保管人： 签订地点：
寄存人： 签订时间：
第一条 保管物 (注：空格如不够用，可以另接)
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│ 保管物名称 │ 性质 │ 数量 │ 价值 │ 瑕疵 │ 保管费 │
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│合计人民币金额(大写)： ￥： │
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第二条 保管场所： 。
第三条 保管方法： 。
第四条 保管物(是/否)需要采取特殊保管措施。特殊保管措施是： 。
第五条 保管物中(是/否)有货币、有价证券或者其他贵重物品，具体如下： 。
第六条 保管期限自 年 月 日至 年 月 日止。
第七条 寄存人交付保管物时，保管人应当验收，并给付保管凭证。
第八条 寄存人(是/否)允许保管人将保管物转交他人保管。
第九条 寄存人(是/否)允许保管人使用或者(是/否)允许保管人许可第三人使用保管物。
第十条 保管费的支付方式与时间： 。
第十一条 寄存人未向保管人支付保管费的，保管人(是/否)可以留置保管物。
第十二条 保管期限届满，保管人应当将保管物及孳息归还寄存人。
第十三条 保管人违约责任： 。
寄存人违约责任： 。
第十四条 合同争议的解决方式：本合同项下发生的争议，由双方当事人协商解决或申请调解解决;协商或调解不成的，按下列第 种方式解决：(只能选择一种)
(一)提交 仲裁委员会仲裁; (二)依法向 人民法院起诉。
第十五条 本合同自保管物(交付/ )时成立。
第十六条 其他约定事项： 。
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│ 保 管 人 │ 寄 存 人 │
│ 保管人(章)： 住所： │ 寄存人(章)： 住所： │
│ 营业执照号码： 身份证号： │ 营业执照号码： 身份证号： │
│ 法定代表人： 委托代理人：│ 法定代表人： 委托代理人：│
│ 电话： 传真： │ 电话： 传真： │
│ 开户银行： 账号： │ 开户银行： 账号： │
│ 税号： 邮政编码： │ 税号： 邮政编码： │
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北京市工商行政管理局制定
