亲爱的家长朋友：
你好！为深入了解学校管理和师资队伍建设的有关情况，提升管理水平，持续推进素质教育，进一步深化政风行风和师德师风建设，我们设计了这份调查问卷。这不是“考试”，没有“标准答案”,请如实填写（在括号里打“√”,加“★”的在后面的横线上填写具体内容）。
xx小学
2018年3月25日
1.本学期，你的孩子有没有接受所在班级任课老师的有偿补课？
A.没有（ ） B.有（ ）
如果接受了有偿补课（选择了“有”），请填写下列内容：
⑴补课学科（如接受多个学科辅导请填全，可多选）
语文（ ）数学（ ）英语( ) 音乐（ ） 体育( ) 美术( )其他学科（ ）
⑵补课地点
①在教室里 （ ） ②任课老师家中( ) ③其他地方( )
⑶补课时间
①放学后或晚上（ ） ②周六或周日（ ） ③节假日（ ）
⑷缴费情况（含购物卡、有价证券、电子红包等）
①目前未缴费，中途或结束时缴费（ ）
②已缴费（ ）★缴费标准（分学科填写，单位：元）( )
2.本学期，你孩子的任课老师有没有体罚或变相体罚学生的现象？
A.没有（ ） B.有（ ）
如存在体罚或变相体罚学生现象（选择“有”），请填写下列内容：
⑴体罚或变相体罚学生的老师所任教的学科
语文（ ）数学（ ）英语( ) 音乐（ ） 体育( ) 美术( )其他学科（ ）
⑵体罚或变相体罚的方式
①用教鞭敲头或打手（ ） ②用手打头（ ） ③打耳光（ ）
④揪耳朵（ ） ⑤用脚踢（ ） ⑥罚站（ ） ⑦罚作业（ ）
⑧★其他形式的体罚或变相体罚( )
3.本学期，有没有老师收受你送的礼品、礼金、电子红包等？
A.没有( ） B.有（ ） C.不知道( )
4.本学期，你孩子的任课老师有没有饮酒进课堂？
A.没有( ） B.有（ ） C.不知道( )
如存在饮酒进课堂的现象（选择“有”），请填写下列内容：
A.偶尔( ) B.多次( ) C.经常( )
5.本学期，你孩子的任课老师在课堂上是否存在下列现象？
A.玩电子游戏（ ） B.上网聊天（ ） C.发微信、看朋友圈（ ）
D.网上购物（ ） E.接打电话（ ） F.其他不专心上课的现象（ ）
G.★其它不专心授课的现象( )
6.你对孩子所在班级任课老师师德师风总体评价如何？
A.满意（ ） B.基本满意（ ） C.不满意（ ）
★“不满意”老师任教的学科是：（ ）
