：_________
_________年____月____日
索赔合同范本简单10
甲方：
乙方：
甲方于20xx年6月17日上午第4节课上课期间，因乙方的儿子柏发羽与学生查世银打架而去劝架，在此期间因柏发羽被拉开后又去打查世银，甲方为了让学生不再打架而去拦在中间，因学生柏发羽的手要打在甲方身上，甲方无意识的情况下就打了柏发羽脸上一下，造成柏发羽的耳部受伤.柏发羽受伤后在文山州医院治疗，现经过治疗柏发羽的伤已痊愈。经双方协商一致，现 (甲方)与 (乙方)就此事赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、精神抚慰金等合计人民币捌仟陆佰元整(元)。乙方须签写收条。之后甲方不再负有任何其他经济或法律责任。乙方同意放弃其他任何权利主张。
二、付款时间及办法(含有关条件)：(乙方与甲方于20xx年8月5日上午9时到新三七市场农行取钱结清)。
三、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。
四、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。
五、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
八、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。
九、其它：
甲方：
乙方：
见证人：
20XX年XX月XX日
索赔合同范本简单11
甲方车主：_________身份证号：_________
甲司机：_________身份证号：_________
乙方车主：_________身份证号：_________
乙方司机：___________身份证号：_________
_____年_____月_____日晚_____时，甲乙方两辆车发生交通事故。由于甲方闯红灯对本次事故负主要责任。事后，事故当事人双方达成如下协议：
一、甲乙双方此协议是双方经平等协商、互谅互让的真实意思，双方在协议履行完毕后均不得反悔。同时双方郑重承诺放弃向司法机关、其他有权管理机关提起诉讼、仲裁等一切救济措施的权利。
二、双方达成协议如下：
1、甲方向乙方一次性支付此次事故造成车辆、误工等经济损失费用共计：___________元整。双方均承诺以上赔偿总额是自愿且符合国家法律规定的，乙方承诺不再提起任何与本案有关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利，事后再发生一切费用与甲方无关，甲方均不再负任何法律责任。
2、乙方提出出面办理双方车辆保险理赔，理赔金额返还甲方。
3、关于事故处理罚款甲方负责，提取车辆发生的费用由甲方负责。
４、乙方车上受伤人员发生的费用和事情的处理由乙方出面办理。若保险理赔金额不够，余额由甲方负责。
三、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，双方需在协议书的每一页下方签字按右手食指手印。本协议自双方签字按手印后立即生效，本案纠纷即时完结。双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，双方在协议书中的承诺单方违背无效。
四、本协议一式二份，甲乙双方各执一份均是协议正本，具有同等法律效力。
甲方（签字）：_____________乙方（签字）：_____________
____________年______月____日____________年______月____日
索赔合同范本简单12
甲方：__X 身份证号：______________
乙方：__X 身份证号：______________
经甲乙双方友好协商，现就交通事故相关理赔事宜达成以下协议：
一、事件简要经过
20__年X月__日晚X时许，甲方车辆（车型：起亚牌____ 车牌号：鄂____X）与乙方车辆（车型：北京现代__ 车牌号：鄂____X）在__公路岳口段发生碰撞交通事故，双方车辆严重受损，甲方车辆上有一位乘客受伤（女性，70岁，额头冲击受伤），已送____X中心医院救治，目前正在住院观察治疗。事故发生后，__交警中队已现场勘查，事故结果正在处理中，初步判定乙方负完全责任。
二、理赔条款
1、甲方要求乙方于20__年X月__日__时前预付甲方受伤人员医药费、护理费、营养费陆仟元，20__年X月__日__时前再付肆仟元，共计壹万元。
2、甲方车辆由乙方负责按甲方指定的4S店保修完好，达到甲方要求，并补偿甲方车主壹仟元精神损失费。修车期间发生的拖车费用及其它交通费用由乙方承担。
3、甲方受伤人员治愈出院后若出现因本次交通事故引起的后遗症，甲方有进一步追究乙方责任的权利。
三、违约责任
若乙方不履行上述理赔条款之要求，甲方有权要求交警部门将事故调查意见书诉至法院判决，并追究乙方车主的责任。
四、本协议一式两份，双方各执一份。双方签字（盖手印）后生效。
甲方： 乙方：
年 月 日
索赔合同范本简单13
甲方：
乙方：，
汉族，
身份证号码：。
基本情况：
20__年11月，乙方经人介绍到甲方工作，因不慎，导致左脚脚趾受伤（除大脚趾外，其余四个脚趾受伤）。乙方受伤后，甲方立即将乙方送到陆良县戴家尧医院进行治疗。
治疗期间，甲方支付乙方医疗费、生活费、工资等费用共计48000元。为妥善解决乙方善后事宜，本着平等协商、互谅互让的原则，双方就经济补偿达成如下协议，并承诺共同遵守：
一、双方完全理解和认知本协议存在的风险，本协议生效后，乙方自愿放弃与此事相关的仲裁、诉讼权利，自愿放弃追究甲方与此事相关的责任。本协议为双方真实意思的表示，不存在意思表示的瑕疵，特此申明。
二、甲方给予乙方一次性经济补偿金，共计人民币：
金为一次性经济补偿，包含甲方对乙方各种损失的综合赔偿，此协议签订生效后，乙方若再向甲方提出其他任何要求都视为违约。
三、经济补偿金在本协议签订之时由甲方一次性支付给乙方，并由乙方现场签具收条。
四、本协议签订之日，甲方和乙方已经没有任何的经济关系。双方共同确认：双方都已将与此相关的所有经济凭证进行了交接，自本协议签订之日起乙方持有的任何经济凭证不再有效。
五、本协议签订后，乙方永久性不得向甲方提出任何要求及条件。自签订本协议之日起，乙方的任何事情均与甲方无关，甲方不再承担乙方的任何责任。
六、本协议是甲方和乙方平等、自愿协商的结果，双方应共同遵守，不得违约。乙方在收到甲方一次性经济补偿金后，若再向甲方提出任何其它费用和责任要求，即视为违约，乙方应向甲方支付违约金10万元。
七、本协议一式三份，甲、乙、中证三方各执一份，签字或盖章后具有同等法律效力。
甲方（法定代表人或代理人）签字：
乙方签字：
中证方签字：
协议签订地点：
见证人：
甲方：
乙方：
索赔合同范本简单14
甲方(肇事方)：____________
住址：____________________
身份证号码:________________
乙方(受害方)：____________
住址：____________________
身份证号码：________________
因甲方与乙方发生交通事故，现甲乙双方就赔偿事宜在公平、自愿的基础上，根据国家相关法律、法规的规定，经协商一致，签订本协议，以资共同信守执行。
1、发生事故后，甲方已支付丧葬费_____万元，乙方皆已收悉，乙方对此没有异议。
2、经协商，现甲方再一次性支付乙方_____万元赔偿费及肇事车辆变卖所得价款，乙方自愿放弃包括通过诉讼的方式获得的其他一切赔偿款项。
3、甲方支付上述款项乙方应出具收据。
4、乙方到场签字家属保证有全权代理权。
5、乙方应自签订本和解协议的同时向甲方出具一份《交通事故谅解书》。同时，乙方保证此谅解书为唯一的谅解书并不再出具与此谅解书内容相违背的其他书面的材料或是言辞。
6、甲方支付上述赔偿费后，甲方车辆所投保的保险由保险公司应赔偿的数额，由双方一起追讨。
7、如一方违约，违约方应赔偿另一方上述赔偿费的两倍。
8、本协议未尽事宜，由双方协商确定。
9、如履行本协议发生争议，协商解决，协商不成或不愿协商，通过本协议签订地法院诉讼解决。
10、本协议自双方签字(盖章)之日生效。
11、本协议一式____份，甲乙双方各执____份，交警部门留存一份，三份具有同等的法律效力。
甲方（签字）：_____________乙方（签字）：_____________
索赔合同范本简单15
甲方：
乙方：
中间人：
甲方雇用乙方__X的汽车运送__X，从__X运至__X，车辆行驶至__X，因车没拉腰绳造成车辆一面高栏车厢全部涨开，货物全部散落外泄，给甲方造成约__X经济损失。经双方协商，现就损失赔偿一事达成以下协议：
1、乙方同意赔偿甲方货物损失费人民币：__X元整。
2、以上赔偿费由甲方和乙方在协议签字时，一次性付清。
3、甲方原和乙方协商此次运费为壹万贰仟肆佰元整，因此事故发生，甲方不再向乙方支付此次货物运费。
4、自双方签字之日起，乙方不得向甲方索赔因此事件车辆所停运的损失费用。
5、自双方签字之日起，甲方不得再向乙方追究货物损失的责任。
此协议一式三份，甲乙双方各一份，中间人一份，具有同等法律效力。
甲方代表：
乙方代表：
中间人：
年月日
索赔合同范本简单16
甲方单位：
乙方员工：
乙方于20____年08月19日在工作期间不慎发生伤害事故，右手第4掌骨骨折。事后，甲方立即将乙方送往医院治疗，并垫付全部医疗费。乙方经治疗终结后，乙方于20____年09月24日自愿向甲方提出辞职。为妥善解决乙方工伤待遇及善后有关事宜，甲乙双方本着平等协商、互谅互让的原则，依据_《工伤保险条例》和浙江省贯彻《工伤保险条例》实施办法及其他法律法规的有关规定，甲乙双方本着公平、平等自愿、协商一致的原则，达成如下协议：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费、护理费、住院伙食补助等各项费用共计12000元大写：人民币壹万贰仟元整。经乙方确认，在本协议签订前，甲方已经垫付12000元。
3、经甲乙双方协商同意，甲方向乙方一次性伤残赔偿、一次性医疗补助金、一次性就业补助金等依法应由甲方给予的工伤待遇，合计人民币65000元大写：陆万伍仟元整;此款项包含第二次手术费5000元由甲方在本协议签订后当日内付清。
4、由于乙方提出辞职，双方劳动关系于___年___月___日解除。甲方应一次性结清乙方工资等待遇人民币伍仟元整。
5、本协议为一次性终结处理协议，双方权利与义务就此终结。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、工伤有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签章后即发生法律效力。
甲方盖章：
乙方手印签字：
日期：___年___月___日
索赔合同范本简单17
甲方：________________________________________
乙方：________________________________________
(以上均写明、姓名、性别、出生日期、民族、职业、住址、电话)
____________年______月____日____时 ____分，于__驾驶小客车(内乘王____、王_)由西向东行至
____________________市____区____与____国道交叉口西_______________公里处时，车辆驶入路北侧与路树相撞，造成____________抢救无效死亡。现____(甲方)与____(乙方)的_______________名近亲属(乙方)就____死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方一次性支付给乙方六人死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计_______万元(未包括丧葬费，丧葬费____元已经在本协议签定前由甲方____支付给了乙方____的哥哥____)。
二、甲方将上述___________万元于本协议签订后 ____日内汇入乙方六人共同指定的银行帐号。帐号为：________。
三、上述费用支付给乙方六人后，由乙方六人内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无关。
四、甲方履行汇款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就__死亡一事向甲方要求其他任何费用。
五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
七、本协议内容甲乙双方共七人已经全文阅读并理解无误，甲乙双方共七人明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
八、本协议为一次性终结处理协议。
九、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份，甲乙双方每人各执一份。
甲方（签字）：_____________乙方（签字）：_____________
索赔合同范本简单18
赔偿人：___________，男，______岁，汉族，车主，现住________乡________村，身份证号码：_________。
被赔偿人：______，男，______岁，汉族，农民，现住______市______县______村，身份证号码：_________。
_____年_____月_____日，___________在公路上骑摩托车正常行驶的过程中，___________由于骑着自行车看牛导致岔道，和___________驾驶的摩托车相撞，致使___________受伤。___________被撞伤后立即被___________送到___________医院住院治疗，经检查，是大腿骨处骨折受伤，住院___________天后于_____年_____月_____日好转出院。
经双方进行友好协商，达成一致，自愿达成以下赔偿交通事故协议条款：
一、由___________赔偿___________各项医疗费（不包含前期住院已经支付给___________的医疗费）、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神抚慰金、二次手术费、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、鉴定费、自行车修理费、交通费等共计______元。
二、以上款项一次性支付，支付后双方均不得反悔，___________不得再追究___________的任何责任，放弃对赔偿人的诉权。
三、双方再无其他争议。
四、本交通事故协议书范文 一式两份，双方各执一份，自签字之日起生效。
赔偿人（签名）：___________ 被赔偿人（签名）：___________
____________年______月____日____________年______月____日
索赔合同范本简单19
甲方（赔偿义务人）：_________
身份证编号：__________________
乙方（赔偿权利人）：_________
身份证编号：__________________
乙方于______年______月______日过街时被甲方骑自行车撞倒，甲方造成乙方腰椎压缩性骨折，报警后，______交警______局调节为双方各负一半责任。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
1、乙方因甲乙双方过错造成乙方腰椎压缩性骨折，自乙方受伤之日起截止乙方康复之日由此产生的医疗费、护理费、营养费、交通费、误工费甲乙双方各负50%的责任。如造成乙方残疾，乙方有权要求甲方负伤残费，需进一步协商解决。
2、经医院检查，治疗方案为：保守疗法，目前经______医院急诊科诊断需治疗三个月，需要一个人全天护理，期间护理费：______元人民币。（大写：______人民币）。
3、因甲方造成乙方骨折，丧失劳动能力，退休返聘为______：每月工资：______人民币。（大写：______人民币）。
4、营养费经甲乙双方协商每天费用为：______元。
5、乙方因甲、乙双方过错造成乙方腰椎压缩性骨折，需复查，由此产生的费用（医疗检查费、护理费、交通费、营养费）由甲、乙双方共同承担，各负责费用的50%。
6、经医院诊断一个月后需复查，如果乙方没有康复迹象，需要进一步治疗甲、乙双方共同承担由此产生的医疗检查费、护理费、交通费、营养费等各负责全部费用的`50%。
7、乙方康复事故纠纷就此结束，此协议本协议一式三份，经______市交警______局公正，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。交警______局一份。
甲方签字：__________________
乙方签字：__________________
见证单位：__________________
时间：______年______月______日
索赔合同范本简单20
甲方：
乙方：
乙方于_____年____月____日在一生餐饮管理有限公司旗下品牌九锅一堂金源不夜城店吃饭期间因店内员工操控失误导致大腿被烫伤。事后，甲方立即将乙方送往医院救治，并支付乙方治疗所需费用，同时积极并妥善处理与乙方的人身伤害赔偿事宜。现经乙方主动提出，要求甲方给予一次性伤害赔偿费用，故甲、乙双方本着公平公正、平等自愿、协商一致的原则，达成如下一次性赔偿协议：
一、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日因乙方人身损害所实际发生的和其他应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计 元（大写：人民币），已由甲方全部支付给乙方；本协议签订之后乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主张前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用。
二、甲方向乙方一次性支付伤残赔偿金、医疗费、误工费等相关人身损害损失的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），共计人民币 元（大写：）；由甲、乙双方签字时一次性支付给乙方。
三、一次性补助金为甲、乙双方所自愿协商之数额；或与法定数额有所出入，此为乙方自愿对其合法权利进行的适当处分，即乙方自愿放弃其他权利。
四、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，并留足可能发生的后续治疗、护理、营养、交通等相关费用；乙方自行决定此费用的分配方式，后果由乙方自行承担。
五、基于乙方所受之伤有可能可以评定伤残等级，乙方自愿表示放弃伤残等级鉴定，甲方所赔付的“一次性补助金”已经包括乙方可能达到伤残评定等级后的相应残疾赔偿金等一切费用。
六、甲、乙双方签订本协议之日起，乙方承诺不再以任何形式（包括但不限于起诉、仲裁等方式）、任何理由就与劳动、伤害等有关事宜向甲方主张任何其他费用或承担任何责任。
七、本协议的签订并不直接或间接的表示甲方对乙方所发生的'人身伤害负有过错或承担法律责任。
八、本协议经双方签字，甲方按照本协议支付完本协议约定的赔付款项时，甲乙双方所有的权利义务完全终止，双方不再具有任何法律关系和权利义务关系。
本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，协议自甲、乙双方共同签字后生效。
甲方签字：
乙方签字：
日期：_____年____月____日
日期：_____年____月____日
签约地点：
签约地点：
索赔合同范本简单21
甲方：
乙方： 男（女)， 出生日期： 年 月 日 ， 身份证号码：
乙方 年 月 日到甲方工作，乙方与 年 月 日在甲方处工作时不慎受伤，后经医院诊断为伤残。现已康复出院。 年 月 日乙方经劳动能力鉴定构成 级伤残。
本着公平合理、协商一致的原则，就乙方主动要求与同甲方解除劳动关系一事，根据《_合同法》、《_工伤保险条例》及青岛市的有关法规、规章双方协商达成协议内容如下：
第一、 双方完全理解和认知本协议存在的风险，乙方自愿放弃追究甲方相关责任的权利，本协议为双方真实意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此声明;
第二、鉴于该职工因工伤残拾级，根据《工伤保险条例》及青岛市的有关法规，公司决定向其支付如下工伤保险待遇：
（1）一次性工伤医疗补助金（18个月青岛市上年度职工月平均工资）
（2）一次性 伤残就业补助金（30个月青岛市上年度职工月平均工资）
（3）其他各项费用
合计应支付： 元
第三、乙方主动提出解除劳动关系并要求一次性解决赔偿事宜;
第四、本协议生效后，双方解除劳动关系;
第五、本协议生效后，乙方自愿放弃追究赔偿差额权利;
第六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;
第七、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利。
第八、本协议一式两份，双方各持一份;
第九、本协议自双方签字或盖章之日起生效。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
索赔合同范本简单22
甲方：________ 身份证号：____________
乙方：________ 身份证号：____________
________年____月____日____时左右，甲方驾驶摩托车在佛山大道与人民路交叉路段与乙方发生刮碰，事发之后，甲方及时将乙方送到____市____医院进行了CT和B超检查，经医院医师诊断为软组织损伤，没有造成器官的损伤及其他身体部位伤害。甲、乙双方经平等友好协商，就乙方遭受的损失自愿达成一次性赔偿协议，现依据国家有关法律、法规，对具体的赔偿事宜和双方权利义务明确如下：
一、甲方自本协议签订后5日内向乙方支付一次性损害赔偿金共计____元人民币(大写：____)，(不包括已经支付的医药费，交通费等____元)。
二、第一条的一次性损害赔偿金包含乙方因此次事故所需的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、后续治疗费、精神损失费等各项损失赔偿。
三、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据等全部交付给甲方，并保证票据材料的真实性。
四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。
五、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显失公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。
六、本协议自双方当事人签字后生效。
七、本协议一式二份，甲乙双方各执一份。二份均是协议正本，具有同等法律效力。
甲方（签字）：_____________乙方（签字）：_____________
