（正面）
财产统一 房 屋 登 记 卡设 卡 日 期： 年 月 日清查表编号 ： 字第 号 分类 编号房 屋 名 称：
建 物 标 示基 地 座 落省 市 县 街 号用 途使 用 单 位门 牌 保 存 登 记建物附表： 年 月 日来 源年 月 日（接收）（购置）（自建）屋 顶屋 架墙 壁地 面建筑日期执照字号年 月 日 字 号（1）水泥瓦 （2）石棉瓦 （3）铁 皮 （4）水泥平顶 （5）水泥圆顶（1）木 架 （2）钢 架 （3） （4） （5）（1）木 造 （2）砖 造 （3）加强砖石 （4）钢骨砖石 （5）钢筋混造（1）水泥地 （2）木地板 （3）磨石子 （4）原地面 （5）耐 用 年 数 原 始 总 值 式 样 建 积层次平方米户型附属建物平方米户型备 注基 层 二 层 三层 四 层 合计 年月日摘 要增 值减 损已提折旧额净 值
（反面）
房屋税年度期份等级评价总额税率本税 税款总额年度期份等级评价总额税率本税税款总额 他项权利设定登记权利人姓名住址登记原因收 件登 记存续期间证明书字号设定日期申请注销登记日期字号日期字号日期字 号 保险记录投保日期有效期间承保公司投保目的保单字号保险金额费 率保 险 费备 注起讫
