现代医院管理制度建设自查报告
医院创建于1984年,是一所集医疗、教学、科研、预防、康复为一体的二级甲等中医医院。自2023年启动安徽省县级医院公立医院改革以来,医院坚持公益性办院方向,积极参与公立医院综合改革,2023年12月31日正式启动县域医共体建设试点工作以来,不断探索创新,积极稳妥地推进各项试点工作,在改革配套政策、运行补偿机制、人事编制、医保管理等体制改革中取得积极进展。同时,医院注重加强内部管理,管理逐步规范化、精细化、科学化,逐步健全党的组织,不断加强党风廉政建设,把党建工作与业务工作紧密结合,同步推进。现将有关工作情况汇报如下：
一、 医院治理体系趋于完善、责权清晰
1.政府明确对公立医院的举办职能。自医改工作开展以来XX县积极探索公立医院管办分开的多种有效实现形式,成立有县政府主要领导牵头的xx县医院管理委员会,强化政府对公立医院的举办职能,统筹履行政府办医职责。政府行使公立医院举办权、发展权、重大事项决策权、资产收益权等,审议公立医院章程、发展规划、重大项目实施、收支预算等。制定ⅹ县卫生规划和医疗机构设置规划,合理控制公立综合性医院数量和规模。制定计划逐步偿还和化解符合条件的县中医长期债务(6972万元)。
2. 落实医院经营管理自主权。医院依法依规进行经营管理和提供医疗服务,行使內部人事管理、机构设置、中层干部聘任、人员招聘和人才引进、内部绩效考核与薪酬分配、年度预算执行等经营管理自主权。落实医院用人自主权,医院根据业务需要面向社会自主招聘专业技术人员,自主决定招聘时问,自主制定招聘粲件和标准(全日制本科及其以上学历),自主公开招聘人才自主选聘高层次人才和急需紧缺人才。
3、政府加强对医院的监管职能。近年来,政府重点加强对各级各类医院医疗质量安全、医疗费用以及大处方、欺诈骗保、药品回扣等行为的监管,建立“黑名单”制度,形成全行业、多元化的长效监管机制。对造成重大社会影响的乱收费、不良执业等行为,造成重大医疗事故、重大安全事故的行为,严重违法违纪案件,严重违反行风建设的行为,建立问责机制。在深化医保支付方式改革中,充分利用医保对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约作用,逐步捋医保对医疗机构服务监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。
4.加强社会监替和行业自律。加强医院信息公开,每季度在院内网站重点公开质量安全、价格、医疗费用、财务状况、绩效考核等信息。加强行业自律和职业道德建设中的作用,引导医院依法经营、公平有序竞争。改革完善医疗质量、技术、安全和服务评估认证制度。制定了(住分级管理、病历管理、病例讨论、临床用血安全等医疗质量安全核心制度。严格执行医院感染管理制度、医疗质量内部公示制度等。加强重点科室、区域、环节和技术的质量安全管理,推进合理检查、用药和治疗。
3.拓展便民惠民服务范围。进一步改善医疗服务,优化就医支付宝支付,设立一站式自助打印,检查检验结果推送等等信息化便民服务。加强急诊急救力量,畅通院前院内绿色通道。开展优质护理服务,加强社工、志愿者服务。推进院内调解、人民调解、司法调解、医疗风险分担机制有机结合的“三调解一保险机制建设,妥善化解医疗纠纷,构建和谐医患关系。
4.积极探索人事薪酬制度改革,完善院内绩效工资分配方案。初步建立人员聘用、岗位、职称、执业医师、护理人员和收入分配管理等制度。统筹考虑编制内外人员薪酬待遇,推动落实编制内外人员同岗同薪同待遇。充分体现岗位差异、兼顾学科平衡、多劳多得、优绩优酬的原则。按照有关规定,探索实施项目工资、协议工资、年薪制等分配方式。医务人员薪酬不得与药品卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。现范人才培养培训管理制度。出台并完善《医院人才培养制度》,落实住院医师规范化培训、专科医师规范化培训和继续医学教育制度,做好医学生培养工作。加强临床重点专科、学科建设,加快科技创新,提升医院核心竞争力。严格执行医生在晋升主治医师或副主任医师职称前到基层或对口帮扶的医疗机构累计服务不少于一年。
6. 强化科研管理制度。加强临床医学研究,加快诊疗技术创新突破和应用,大力开展中医适宜技术推广普及,提高医疗技术水平。加强基础学科与临床学科、辅助诊疗学科的交叉融合。逐步建立科研项目管理、质量管理、科研奖励、成果转化推广等制度
7.完善经济运行管理制度。认真执行会计法及相关财经法法规,建立健全各项财务规章制度认真履行职责,组织会计核算。坚持“统一领导,集中管理”的财务管理体制,建立财务信息公开制度,强化公立医院内部监督和考核,逐步建立健全财务报告制度。
8.规范细化后勤管理制度。合理配置适宜医学装备,出台了系列论证、采购、使用、维护、保养、处置全生命周期管理制度。探索医院“后勤一站式”服务模式,推进医院后勤服务社会化。
9.加快完善信息管理制度。在完善LS,HS,PACS、电子病历的基础上,启动实施了临床路径管理系统,并且实现了与医保和新农合联网对全院网络设备同步进行更新,完善了网络设备的维护及网络安全工作;强化医院信息系统标准化和规范化建设,加强医院信息系统集成平台建设,实现医共体內信息平台互联互通,目前医共体内部已开通影像、心电图远程会诊中心。
10.推进医院文化建设。树立和弘扬正确的办院理念和职业精神恪守服务宗旨,增强服务意识,提高服务质量,全心全意为人民健康服务。推进医院精神文明建设,开展社会主义核心价值观教育,促进形成良好医德医风。关心爱护医务人员身心健康,尊重医务人员劳动成果和辛勤付出,增强医务人员职业荣誉感。建设医术精湛、医德高尚、医风严谨的医务人员队伍,塑造行业清风正气。
二、全面加强党的领导、党建工作扎实有力
1. 充分发挥医院党总支委员会的领导核心作用。医院党总支对医院工作的政治、思想和组织领导,进行把方向、管大局、保落实。把方向,主要是自觉在思想上政治上行动上同以习近平同志为核心的党中央保持高度一致,全面贯彻执行党的理论路线方针政策,引导监督科室遵守国家范人才培养培训管理制度。出台并完善《医院人才培养制度》,落实住院医师规范化培训、专科医师规范化培训和继续医学教育制度,做好医学生培养工作。加强临床重点专科、学科建设,加快科技创新,提升医院核心竞争力。严格执行医生在晋升主治医师或副主任医师职称前到基层或对口帮扶的医疗机构累计服务不少于一年。
2.强化科研管理制度。加强临床医学研究,加快诊疗技术创新突破和应用,大力开展中医适宜技术推广普及,提高医疗技术水平。加强基础学科与临床学科、辅助诊疗学科的交叉融合。逐步建立科研项目管理、质量管理、科研奖励、成果转化推广等制度
3.完善经济运行管理制度。认真执行会计法及相关财经法法规,建立健全各项财务规章制度认真履行职责,组织会计核算。坚持“统一领导,集中管理”的财务管理体制,建立财务信息公开制度,强化公立医院内部监督和考核,逐步建立健全财务报告制度。
4.规范细化后勤管理制度。合理配置适宜医学装备,出台了系列论证、采购、使用、维护、保养、处置全生命周期管理制度。探索医院“后勤一站式”服务模式,推进医院后勤服务社会化。
5.加快完善信息管理制度。在完善LS,HS,PACS、电子病历的基础上,启动实施了临床路径管理系统,并且实现了与医保和新农合联网对全院网络设备同步进行更新,完善了网络设备的维护及网络安全工作;强化医院信息系统标准化和规范化建设,加强医院信息系统集成平台建设,实现医共体內信息平台互联互通,目前医共体内部已开通影像、心电图远程会诊中心。
6.推进医院文化建设。树立和弘扬正确的办院理念和职业精神恪守服务宗旨,增强服务意识,提高服务质量,全心全意为人民健康服务。推进医院精神文明建设,开展社会主义核心价值观教育,促进形成良好医德医风。关心爱护医务人员身心健康,尊重医务人员劳动成果和辛勤付出,增强医务人员职业荣誉感。建设医术精湛、医德高尚、医风严谨的医务人员队伍,塑造行业清风正气。
三、全面加强党的领导、党建工作扎实有力
1.充分发挥医院党总支委员会的领导核心作用。医院党总支对医院工作的政治、思想和组织领导,进行把方向、管大局、保落实。把方向,主要是自觉在思想上政治上行动上同以习近平同志为核心的党中央保持高度一致,全面贯彻执行党的理论路线方针政策,引导监督科室遵守国家法律法规,维护医患双方合法权益,确保医院改革发展正确方向。加强党风廉政建设,确保党的卫生与健康工作方针和政策部署在医院不折不扣落到实处。
2.全面加强医院党建工作。坚持把医院党的建设与现代医院管理制度建设紧密结合,同步规划,同步推进。以“基层党组织标准化建设”为抓手,加强和完善党建工作领导体制和工作机制,合理设置医院党支部,配齐配强党建工作人员,认真落实管党治党主体责任,充分发挥党支部的政治核心作用,把党支部建设成为坚强战斗堡垒。认真贯彻落实《关于新形势下党内政治生活的若干准则》、《中国共产党党内监督条例》,推进“两学一做”学习教育常态化制度化,严格“三会一课”、民主生活会和组织生活会、主题党日等制度。坚持把党组织活动与业务工作有机融合积极推进活动创新、思想政治工作内容和载体创新。
现代医院管理制度建设自查报告
为落实贯彻卫生部“医院管理年活动方案”，执行院部统一布置，医技科通过学习，结合本科室基体情况，遵照开展“医院管理年活动方案”活动要求，明确强化医疗机构内涵建设和内部管理，提高医疗服务质量的重要性，保证人民群众身体健康和生命安全，促进医疗卫生事业健康发展，通过学习对照，实行自查自纠，解决存在问题。
医院发展中确实存在着医疗安全隐患的问题。这些问题背后的主要原因是科室各项制度没有完全得到落实，安全意识薄弱，管理监督工作松懈，忽视内涵建设，在当前医药卫生体制改革的背景下，切实加强行业管理、稳定医疗秩序、保证医疗安全尤其重要。“以病人为中心，提高医疗质量”为主题，开展对医疗诊断技术方面进行查找整理、采取有针对性的措施消除不利病人各种隐患。建立长效管理机制。彻底落实核心制度，规范各种检查操作程序。认真仔细完成检查书写报告，为临床提供病人检查有效诊断意见。
建立有秩序工作流程，b超，彩超在病人多的情况下，检查流程纷乱，有的病人等候时间过久，家属有意见，发生争吵，在这方面必须设立检查登记窗口，按排号顺序进行检查，急诊除外。以防止争先恐后诱发矛盾。b超检查病人数明显增加，目前两台不适应形势发展的需要，必须增加台数，配套电脑打印报告，规范检查单的报告形式，检查报告结果要检查医师签名审查后发出。b超医技工作人员欠缺，应该抓紧解决。解决值班规定，岗位落实到人，实行24小时在岗值班制。
内窥镜室，上班时间多数人迟到，麻醉医师没有按时到位，病人常常在等候时间过长。检查按先来先查的原则进行，胃镜室护士对胃镜检查的设备要进行严格消毒，对配制消毒液注意浓度，有效时间，防止院内感染发生，医疗诊断质量方面，做到检查要细心，工作要认认，态度要合心，一切按操作规范进行，防止出现差错。肠镜上午及下午进行检查，做好检查前清洁洗肠等工作。所有一切都要为病人着想，解决看病难看病贵的问题，做到真心为病人服务崇高思想。
新设备16排螺旋ct已经开展半年多了，自开展以来，基本完善配合临床检查的需要，但仍未发挥16排螺旋ct全效检查功能，逐步把检查范围向广深方面发展，开拓新项目。虽然目前取得大量绩效，但仍然存在着很多问题。
制度落实不到位，操作程序不够规范，尤其在腹部检查方面，没有按规范性对病人检查前做好检查要求，影响图像质量，造成诊断质量模糊。
诊断质量控制把关不严格，出现误诊错诊现象存在，在方面要加大力度把好质量关，实行三级阅片审核制度，在质控多下功夫。
规定取片时间及报告结果时间，急诊半小时内取片，一小时内取结果，非急诊检查，头颅上午检查，下午4点取结果，胸部，腹部检查次日10点取结果，腹部检查病人都要平扫加增强，一次性交费，减少病人来回交费麻烦。
加速对新项目开展业务知识学习，以血管成像各部位检查作为今后工作主要攻关课题，图像三维重建处理，更重要是加快ct诊断技术发展，通过短期培训，参与网上交流学习讨论，逐步提高专业技术诊断水平。
疑难病例讨论不规范。没有建立完善制度，医师发表意见没有记录及相当资料存档，病例跟踪反馈，缺乏认真总结。在这方面，必须着手完善建立长效机制，制定有效措施方案，集中阅片，病例讨论分析，报告审查核对，病例跟踪记录档案，不断总结，努力学习新技术，开创新项目，充分发挥16排螺旋ct功能作用，把好质量关，加快血管成像，仿内窥镜，三维重建等技术知识学习，提高ct影像专业诊断技术水平。
劳动纪律自觉性太差，上班迟到，对院部规章规定落实不到位，值班不在岗，有时导致病人家属有意见。目前b超，彩超，ct已经实行24小时在岗值班制度.解决了急诊病人随到随查。
通过学习贯彻落实医院管理年活动方案，进一步认领会到，医务人员所有一切都要为病人着想理念，解决看病难看病贵的问题，做到真心实意为病人服务的崇高思想。为广大病者提供优质服务，为加快医院总体规划发展美好前景，共同努力。
现代医院管理制度建设自查报告
根据卫生部的部署，我院自开展“以病人为中心、以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动以来，着重在“质量、安全、服务、费用”等关键问题上下功夫，深查问题，大胆探索，努力整改，不断提高管理水平，提高医疗质量和服务水平，取得了较好的社会效益和经济效益。现将我院开展“医院管理年”活动的情况汇报如下：
一、领导重视、精心部署，“医院管理年”活动扎扎实实开展
1、提高认识，统一思想
为了使“医院管理年”活动扎实地开展，在去年的基础上，我院通过科主任护长会议和全院职工大会，进一步宣传开展“医院管理年”活动的重要意义和必要性。使全院每个员工都充分认识，开展“医院管理年”活动，是卫生系统贯彻“以人为本”、坚持科学发展观，切实维护广大群众的健康权益的一项重大举措。全院职工统一了认识、统一了思想，积极投入“医院管理年”工作中，使医院管理年活动取得实效。
2、精心组织，统一部署
我院成立了以院长为组长的14人“医院管理年”活动领导小组，加强对该项工作的领导。对照《医院管理评价指南》开展自查自纠，查漏补缺，制订改进措施，建立和完善各项规章制度，建立科学的监督管理机制。
二、实行规范化管理，努力提高医疗质量，保障医疗安全
在开展“医院管理年”活动中，不断探索医院科学管理的路子，逐步完善医院的规范化、制度化管理，提高医疗和护理质量，提高医疗服务的安全性和有效性。
1、严格贯彻执行医疗卫生法律法规，以法执业，以法行医
我院在执业经营中，严格按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，不随意扩大诊疗科目。从不设立“院中院”、“分院”一类的承包机构，从没有将诊疗科室承包给院外人员经营，杜绝使用非卫生专业人员从事诊疗活动。医疗护理人员全部持证上岗，医师必须取得执业医师资格，护士必须取得执业护士资格，才能独立工作。根据上级有关法律、法规精神，本院规定，未取得执业医师资格的不给予处方权。其他医技人员，都必须取得相应的执业资格。医院不断加强对医务人员的法律法规培训，如《执业医师法》、《传染病防治法》、《医疗事故处理条例》等，都安排人员进行专题讲座。提高医务人员对医疗卫生法律法规的了解程度，增强法律意识和自我保护意识，进一步增强了服务意识及服务质量，赢得了广大群众的信赖，构建和谐的医患关系。
2、建立院、科两级管理责任制，加强医院的科学管理
医院医疗质量管理委员会、护理质量管理小组，病案管理委员会，加强对医疗护理工作的领导。下属科室成立相应的管理小组。各组织机构制订相应的管理制度和责任制，安排人员负责日常工作，保证各项工作的落实。
为提高医院处理突发公共卫生事件的能力，加强对医院的应急管理，本院制订《突发公共卫生事件应急预案》，成立突发公共卫生事
件应急领导小组。定期对医务人员进行急救技术培训，提高医务人员对突发公共卫生事件的处理技术和应急能力。对处理突发公共卫生事件所需的医疗用品，如消毒剂、防护用品、药品等，做好足够的储备，并定期检查，保证随时可以使用。
3、健全和落实各种医疗规章制度及岗位责任制
临床一线科室现行的各种规章制度，特别是关于医疗卫生质量和医疗安全的'核心制度，如首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病抢救制度、术前讨论和死亡讨论制度、分级护理制度、查对制度等，在“医院管理年”活动中，继续抓好完善和落实工作。
继续加强对病案的管理，要求医生书写病历严格按照《内蒙古自治区病历书写规范》的要求，按时按质完成。本院制订了《病案管理规定》和《病历归档管理规定》，规定住院部甲级病历要达90％以上，不能出现丙级病历，出院病历最迟要在7天内归入病案室。达不到要求的扣除科室绩效工资，把病案质量与绩效工资挂钩进行管理。
医教科和护理部制订《医疗质量考评标准》和《护理质量考评标准》，并对临床科室的工作进行监督审查。每月一次抽病历审查、每月一次对临床科室医疗质量进行考评。内容包括各项医疗指标是否达标，病历书写是否符合规范，各种医疗护理表格填写是否合格，用药是否合理，有无滥检查、滥用药的情况。要求临床科室最低达80分以上，医技辅助科室最低达85分以上，达不到要求按规定扣科室绩效工资。如临床科室达90分以上，医技科室达95分以上，则给予奖励。
4、加强“三基三严”训练
医院订购人民卫生出版社出版《实用临床诊疗规范》和《护理操作常规》，每科一册，便于医生护士学习。制订了《专业技术人员培训制度》，每年选送3―5名专业技术人员到上级医院进修学习，提高业务水平。
同时进行“三基”知识和急救知识的培训，每季度由医教科组织对各专业技术人员进行“三基”知识考试考核。考试达不到要求的除补考之外，并给予扣绩效工资处理。
5、临床诊疗工作符合规范，坚持合理检查、合理用药
各级医师在临床诊疗工作中，用药、检查、手术等各项操作都能严格执行医疗操作规程，做到因病施治，合理用药。不得滥开检查单、滥开大处方。特别加强对抗菌素应用的监管，要求严格掌握适应症，不随意扩大抗菌素的应用范围及预防性应用，坚持分级使用的原则，对抗菌素的应用进行定期检查，并逐步建立药品用量动态检测及超常预警制度。
6、加强对医院感染的管理
成立医院感染管理委员会，加强对医院感染工作的领导，并半年开一次会，总结布置工作，发现问题，及时整改。制订相应的消毒管理制度，消毒隔离制度、无菌操作规程及监测制度，保证各项医疗操作的安全。每年对医务人员进行医院感染知识的培训，并进行考试考核，提高医务人员对医院感染工作的认识及诊疗水平。
三、坚持“以人为本”，开展人性化服务
为患者提供温馨、细心、爱心、耐心的高质量的服务，是开展“医院管理年”活动的一项重要内容，我院采取多种措施为患者提供人性化的服务。临床一线科室、药房、收费处等“窗口”部门实行弹性排班，在早上病人高峰时间增加工作人员，以减少病人排队等候的时间。在候诊大厅、输液室等公共场所播放电视，提供健康保健知识读物，宣传卫生知识，供患者及家属候诊时消遣，减少候诊的烦恼。制订我院《医疗服务文明用语》和《工作人员礼仪、仪表行为规范》。工作人员着装整洁，热情大方，开展微笑服务、主动服务，使用文明用语，杜绝使用服务忌语。设立导诊台，方便患者或家属的咨询，有问必答。并协助危重病人，或没有家属的患者办理缴费、取药或入院手续。为完善监督机制，在候诊大厅设置意见箱，院长信箱，并公开投诉电话，畅开不良服务的投诉渠道。发放“征求意见表”，定期召开社会监督员和病陪人座谈会，广泛征求病人的意见和建议，把医疗服务工作做得更好。
四、多管齐下，解决“看病难、看病贵”难题
在开展“医院管理年”活动中，我院采取多种办法，多种措施，努力解决群众反映较大的“看病难、看病贵”问题。贵重医疗仪器的采购和销量较大的药物的购进，遵照卫生行政部门的规定，全部采取招标采购，药品定价严格执行国家的物价政策。新开展的检查及检验项目的收费，经过物价部门的审批，杜绝乱收费现象。病房、门诊、检验、医技检查各项计价、收费均采用电脑化管理，使收费更准确、更透明。经常对医务人员开展医德医风教育、职业道德教育，做到文明行医、因病施治。不需要的检查不做，不该用的药物不用，设身处地为病人着想。严禁医务人员收受、索要病人及家属的“红包”和其他财物，严禁医务人员在医药领域中收受“回扣”，违反者给予严肃处理。
