安装暖气合同范本1
甲方: (简称甲方)
乙方: (简称乙方)
甲方将贵阳工程机械市场配件区工程水暖电消防工程发包给乙方, 为了明确双方职责,在平等互利的基础上签订如下协议:
一、 工程概况:
工程名称:贵阳工程机械市场配件区工程建筑面积:(约41000㎡)按建设方给施工方结算的面积为准。结构形 式:框剪。
二、承包方式:包人工费用、包质量、包定额辅料、包工期、包机具等。
三、 工程承包范围:
承包范围:给排水、强弱电、室内外消防、通风(工作内容详见附 件1)。
四、工程承包费用及结算方式:
计价方法:
(1)、本工程计价单位以建筑面积计算,竣工后按乙方实际完成的工程 量进行结算,(具体见附件1)。
(2)、付款方式:乙方进场垫资三个月,甲方审核后按已完工程量的80% 支付工程款,之后按月进度工程量的80%支付工程款(按附件2进行计算),工程竣工验收合格后付足95%,留5%为工程质量维修金,两年内保 修完毕一次性付清。
五、其它:
1、如乙方延误工期,工程质量达不到要求,不服从甲方管理,则甲方有 权终止合同,并按完成工程量的50%付给乙方(按附件2进行结算)。
2、乙方不提供相关资质,但需交纳1万元资质挂靠费用。
3、消防检测费及消防部门的相关费用由甲方负责。
4、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,合同双方签章。
5、合同未尽事宜,由双方协商签订补充协议。
甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________
法定代表人(签字):_________ 法定代表人(签字):_________
20xx年xx月xx日 20xx年xx月xx日
安装暖气合同范本2
为了维护双方共同利益和合法权益,经双方共同协商,为*方,哈业安装部为乙方,以下简称(*乙方)特制定本合同如下:
一、乙方安装的产品名称及质量要求
1、乙方给*方安装暖气片等配件。
2、乙方安装的暖气片要符合国家标准。
二、*乙双方对安装的暖气片和管道应承担责任
1、因暖气片本身出现质量问题及安装技术给*方造成的经济损失由乙方承担责任。
2、乙方安装的暖气片,必须承
安装暖气合同范本3
发包方:(以下简称甲方)
承包方:(以下简称乙方)
根据《_合同法》和《建筑安装工程承包合同条例》及有关规定,结合本工程的具体情况,为明确双方责任、权利与义务,保证工程顺利进行,经双方协商一致签订本合同。
第一条 工程概况
1、工程名称:
2、工程地点:
3、工程范围及内容:住户及门市电表集中安装,电源接至每户门口,住宅每户配置 单相电表一只, 的断路器一只, 组合型漏电断路器一只,门市每间配置单相电表一只、断路器一只,集表箱均采用铁壳表箱。
第二条 工程合同价款
1、工程采用包工包料计价形式:住户 元/套,(电表 只),门市 元/间,(电表 只),总价款 元,按实结算。
2、若合同约定工程范围及内容不作更改,合同价格不作调整。
第三条 材料及设备选用
1、 电度表选用江苏林洋集团生产的单相电子表,短路器选用正泰集团产品。
2、其余材料必须符合国家质量标准。
第四条 工程质量和检查验收
1、 承包方必须严格按合同约定和国家有关规范、规程进行施工,并接受承包方现场监理工程师或工程师代表的监督检查。
2、 工程竣工后,承包方按规定提供相关的电气安装资料,5日内由发包方组织有关单位进行竣工验收。
第三条 工程价款的支付与结算
1、承包方签订合同时,发包方支付承包方合同总价款的 %的预付款,计人民币 元
2、 工程完工验收合格后5日内,发包方须一次付清工程款。
第四条 违约责任
1、 工程质量不符合合同约定的,承包方负责无偿维修或返工。
2、发包方未按约定支付工程款的,按应付款的每天支付违约金。本合同一式两份,双方各执一份,具有同等效力,双方代表签字并加盖公章即生效,工程竣工验收符合要求,结清工程款后终止。
甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________
法定代表人(签字):_________ 法定代表人(签字):_________
20xx年xx月xx日 20xx年xx月xx日
安装暖气合同范本4
发包方(以下简称甲方):
承包方(以下简称乙方):
签定时间: 年 月 日 。
签定地点: 市 。
根据《_经济合同法》和《建筑安装工程承包合同条例》的有关规定,为明确双方在施工过程中的权利、义务和经济责任,经双方协商后同意签定本合同。
第一条 工程项目
一、工程名称: 地暖工程。
二、工程地点: 。
三、承包范围和内容: 地暖工程(不含热源设备、供回水主干管、混凝土部分) 。做法和选材详见附图。计划安装实铺面积 平方米。
四、工程预算单价: 元/米2,工程预算总造价 元( 圆整)。
第二条 施工准备
一、甲方:
1.本合同签订后 天内提交该项目资金到位证明。
2.本合同签订后 天内作好现场准备工作。
二、乙方:
1. 本合同签订后 2 天内且收到预付款后组织施工管理人员和材料、施工工具进场;
第三条 工程期限
一、工程总工期为 天,自 年 月 日开工至 年 月 日竣工验收。
二、如遇下列情况,经甲方现场代表签证后,工期相应顺延:
1.按施工准备规定,不能提供施工场地,(经乙方和有关各方验收不符合条件要求),障碍物未能清除,影响进场施工;
2.凡甲方负责提供的条件未能保证施工需要或因交验时发现缺陷需要修配、代换而影响进度;
3.不属于包干系统范围内的重大设计变更,致使设计方案改变或由于施工无法进行的原因而影响进度;
4.在施工中如因停电、停水影响正常施工;
5.未按合同规定拨付预付款、工程进度款或代购材料款而影响施工;
6.人力不可抗拒的因素而延误工期。
第四条 工程质量
一、本工程质量经双方研究要求达到 甲方要求(平均室温 ℃)和图纸设计要求 。
二、乙方必须严格按照施工图纸、说明文件进行施工,并接受甲方派驻工程代表的监督。
三、乙方在施工过程中必须遵守下列规定:
1.由乙方提供的主要原材料、设备、构配件、半成品必须按有关规定合格后方可用于施工;
2.由甲方和土建方提供的主要原材料、设备、构配件、半成品必须有质量合格证方可用于工程。对材料的改变或代用必须经原设计单位同意,并发正式书面通知和甲方派驻工程代表签证后方可用于工程。
3.乙方应按质量验评标准对工程进行分项、分部和单位工程质量进行评定,并及时将单位工程质量评定结果送甲方和质量监理方,单位工程结构完工时,应会同甲方、质量监理方等进行结构中间验收;
4.乙方在施工过程中发生质量事故,应及时报告甲方派驻代表和监理方代表。一般质量事故的处理结果应送甲方和质量监理方备案;重大质量事故的处理方案,应经设计单位、质量监理单位、甲方等单位共同研究,并经设计、建设单位签证后实施;
5.工程竣工后,乙方对工程进行保修一年,保修时间自通过竣工验收之日算起。
第五条 工程款的支付与结算
一、本合同签订后 2 日内,甲方应支付材料预付款,计人民币 元( 圆整),技术、安装、人工、材料运输等费用 元( 圆整)。
二、 甲方在工程竣工验收后3天内,甲方应支工程款计人民币 元( 圆整)。
三、 总造价的5﹪即人民币 元( 圆整)作为工程质保金,待一个采暖季正常使用后即予以结算。
第六条 施工与设计变更
一、乙方在保证工程质量和不降低设计标准的前提下,提出修改设计、修改工艺的合理化建议,经甲方、设计单位或有关技术部门同意后采取实施。增加的工程量经甲乙双方协商确定后,由甲方追加工程款。
二、确因甲方拖欠工程款,而影响工程进度造成乙方的停工、窝工的损失应由甲方承担。
第七条 工程验收
一、竣工工程验收,以国家频发的《关于基本建设项目竣工验收暂行规定》、《工程施工验收规范》、《建筑安装工程质量检验评定标准》和国和院等有关部门制定的竣工验收规定及企业的验收标准和施工图纸说明书、施工技术文件等为依据。
二、该工程应具有隐蔽验收签证、试压、试水等记录,甲方须及时办理验收签证手续。
三、乙方负责系统的调试运行正常后,交付甲方使用。
四、工程竣工验收后,甲方方可使用,在规定的一年保修期内,凡因施工造成的质量事故和质量缺陷由乙方无偿保修。其保修条件、范围和期限按城乡建设环境保护部频发的《建筑工程保修办法(试行)》执行。
第八条 违约责任
一、乙方的责任
1.工程质量不符合合同规定的,负责无偿修理或返工。由于修理、返工造成逾期交付的偿付逾期违约金;
2.工程不能按合同规定的工期交付使用的,按相关“建设工期提前或拖后的奖罚规定”偿付逾期罚款。
二、甲方的责任
1.未能按照合同的规定履行自己应负的责任,除竣工日期得以顺延以外,还应赔偿乙方由此造成的实际损失。
2.工程中途停建、缓建或由于设计变更以及设计错误造成的返工,应采取措施弥补或减少损失。同时,赔偿乙方由此造成的停工、
安装暖气合同范本5
甲方:东营一心新能源有限公司
乙方:
根据《_合同法》、《_建筑法》及其他有关法律。遵循平等﹑自愿﹑公平和诚实信用的原则,结合本工程实际情况及施工方的技术经济实力,拟将东营一心新能源有限公司办公室、宿舍等区域供暖安装工程委托给施工,为明确双方的权利义务关系,经双方协商一致,订立本合同。
一、工程概况
1、 工程名称:东营一心新能源有限公司办公室、宿舍暖气片
安装工程
2、 工程地点:东营一心新能源有限公司
二、工程承包方式和范围
工程承包方式:
本工程实行包工包料(暖气片除外),包工期,包质量,包安全,包文明施工。不得另行转包和分包,一旦发生转包、分包或变相转包、分包,甲方有权解除合同,乙方应当向甲方支付合同价款10%的赔偿金。
工程承包范围:
本工程宿舍、地磅室、门卫、维修班、司机室、餐厅、化验室、各办公室等区域供暖安装工程的材料供应(暖气片除外)、施工、安装、调试、验收等。
三、交付使用时间、地点
年 月 日前交付甲方使用,使用地点为东营一心新能源有限公司。
四、验收标准
工程完工后,按先前协商要求由甲乙双方共同验收。
五、合同价款
合同总金额25000元(人民币),大写:贰万伍仟元整。
该合同单价已包含本供暖工程的材料(暖气片除外)、进出场费、装车、安装、调试、运输、安装、检测、验收合格交付使用之前等其他各项有关费用,甲方无须再向乙方另外支付任何费用。
六、结算方式及期限
工程施工完毕验收合格,正常供暖7天后,由甲方一次性全额付款。
七、违约责任
1、乙方的违约责任
不能按合同约定及时验收,应通知甲方,并赔偿因此给甲方造成的损失。每延期1天,甲方有权对乙方罚款500元,从合同总金额中扣除。不能按质量或技术标准交付甲方使用,甲方有权解除本合同,并赔偿因此给甲方造成的.一切损失。
2、甲方的违约责任
不能按合同约定及时验收,应通知甲方,并赔偿因此给乙方造成的损失。
八、其他事宜
经甲乙双方商定做出如下协议:
1、工程如遇特殊情况或不可抗力造成不能施工的,工期可顺延;如发生违约所造成的一切损失,有违约方承担。
2、因本合同发生的或与本合同有关的一切争议,双方协商解决;协商不成,双方约定通过诉讼程序解决,诉讼法院为广饶县人民法院。
3、本合同自双方签字盖章后生效。 本合同一式 2 份,双方各持一份。
4、本合同未尽事宜,双方另行协商。
甲方(签章):
乙方(签章):
法定代表人: 法定代表人:
日期:日期:
安装暖气合同范本6
*方:
乙方:
依照《中华*共和国经济合同法》及国家_、省市建委对建筑维修工程的有关规定,经双方协商暖气安装按实际面积每平方32元交于乙方施工,特签定合同如下:
一、工程承包方式:
施工材料为镀锌钢管,包工、包料(除暖气片、楼梯主管道外),材料经*方验收合格后方可施工。
二、质量要求
*方监督乙方使用的材料质量,如乙方施工的工程质量达不到规范规定的要求,或使用的材料不合格,*方有权
安装暖气合同范本7
*方:
乙方:
依照《中华*共和国经济合同法》及国家_、省市建委对建筑维修工程的有关规定,经双方协商暖气安装按实际面积每平方32元交于乙方施工,特签定合同如下:
一、工程承包方式:施工材料为镀锌钢管,包工、包料(除暖气片、楼梯主管道外),材料经*方验收合格后方可施工。
二、质量要求
*方监督乙方使用的材料质量,如乙方施工的工程质量达不到规范规定的要求,或使用的材料不合格,*方有权停止乙方施工,责令其整改,其费用自理。竣工验收达不到要求或不合格的地方,乙方须整改或返工,费用自理。
三、付款方式
1、工程所需材料费、人工费待工程队进入每幢楼后由*方付给乙方工程款40%,
2、工程施工每幢楼的一半后,*方向乙方拨付总工程款的40%,验收、审计合格后,再付每幢楼总工程款的95%。
3、质保金为5%,待两个采暖期满,无任何质量问题,一次*付清。
四、双方责任
1、*方:负责提供整个工程的使用、设计要求;提供现场使用的水、电位置;提供材料运输通道、必要的材料堆放场地。
2、乙方:向*方提供工程装饰施工设计图纸及工程报价。
五、其它事宜
经*乙双方商定做出如下协议:
1、工程如遇特殊情况或不可抗力造成不能施工的,工期可顺延;如发生违约所造成的一切损失,由违约方承担。
2、施工中的安全问题,由乙方自己解决出现任何安全问题,与*方无关。
3、本工程报价外的工程或工程项目的材质、工艺发生变化时,需*方认定综合单价后,以“现场签*形式”由*方现场负责人签字为准,并列入竣工决算追加当中。(如本工程报价外的工程已经发生或工程项目的材质、工艺发生变化时,*方已认可,但*方没签*的,其所发生的费用同样生效。)保*施工后美观大方,(由于住房装修所造成的影响与乙方无关)工程工艺发生变化时,经*方认可后方可施工。
4、工程量发生变化时,按竣工后工程审计的工程量计算为准。
5、如*方或乙方违约,而没有按合同执行的,可向上级主管部门或仲裁机构申诉。
6、其它未尽事宜由双方协商解决。
7、合同一式贰份,双方签字生效,各持壹份,并具有同等法律效力。
*方签字:
乙方签字:
年 月 日
*方:
乙方:
依照《中华*共和国经济合同法》及国家_、省市建委对建筑维修工程的有关规定,经双方协商签定合同如下:
一、工程概况及承包方式
1、工程名称:暖气安装
2、工程地点:
3、工程承包方式:轻工
二、工程装修内容天环*业职工宿舍暖气的安装、调试。
三、工程期限201年月日?201 年月 日
四、质量要求按国家_行业标准规定,及省、市建委、消防部门规定的标准执行,工程结束后由公司安环部及主管领导验收。工程竣工后如出现质量问题(竣工后*方使用,人为造成的质量问题除外),属于乙方责任的,乙方无偿保修,保修期为一年,终身维修。
五、付款方式*方先预付乙方元订金,工程所需材料费、人工费由乙方先期垫付,工程验收、审计合格后,由*方主管部门按审计结果支付剩余全部工程款项。
六、双方责任1、*方:负责提供整个工程的使用、设计要求;提供现场使用的水、电位置;提供材料运输通道、必要的材料堆放场地;对装修工程所涉及的配电系统、管道系统、给排
水总阀位置应负责指明;施工场地要平整。2、乙方:向*方提供工程装饰施工设计图纸及工程报价。
七、其它事宜经*乙双方商定做出如下协议:
1、工程如遇特殊情况或不可抗力造成不能施工的,工期可
顺延;如发生违约所造成的一切损失,由违约方承担。2、本工程报价外的工程或工程项目的材质、工艺发生变化时,需*方认定综合单价后,以“现场签*形式”由*方现场负责人签字为准,并列入竣工决算追加当中。(如本工程报价外的工程已经发生或工程项目的材质、工艺发生变化时,*方已认可,但*方没签*的,其所发生的费用同样生效。)3、工程量发生变化时,按竣工后工程审计的工程量计算为准。4、如*方或乙方违约,而没有按合同执行的,可向上级主管部门或仲裁机构申诉。5、其它未尽事宜由双方协商解决。6、合同一式贰份,双方签字生效,各持贰份,并具有同等法律效力。
*方单位名称: 乙方单位名称:
法人代表: 法人代表:
年 月 日年月日
安装暖气合同范本8
甲方:
乙方: 身份证号:
一、经甲乙双方协商、本着合理合法、互惠互利的原则,签订暖气安装、加片服务合同。
二、甲乙双方的权利和义务:
1、甲方有权要求乙方提供以安装维修暖气为内容的服务工作。
2、甲方为乙方提供水源、电源、施工场地等。
3、乙方在服务过程中,因工作失误造成甲方损失,甲方有权利追究乙方责任和经济赔偿的要求。
4、乙方自愿为甲方提供暖气安装、疏通管路为内容的服务工作。
2、服务期间,造成本人或他人意外伤亡事故或财产损失的,乙方应对发生的事故承担全部责任,并负责相关费用。
三、合同的签订和解除
1、本合同自签订之日起生效,至( )年( )月( )日结束,一式两份,双方各执一份,本合同未尽事宜,双方协商解决。
2、经甲乙双方协定,在乙方顺利完工后,甲方需一次性付清乙方全部费用。
3、双方因合同发生争议,应当协商解决。
甲方(盖章):__________________ 乙方:_________________________
代表人(签字):________________ 身份证号码:____________________
_________年________月_______日 _________年________月_______日
安装暖气合同范本9
甲方:
乙方:
依照《_经济合同法》及国家_、省市建委对建筑维修工程的有关规定,经双方协商暖气安装按实际面积每平方32元交于乙方施工,特签定合同如下:
一、 工程承包方式:施工材料为镀锌钢管,包工、包料(除暖气片、楼梯主管道外),材料经甲方验收合格后方可施工。
二、 质量要求
甲方监督乙方使用的材料质量,如乙方施工的工程质量达不到规范规定的要求,或使用的材料不合格,甲方有权停止乙方施工,责令其整改,其费用自理。竣工验收达不到要求或不合格的地方,乙方须整改或返工,费用自理。
三、 付款方式
1、工程所需材料费、人工费待工程队进入每幢楼后由甲方付给乙方工程款40%,
2、工程施工每幢楼的一半后,甲方向乙方拨付总工程款的40%,验收、审计合格后,再付每幢楼总工程款的95%。
3、质保金为5%,待两个采暖期满,无任何质量问题,一次性付清。
四、双方责任
1、 甲方:负责提供整个工程的使用、设计要求;提供现场使用的水、电位置;提供材料运输通道、必要的材料堆放场地。
2、 乙方:向甲方提供工程装饰施工设计图纸及工程报价。
五、其它事宜
经甲乙双方商定做出如下协议:
1、 工程如遇特殊情况或不可抗力造成不能施工的,工期可顺延;如发生违约所造成的一切损失,由违约方承担。
2、施工中的安全问题,由乙方自己解决出现任何安全问题,与甲方无关。
3、 本工程报价外的工程或工程项目的材质、工艺发生变化时,需甲方认定综合单价后,以“现场签证形式”由甲方现场负责人签字为准,并列入竣工决算追加当中。( 如本工程报价外的工程已经发生或工程项目的材质、工艺发生变化时,甲方已认可,但甲方没签证的,其所发生的费用同样生效。)保证施工后美观大方,(由于住房装修所造成的影响与乙方无关)工程工艺发生变化时,经甲方认可后方可施工。
4、 工程量发生变化时,按竣工后工程审计的工程量计算为准。
5、 如甲方或乙方违约,而没有按合同执行的,可向上级主管部门或仲裁机构申诉。
6、 其它未尽事宜由双方协商解决。
7、 合同一式贰份,双方签字生效,各持壹份,并具有同等法律效力。
甲方签字:
乙方签字:
年 月 日
安装暖气合同范本10
*方_________
乙方_________
*方决定将______________工程的地方辐*供暖工程的设计与安装委托给乙方,为明确*乙双方的权利责任与义务,依据(中华*共和国合同法)经*乙双方协商,制定以下条款,*乙双方共同遵守。
一、工程范围与内容
1、地面辐*供暖工程的材料供应及施工。
2、安装分水器,支管安装从分水器至支管阀门接口(包括分水
安装暖气合同范本11
一、合同双方:
*方:
乙方:
二、承包内容:
电气工程,包括电照、电视、电话、配管、穿线、照明器具安装、配电箱安装、避雷接地等施工图纸所包含的内容。单位工程施工现场电气设备的维护及临时线路架设和维护。
三、合同双方的权力和义务:
1、*方负责材料供应,协调各种工序施工。
2、乙方必须按设计文件、现行施工及验收规范、施工组织设计、施工技
安装暖气合同范本12
*方:
乙方:
依照《中华*共和国经济合同法》及国家_、省市建委对建筑维修工程的有关规定,经双方协商签定合同如下:
一、工程概况及承包方式
1、工程名称:暖气安装
2、工程地点:
3、工程承包方式:轻工
二、工程装修内容天环*业职工宿舍暖气的安装、调试。
三、工程期限201年月日?201 年月 日
四、质量要求
按国家_行业标准规定,及省、市建委、消防部门规定的标准执行,工程结束后由公司安环部及主管领导验收。工程竣工后如出现质量问题(竣工后*方使用,人为造成的质量问题除外),属于乙方责任的,乙方无偿保修,保修期为一年,终身维修。
五、付款方式
*方先预付乙方元订金,工程所需材料费、人工费由乙方先期垫付,工程验收、审计合格后,由*方主管部门按审计结果支付剩余全部工程款项。
六、双方责任
1、*方:负责提供整个工程的使用、设计要求;提供现场使用的水、电位置;提供材料运输通道、必要的材料堆放场地;对装修工程所涉及的配电系统、管道系统、给排水总阀位置应负责指明;施工场地要平整。
2、乙方:向*方提供工程装饰施工设计图纸及工程报价。
七、其它事宜经*乙双方商定做出如下协议:
1、工程如遇特殊情况或不可抗力造成不能施工的,工期可顺延;如发生违约所造成的一切损失,由违约方承担。
2、本工程报价外的工程或工程项目的材质、工艺发生变化时,需*方认定综合单价后,以“现场签*形式”由*方现场负责人签字为准,并列入竣工决算追加当中。(如本工程报价外的工程已经发生或工程项目的材质、工艺发生变化时,*方已认可,但*方没签*的,其所发生的费用同样生效。)
3、工程量发生变化时,按竣工后工程审计的工程量计算为准。
4、如*方或乙方违约,而没有按合同执行的,可向上级主管部门或仲裁机构申诉。
5、其它未尽事宜由双方协商解决。
6、合同一式贰份,双方签字生效,各持贰份,并具有同等法律效力。
*方单位名称: 乙方单位名称:
法人代表: 法人代表:
年 月 日年月日
安装暖气合同范本13
*方:(发包方)
乙方:(承包方)
*、乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上,本着相互信任的原则,就*方的水电工程达成以下协议。
第一条:工程概况
1、工程地点:
2、工程承包方式:a承包人包工包料;b承包人包工部分包料;c承包人包清工。
3、工期_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。
4、合同价款:本合同工程预算造价**___________元(大写),若要变更施工内容,变更材料,工程造价按实计算。
第二条:关于材料供给的约定
1、本工程*方负责供应的材料应为符合要求的
安装暖气合同范本14
经甲乙双方商定做出如下协议:
1、 工程如遇特殊情况或不可抗力造成不能施工的,工期可顺延;如发生违约所造成的.一切损失,由违约方承担。
2、施工中的安全问题,由乙方自己解决出现任何安全问题,与甲方无关。
3、 本工程报价外的工程或工程项目的材质、工艺发生变化时,需甲方认定综合单价后,以“现场签证形式”由甲方现场负责人签字为准,并列入竣工决算追加当中。( 如本工程报价外的工程已经发生或工程项目的材质、工艺发生变化时,甲方已认可,但甲方没签证的,其所发生的费用同样生效。)保证施工后美观大方,(由于住房装修所造成的影响与乙方无关)工程工艺发生变化时,经甲方认可后方可施工。
4、 工程量发生变化时,按竣工后工程审计的工程量计算为准。
5、 如甲方或乙方违约,而没有按合同执行的,可向上级主管部门或仲裁机构申诉。
6、 其它未尽事宜由双方协商解决。
7、 合同一式贰份,双方签字生效,各持壹份,并具有同等法律效力。
甲方签字:
乙方签字:
年 月 日