一份完整口腔病历范文1
第一章 基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 第五条 病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 第七条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
第九条 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 第十条 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章 门（急）诊病历书写要求及内容 第十一条 门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 第十五条 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。 第三章 住院病历书写要求及内容 第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
第十七条 住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
一份完整口腔病历范文2
尊敬的各位领导、专家，各位来宾、朋友们：
大家好！
经过近三年的周密筹建，富阳口腔医院成立了，她让富阳人民圆了一个“拥有自己的口腔专科医院”的梦想，富阳人民改善整体医疗水平，提升生活品质进入了一个新阶段。在此，我谨代表富阳市委、市政府对富阳口腔专科医院的开业表示热烈的祝贺！
几年来，富阳市委市政府高度重视医疗卫生工作，积极致力于为百姓营造良好的医疗环境。富阳口腔医院的开业，为调整我市的产业结构带了个好头，必将进一步为富阳集聚更多的医疗人才，带动医疗产业的健康发展，在“生活富裕、生命阳光”和谐新富阳的战略举措中发挥积极的作用！
20xx年，我市的工业经济稳定增长，“世界500强”合资项目和国内知名企业也签约富阳。没有好的环境，就会失去好的投资伙伴。因此，我代表市委市政府郑重承诺――继续为投资者优化环境，创造更好的条件，提供更优的服务。我们期待继富阳口腔专科医院在富阳安家之后，有更多的健康产业来我市落户，与富阳人民一道创造新的机遇，赢得新的跨越发展！
富阳口腔医院，积极推出“赠送万元口腔正畸健康券”的重大活动，是响应富阳市委市政府“保民生、保增长”的积极行动，也是在金融危机的背景下向富阳人民献上的一份健康大礼。这样的善举，充分表达了口腔医院的社会责任意识和职业品格，难能可贵。市委市政府感谢你们！
医疗服务环境是维系政府和人民血浓于水和谐关系的重要纽带，也是“生命阳光”内涵的深刻体现。为此，我们真诚地希望富阳口腔专科医院，关注民生，关怀患者，关爱百姓，以满腔的热忱办好富阳人民自己的口腔医院，让这份健康事业为生命释放雨露和阳光！在开业志喜之际，我祝福你们在富阳牢牢扎根、茁壮成长！祝各位来宾工作顺利、事业进步、身体健康！
一份完整口腔病历范文3
九、慢性根尖周炎
[概述]
慢性根尖周炎多为牙髓病的继发病，是根管内长期病源刺激物的存在导致根尖周组织出现的慢性炎症反应，表现为炎症性肉芽组织的形成和牙槽骨的破坏。此外，急性根尖周炎未经彻底治疗也可迁延转化为慢性根周炎。
慢性根尖周炎一般没有明显的疼痛症状，临床根据其病理变化不同，分为根尖周肉芽肿、慢性根尖周脓肿、根尖周囊肿和根尖周致密性骨炎。
[诊断要点]
1.病史特点 多无明显自觉症状，但有咬合无力、叩诊不适或异样感。检查时患牙多有深龋洞，牙体暗灰色，牙髓活力测试无反应。
2.患牙根尖部黏膜或皮肤可有窦道形成。
线片示患牙根尖区骨质破坏的影像为确诊的依据。根尖脓肿可见弥散性骨质稀疏区；根尖肉芽肿可见骨质稀疏区呈圆形或卵圆形，与正常骨质界限明显，且病变范围小；根尖囊肿则在圆形或卵圆形的骨质稀疏区外有致密的骨白线。
[鉴别诊断及其依据]
注意与非牙源性的颌骨内囊肿和其他肿物的鉴别。后者牙髓活力多为正常，牙周膜间隙是一连续、规则的透射影像。
[治疗原则]
1.彻底清除患牙根管内病源刺激物，消除引起根尖周炎的感染源，促使根尖周组织愈合、恢复健康。
2.区分不同类型，制定不同治疗计划。一般可选行根管治疗术或牙髓塑化术，但大面积的根尖肉芽肿和根尖囊肿常需辅以根管外科手术。
3.根尖周致密性骨炎患牙，一般无不适症状，无需治疗。
[病例分析]
某患者，男，45岁。自诉左下后牙处反复流脓1周。
检查：左下6牙合面深龋露髓，牙冠变黑，洞底探诊不敏感，叩诊不适；患牙根尖部有一粟粒大小的乳头状牙龈窦道，挤之有脓液溢出；患牙无明显松动，冷热诊无反应。
x线片示：左下6根尖部有一面积较大、形状不规则、边缘模糊的透射阴影区。
据此，请你：①作出诊断。②简述发病机理。③拟定治疗计划。 ‘1.诊断 左下6慢性根尖周炎（慢性根尖周脓肿）。
诊断依据：患牙为深龋死髓牙，根尖有龈窦；更主要的是x线片示根尖部有一面积较大、形状不规则、边缘模糊的透射阴影区。
2.发病机理 左下6因深龋不治引发牙髓炎，感染牙髓未能及时治疗导致牙髓坏死成为根管感染源；根尖部牙周膜因受根管内病原刺激物的作用，使其正常的组织结构被破坏，形成炎性肉芽组织；随着病变的发展，炎性肉芽组织不断增大，血运难以抵达肉芽中心，病变中央组织细胞发生坏死、液化，最终形成脓液并潴留于根尖部的脓腔内，成为慢性根尖脓肿，又称慢性牙槽脓肿。
3.治疗计划
（1）选行根管治疗术。龈窦根管治疗1-2周后即可封闭，一般无需另行处理。
（2）术后定期复查。如3个月后复诊窦道未消失，阴影未缩小，表示根管治疗失败情况重新根管治疗或行根尖刮治术，病灶多可痊愈。
[思考题]
1.试述慢性根尖周炎的诊断要点。
2.试述根尖周囊肿与非牙源性颌骨内囊肿的诊断要点。
3.试述慢性根尖周炎的治疗原则。
一份完整口腔病历范文4
病例讨论记录
主要用于疑难病例和临床教学为目的的临床病例讨论记录，可进行病区、科内、院内或院外等范围的病例讨论。
1.疑难病例的讨论由主管医师接续于病程记录之后记录，写出日期、时间、地点、参加人、主持者、报告病历者及各个参加者的发言内容（包括诊断、进一步检查项目及治疗意见等）。记录完毕后签名送上级医师审阅，审阅者也需签全名。
2.特殊病人会诊讨论因工作需要向新闻界（报社、电台、电视台）界发送消息时，必须经医务科批准方可撰稿，稿件完成后必须经科室负责人、医务科及主管院领导审阅后方可外投。
3.属重要特殊抢救或意外事故者，应指定2人以上同时记录，专人综合及审阅，除病历保留一份外，另外按需要复制若干份分别报送有关部门。每份均需有关负责人签名。
一份完整口腔病历范文5
十三、复发性口腔溃疡
[概述]
复发性口腔溃疡，临床又称复发性阿弗他溃疡、复发性阿弗他口炎或复发性口疮，是一种具有疼痛性、复发性、自限性等特征的口腔黏膜溃疡性损害，患病率高达20％左右，居口腔黏膜病之首。本病病因复杂，存有明显的个体差异，可能的发病因素有免疫、遗传、系统性疾病、感染、环境等因素。
目前临床大多根据口腔溃疡大小、深浅及数目不同分为轻型、重型和疱疹样溃疡三种。
[诊断要点]
根据临床体征和复发性、自限性等病史规律进行诊断。对大而深且长期不愈的溃疡，应警惕癌肿，需活检以明确诊断。
1.轻型阿弗他溃疡
（1）为临床最常见，占整个复发性口腔溃疡的80％。好发于唇、舌、颊等角化程度较差的部位。
（2）溃疡初起时灼痛感明显，外形多为圆形或椭圆形，直径2-4mm，表面覆以黄白色假膜，中央凹陷，基底不硬，周围环以或宽或窄的红晕；溃疡周界清楚，散在分布，数目1—5个。
（3）本病有自限性，但会复发。一般7-14天自愈，不留疤痕。复发周期长短不一，因人而异。
2.重型阿弗他溃疡
（1）溃疡大而深，似“弹坑”。直径可达10-30mm，深可到黏膜下层甚至肌层。
（2）溃疡周边红肿隆起，外形多不规则，但边缘整齐清晰，基底扪之较硬，疼痛较重。
（3）溃疡常单个发生，或周围有数个小溃疡。发作部位始为口角处，其后发作有向口腔后部移行的趋势。
（4）病程较长可达数月，有自限性，可复发。愈后有疤痕，甚至造成舌尖、腭垂等组织缺损。
3.疱疹样阿弗他溃疡
（1）溃疡小而多，直径小至2mm，数目多可至十几个甚至数十个，状似疱疹性口炎，但呈散在分布而不丛集。
（2）邻近溃疡可融合成片，黏膜充血发红，疼痛较重。
（3）唾液增多，可伴有头痛、低热、全身不适、局部淋巴结肿痛等症状。
（4）发作规律同轻型口疮，愈后不留疤痕。
[鉴别诊断及其依据]
1.疱疹样阿弗他溃疡应与原发性疱疹性口炎鉴别 后者多发于婴幼儿，好发于牙龈、腭及唇黏膜，并有明显的发热、全身不适等前驱症状。其临床表现主要为在充血的黏膜表面出现多数粟粒大的水疱，密集成簇，或融合成片，破裂后遗留大小不等的糜烂面。血清学检查若发现抗hsv—i抗体滴度升高，更有助于疱疹性口炎诊断的建立。
2.重型阿弗他溃疡应与癌性溃疡、结核性溃疡和创伤性溃疡相鉴别表1—2—1 重型阿弗他溃疡应与癌性溃疡、结核性溃疡和创伤性溃疡的鉴别
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各位领导、各位同事:
大家好!在此辞旧迎新之际，我们回顾过去，展望未来，忙碌辉煌的一年已经过去，新的一年已经到来，在这新的一年中我将在大家一如既往的支持下和大家一起完成我院20xx年的医疗工作、社区工作、宣教工作、人才培养工作和内科的门诊工作。希望大家在新的一年工作中能给我以更大的帮助和支持，把我院20xx年各项工作完成的更好。现把我院今年以上几方面工作计划和思路叙述如下:
总思路:根据卫生局20xx年综合目标考核内容医疗工作、人才培养重点突出十个理念、五个加强、两个提高。
1、十个理念:就是我院20xx年提出的十个文化理念的延伸。
2、五个加强:是加强医疗技术水平提高和医疗质量的管理;加强医疗考核制度的落实和管理工作的细化、量化;加强服务品牌的建设;加强人才培养的力度;加强团队建设的步伐。
3、两个提高:通过以上两个方面的加强达到两个提高的目标就是社会效益的提高和经济效益的提高，这也是十个理念的第十个文化理念。
一、医疗工作、人才培养:
工作重点、医疗质量:
(一)基础医疗质量:
通过修订《医疗质量检查考核标准》，对医疗文书书写制度、请示报告制度、查对制度、会诊制度、病例讨论制度、首诊首科负责制度等医疗核心规章制度。采取平时督促抽查和集中检查相结合的方法，对基础医疗质量和环节医疗质量进行严格把关，多措并举，使我院的医疗质量明显提高。
(二)医疗文书质量:
1、严格按照《山西省病历书写规范》的要求，对住院病历、病程记录及其相关资料的书写提出进一步的规范化要求，认真组织学习，每月进行一至二次质量督导检查，落实奖惩兑现，奖优罚劣，使临床医师的病历书写意识和书写质量大有提高。
2、各科室及时地上缴病历，现病历严格按《山西省病历书写规范》要求及时地书写现病历和病程记录。
3、建立门诊手册，开展门诊输液建立观察病历。加强处方质量检查，每月随机抽查5天处方，合格率要求在90%以上。
4、门诊及住院科室的各项基础登记也能够按要求进行，基本符合质量标准要求。
(三)医技科医疗质量:
1、加强医技人员技术培训及服务质量的改进，注重检测结果的符合率及准确率的监测并纳入考核范围。
2、不断增设新项目以满足临床需要，其中检验科今年新开展甲肝抗体、乙肝抗体及xxx螺旋体检测项目，适应临床科室安全的需要。放射科规范阅片制度和堵漏差错和纠错制度，今年至少熟练开展两项新项目，如上消化道造影、钡餐透视要熟练开展，腰椎片的质量要提高合格率。
3、注重同临床一线科室的沟通和交流。
(四)门诊部医疗质量 :
提高门诊医生的责任意识、风险意识和竞争意识，严格遵守首诊首科室负责制，认真地进行门诊登记和门诊手册、门诊处方书写，通过对处方、基础医疗文书书写进行质量检查，完善门诊医疗文书的各种记录，门诊处方书写合格率达95%，门诊人次力争增长15%.
医疗安全工作:
医务科针对医院发生的医疗纠纷制定了《医疗事故防范和处理预案》，继续加强对医务人员的职业道德、业务技术能力培训;特别是《医疗事故处理条例》的学习;举办急诊系列知识培训，加强医务人员的业务技能的培训;举办《医疗事故防范和处理》的专场讲座，结合身边的或本院发生的典型案例进行剖析，教育广大医务人员如何有效地防范医疗纠纷，保护患者和医疗机构及其医务人员合法权益。组织全院医务人员学习《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士管理办法》、《医疗事故处理条例》等卫生专业法律法规，在全院上下掀起学法懂法守法的热潮。通过我们的努力，有效扼制医疗纠纷发生的势头。
人才培养、继续医学教育:
实行继续教育和人才引进相结合的方式，填补我院技术人才的不足现状，不断培养实用型人才，为加强我院技术力量奠定基础。同时制定鼓励、激励学习的措施。
(一)继续教育工作:
1、将继续教育纳入我院的工作计划，注重院内、外人员培训及宣教。
2、鼓励参加各类成人高考及学历转化教育。
3、积极撰写论文，每年每人至少3-工作心得体会或论文。
4、举办学术培训班。
5、开展多种形式的健康教育，各临床科每年4次以上上墙宣传，到社区开展6次以上防治宣传活动。
(二)三基训练和教学工作:
(三)教学工作
1、接收进修生，实习生、对口下乡工作人员。
2、对新上岗职工开展岗前教育工作
体检工作:
配合医院组织成立体检队伍，组织配备b超机、心电图机等体检专用设备，新推出健康体检套餐，简化体检程序，为下乡体检提供优质、优惠、高效的服务，方便广大人民群众健康体检的需求， 医生轮流下乡到基层卫生室开展预防工作。
宣教工作:
宣教工作主要通过两方面的工作去完成，农村健康教育和社区健康教育相结合，配合农村体检工作、社区建档、相关人群的慢病初筛以及门诊健康教育、义诊等形式开展健康教育工作，同时积极宣传我院的各项特色工作，让更多的农民群众、社区群众了解我们，接受我们的服务，认可我们的工作。
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从201X年月日开始，本人继续担任口腔科总住院医师工作。一年来，在医院医疗质量管理科及口腔科领导的关心支持下，忠实履行住院总工作职责，在努力提高自身业务及综合素质的同时，踏踏实实工作，在临床、教学及科研等各方面取得了一定成绩，现汇报
一、继续建立和完善各项规章制度，有效保障医疗及病人安全
二、积极参与口腔医学院（系）的各项建设及宣传工作
情系口腔，积极参与我院口腔医疗事业的各个里程碑式的事件诸如：建立口腔医学院、口腔医学硕士点评比、博士点申请、承担广州市口腔执业医师技能考试在硕士点评比中，连夜加班加点撰写文章、协助整理资料、联系评委等具体琐碎工作；在口腔执业医师技能考试工作中，担任考官，严格执行考试标准，圆满地完成了考试任务。我院口腔医学系成立刚刚一年，许多同仁还不了解。口腔医学的分支日渐精细，口腔临床科室分工也日渐专科化，口腔各分支学科的知识需要普及，住院总是联系各科室的桥梁也是科室的宣传员。我平时积极写稿件，对我科新开展的新技术，新业务及时总结，在《质量管理简报》及《南方简报》上发表简报多篇。参与协调制作我科宣传活页，口腔科的不同科室如牙体牙髓科、口腔颌面外科、口腔修复科、口腔正畸科、儿童牙病科、口腔黏膜病科等选出本科室最常见的1－2种疾病制作成宣传活页，普及口腔医学知识。有意识的进行临床资料收集及保存分类整理工作，遇到有典型病例总会亲自拍照片，留资料。尤其是术前术后的资料对比，典型病例的影像、病理及手术照片都要收集。凡是我独立
三、参与口腔科病房各种手术及口腔科的急诊及会诊工作
口腔科病房目前开房床位26张。我科病房分三组，分别为肿瘤组，创伤组及唾液腺组，我参与了三个小组几乎所有手术。在肿瘤组中担任一助，在另两组中任二助。不同主刀医生的不同风格，高强度及大量的手术机会使我的业务能力、手术技巧大大提高。在病房三位教授的培养及关心下，目前已经能独立完成各项常规中小手术，手术操作日渐规范和熟练。急诊及会诊工作是每个住院总的主要工作，和兄弟科室的住院总一样，遇到急会诊，我总是及时到达，与相关科室医师一道积极处理病人，参与危重病人的急救。有许多许多忙碌的夜晚，有许多病人转危为安的时刻，有许多许多可以回忆的惊心动魄，许多许多的历历在目，正是这种辛勤劳动为住院总赢得了荣誉，为病人挽回了生命。同时，去相关科室会诊及和各位住院总的合作使我拓展了知识，开阔了视野。
四、口腔颌面外科学的带教及教学工作
我科承担有全校口腔科学及口腔系的各项专业课程的教学任务，同时我科有许多实习医生、轮训制医生及新参加工作的医生需要培训。我参与了口腔颌面外科的临床带教及教学工作，如为XX级预防医学系讲授口腔颌面部感染；为暨南大学的口腔本科实习医师讲解病历书写规范及医疗核心制度；多次为住院医师及护士讲解口腔颌面外科诊疗常规及基础理论知识；参与制定口腔医学系口腔颌面外科的临床课程计划制定工作。在的口腔医学系的本科教学中担任口腔颌面外科的教学秘书工作，承担了大量的理论课及实践课的教学工作，协调来自南方医科大学各附属医院的口腔外科教员，共同高质量地完成了口外的教学工作。在本年度末口腔医学院的教学总结评比中，获得“第一名”的好成绩。
五、质控员工作
一份完整口腔病历范文8
作文 病例
姓名：考生
年龄：明年中考
性别：永远考不上“的哥”
日期：期末考试试卷发下后
症状：（从上至下，由表及里）
头发有脱落现象并伴有24K银丝（用脑过度）
目光呆滞，“熊猫眼”（寤寐思分，辗转反侧）
两耳长茧（在学校被老师讲，在家挨父母骂，出门听亲友唠叨）
下颚脱臼（老打哈欠所致）
右手难以伸直（呈空心握笔状）
脊柱呈“S”型弯曲（随时准备投入“战斗”）
大腿外侧表皮脱落（被凳子磨的）
整个人看上去烦躁、忧郁、少语，喜欢自嘲，没事就打110，出门就喊要地震，一言以蔽之――心灵空虚。
此症有较强的传染能力，主要的`传染途径是：课本、笔记、题典，若正常人视线接触到患者的这些用品，立即会被它们上面密密麻麻、五颜六色的符号所刺激，回家后，很快亦出现病症。
以上病症如九牛一毛，还有其他许多并发症，如眼球毛细血管扩张、夜间多动症、油墨味敏感症等等。
诊断：考后学生综合症（拉丁文：××××××）
病情：已入膏肓，但有药可救
药方：期末考试第一名或考上重点高中
用量：多多益善
注：用药效果与症状成正比，病情重者，疗效尤佳。
阜康二中初二:阜康市娜迪亚
一份完整口腔病历范文9
徐浦中医院 内科 20_-X-X 主诉：停经38天 现病史：lmp： 停经38天 自测尿液妊娠实验（+） 既往史：体健 过敏史：未发现 月经史：14 4-5/28-30 量中等 痛经（+） 末次月经： 婚育史：已婚 家族史：无特殊 体健：外阴：已婚式 阴道：畅，分泌物量中，乳白 宫颈：颈光，轻度糜烂
，宫口可见一赘生物约绿豆大 宫体：前位，质中，举痛（-） 双附件未及 初步诊断：早孕 处置： （1）B超（孕80天左右） （2） 腹痛、出血随诊 签章：签名:XXX
门诊病历书写留意事项
1、门诊病历书写应及时，记载应细致、分明
。门诊病历首页基本
全面，病历记载用蓝黑钢笔或黑色油圆珠笔书写，字迹要分明
、不涂改。如有药物过敏，须标明。无药物过敏，写“未发现”。 2、主诉内容是主要病症和体征，长篇大论、规范
。 3、重要的或本病相关的既往病史，以及药物过敏史，个人史，家族史。现代病史内容要完好、规范
。复诊病人可连续写（可写“上诊复诊”、“病史同前”、但不能写“上证”，需写上病情变化和体魄检查）。育龄妇女必需问末次月经。
1、现病史主要书写什么？ 【答】起病状况
、主要的病症和特性、病情的展开
与演化、随同
病症、诊疗经过。
2、病史记载需求填写哪些内容？ 【答】需求记载的内容很多，医生最关注的是主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体魄检查、化验检查、特殊检查。
3、病历书写的重要性有哪些？ 【答】①是正确诊断疾病和决议治疗计划
所不可缺乏的重要依据
，也是临床医师必需控制的基本
功。 ②是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，权衡医疗水平
的重要资料
； ③是中止
临床科研和临床医学教育的重要资料
； ④是病人的安康档案，也是预防保健事业的原始资料
； ⑤是处置医疗纠葛、审定伤残等的重要法律依据
一份完整口腔病历范文10
二、中 龋
[概述]
中龋龋损已由牙釉质发展到牙本质浅层。此时因牙本质较牙釉质有机物成份多，且有许多牙本质小管，因此，龋病进展较快。当龋病发展到釉牙本质界时，可迅速横向发展，并沿牙本质小管纵深发展，形成具有一定深度的龋洞。
中龋患者多有主观症状。但由于个体的差异和病变进展速度的不同，症状也不一定完全相同。当龋病进展缓慢，在相应髓腔壁上形成的修复性牙本质。足以阻挡外界刺激的传人时，患者就可以完全没有主观症状。相反，急性龋因病变进展迅速，相应髓腔壁来不及形成修复性牙本质，外界刺激较易传人牙髓时，患者就会有较明显的自觉症状。
[诊断要点]
1.患者遇酸甜饮食有酸痛感，对过冷、过热食物也有类似不适，冷刺激更敏感，但刺激去除后症状立即消失。
2.检查可发现肉眼可见的龋洞，呈棕黑色。龋洞内有软化牙本质、食物残渣、大量细菌及其产物等腐质，去净腐质后洞底位于牙本质浅层。
3.探查洞底时，患者可感觉酸痛，术者有明显软感。
注意：邻面中龋症状不明显，探查不仔细时较易漏诊。故怀疑有邻面龋时，可借助x线片（患牙邻面有x线透射区）明确诊断。
[鉴别诊断及其依据]
中龋有典型的色、形、质改变，因此诊断不难，临床也无类似病变需进行鉴别。
[治疗原则]
中龋一旦发现，应彻底去净龋坏组织并予充填修复，以及时终止龋病发展，恢复患牙固有的形态、美观和功能。
[病例分析]
某患者，女，36岁。因左侧后牙遇甜食酸软不适就诊。近中牙合面有一墨浸状、直径约3 mm的圆龋洞，探诊该洞深约3mm，有软感和酸痛感，去净腐质后达牙本质浅层，请问其诊断、治疗方法及治疗中的注意事项。
1.诊断 左上6面中龋。
诊断依据：左上6近中牙合面有色、形、质改变，且已形成中等深度的龋洞。本例患牙中龋，病变已侵犯到牙本质层，故对酸甜和探诊等理、化刺激敏感。
2.治疗 常规去龋，备洞，消毒，干燥，垫底，银汞合金永久充填。
3.注意事项 中龋治疗时应予垫底，以免理、化刺激对牙髓的损伤。
[思考题]
1.试述中龋的诊断要点。
2.试述中龋的治疗原则。
3.中龋行充填修复术时，为什么要垫底？
一份完整口腔病历范文11
一、浅 龋
[概述]
浅龋病损仅限于牙齿表层，发生于牙冠部者为釉质龋，如发生于牙颈部者，则为牙骨质龋。位于牙冠的浅龋又可分为窝沟龋和平滑面龋。浅龋一般无主观症状，遭受外界理、化刺激亦无明显反应，故多在口腔检查时被发现，也有少数患者是因牙面变黑而就诊的。
[诊断要点]
1.窝沟浅龋
（1）视诊窝沟周围有色泽改变，呈墨浸状、不透明。
（2）探诊有粗糙感；或用探针尖端稍加压力即可插入，有软感不易取出（卡针感）；或用探针尖端能钩住浅洞。
2.平滑面浅龋
（1）视诊釉质色泽改变，早期呈白垩色，随着时间的延长可变为黄褐色或褐色。
（2）邻面龋早期多无主观症状，也无冷、热、甜、酸等刺激反应，故不易觉察，应用探针或牙线仔细检查，配合x线片作出早期诊断。
注意：早期疑为浅龋时，可定期追踪复查，或借助于其他诊断手段，如荧光显示法检查，可有助于早期诊断。
[鉴别诊断及其依据]
1.正常窝沟 窝沟浅龋和正常窝沟均可表现为黑褐色，但窝沟龋色素弥散呈墨浸状，探针有时可插入；而正常窝沟的色素多可被刮除，且探诊无卡针感或软感。有些窝沟较深，色素较重，难以刮除或难以鉴别时，应诊断为可疑龋，定期观察。
2.轻症釉质发育不全 平滑面浅龋和轻症釉质发育不全均可有色、形改变，但平滑面浅龋同时有质的改变，即釉质疏松粗糙或变软，而轻症釉质发育不全探诊患处时表现为质硬而光滑。此外，二者好发牙位及其部位明显不同，也可有助于鉴别。
3.氟牙症 氟牙症受损牙面呈白垩色或褐色的斑块损害，患牙为对称性分布，并有地区流行史；探诊患处时表现为质硬而光滑。
[治疗原则]
1.光滑面早期龋斑可选用再矿化疗法。
2.接近替换期的乳牙大面积早期浅龋或恒磨牙平滑面初龋可选用药物疗法。
3.已经有实质性缺损并形成浅洞的，应行充填修复术，以终止龋病发展，恢复患牙固有的形态、美观和功能。
[病例分析]
某患者，男，17岁。因上前牙边缘变黑要求治疗。
检查：左上1右上1近中面有一长椭圆形黄褐色区，探诊质软，两牙近中面各有一长约3mm、宽约2mm、深约1mm的龋洞。请问其诊断、治疗方法及治疗中的注意事项。
1.诊断 左上1近中面浅龋，右上1近中面浅龋。
诊断依据：两牙近中面均有典型的龋病色、形、质改变，且已形成浅洞。本例因为龋损仅限于釉质层，故患者无自觉症状。
2.治疗 常规去龋，备洞，消毒，干燥，衬洞，光敏树脂充填。
3.注意事项 两牙同为近中面患龋，互为邻面，故充填时，应注意用聚酯薄膜分开，保持各牙充填体独立。
[思考题]
1.试述窝沟浅龋的诊断要点。
2.试述平滑面浅龋的诊断要点。
3.试述窝沟浅龋与正常窝沟的鉴别要点。
4.试述浅龋的治疗原则。
5.试述药物治疗、再矿化治疗、窝沟封闭治疗的适应证。
一份完整口腔病历范文12
各位领导、各位同事:
大家好!在此辞旧迎新之际，我们回顾过去，展望未来，忙碌辉煌的一年已经过去，新的一年已经到来，在这新的一年中我将在大家一如既往的支持下和大家一起完成我院20XX年的医疗工作、社区工作、宣教工作、人才培养工作和内科的门诊工作。希望大家在新的一年工作中能给我以更大的帮助和支持，把我院20XX年各项工作完成的更好。现把我院今年以上几方面工作计划和思路叙述如下:
总思路:根据卫生局20XX年综合目标考核内容医疗工作、人才培养重点突出十个理念、五个加强、两个提高。
1、十个理念:就是我院20XX年提出的十个文化理念的延伸。
2、五个加强:是加强医疗技术水平提高和医疗质量的管理;加强医疗考核制度的落实和管理工作的细化、量化;加强服务品牌的建设;加强人才培养的力度;加强团队建设的步伐。
3、两个提高:通过以上两个方面的加强达到两个提高的目标就是社会效益的提高和经济效益的提高，这也是十个理念的第十个文化理念。
一、医疗工作、人才培养:
工作重点、医疗质量:
(一)基础医疗质量:
通过修订《医疗质量检查考核标准》，对医疗文书书写制度、请示报告制度、查对制度、会诊制度、病例讨论制度、首诊首科负责制度等医疗核心规章制度。采取平时督促抽查和集中检查相结合的方法，对基础医疗质量和环节医疗质量进行严格把关，多措并举，使我院的医疗质量明显提高。
(二)医疗文书质量:
1、严格按照《山西省病历书写规范》的要求，对住院病历、病程记录及其相关资料的书写提出进一步的规范化要求，认真组织学习，每月进行一至二次质量督导检查，落实奖惩兑现，奖优罚劣，使临床医师的病历书写意识和书写质量大有提高。
2、各科室及时地上缴病历，现病历严格按《山西省病历书写规范》要求及时地书写现病历和病程记录。
3、建立门诊手册，开展门诊输液建立观察病历。加强处方质量检查，每月随机抽查5天处方，合格率要求在90%以上。
4、门诊及住院科室的各项基础登记也能够按要求进行，基本符合质量标准要求。
(三)医技科医疗质量:
1、加强医技人员技术培训及服务质量的改进，注重检测结果的符合率及准确率的监测并纳入考核范围。
2、不断增设新项目以满足临床需要，其中检验科今年新开展甲肝抗体、乙肝抗体及xxx螺旋体检测项目，适应临床科室安全的需要。放射科规范阅片制度和堵漏差错和纠错制度，今年至少熟练开展两项新项目，如上消化道造影、钡餐透视要熟练开展，腰椎片的质量要提高合格率。
3、注重同临床一线科室的沟通和交流。
(四)门诊部医疗质量:
提高门诊医生的责任意识、风险意识和竞争意识，严格遵守首诊首科室负责制，认真地进行门诊登记和门诊手册、门诊处方书写，通过对处方、基础医疗文书书写进行质量检查，完善门诊医疗文书的各种记录，门诊处方书写合格率达95%，门诊人次力争增长15%.
二、医疗安全工作:
医务科针对医院发生的医疗纠纷制定了《医疗事故防范和处理预案》，继续加强对医务人员的职业道德、业务技术能力培训;特别是《医疗事故处理条例》的学习;举办急诊系列知识培训，加强医务人员的业务技能的培训;举办《医疗事故防范和处理》的专场讲座，结合身边的或本院发生的典型案例进行剖析，教育广大医务人员如何有效地防范医疗纠纷，保护患者和医疗机构及其医务人员合法权益。
组织全院医务人员学习《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士管理办法》、《医疗事故处理条例》等卫生专业法律法规，在全院上下掀起学法懂法守法的热潮。通过我们的努力，有效扼制医疗纠纷发生的势头。
人才培养、继续医学教育:
实行继续教育和人才引进相结合的方式，填补我院技术人才的不足现状，不断培养实用型人才，为加强我院技术力量奠定基础。同时制定鼓励、激励学习的措施。
(一)继续教育工作:
1、将继续教育纳入我院的工作计划，注重院内、外人员培训及宣教。
2、鼓励参加各类成人高考及学历转化教育。
3、积极撰写论文，每年每人至少3-4篇工作心得体会或论文。
4、举办学术培训班。
5、开展多种形式的健康教育，各临床科每年4次以上上墙宣传，到社区开展6次以上防治宣传活动。
(二)三基训练和教学工作:
(三)教学工作
1、接收进修生，实习生、对口下乡工作人员。
2、对新上岗职工开展岗前教育工作
体检工作:
配合医院组织成立体检队伍，组织配备B超机、心电图机等体检专用设备，新推出健康体检套餐，简化体检程序，为下乡体检提供优质、优惠、高效的服务，方便广大人民群众健康体检的需求，医生轮流下乡到基层卫生室开展预防工作。
宣教工作:
宣教工作主要通过两方面的工作去完成，农村健康教育和社区健康教育相结合，配合农村体检工作、社区建档、相关人群的慢病初筛以及门诊健康教育、义诊等形式开展健康教育工作，同时积极宣传我院的各项特色工作，让更多的农民群众、社区群众了解我们，接受我们的服务，认可我们的工作。
一份完整口腔病历范文13
各位领导、各位同事：
大家下午好!在过去的一年中，本人在大家的支持与帮助下完成我院20__年的医疗工作、社区工作、宣教工作、人才培养工作和外科的门诊工作。现把我院今年以上几方面工作叙述如下：
总体思路：根据卫生局20__年综合目标考核内容，医疗工作、人才培养重点突出十个理念、五个加强、两个提高。
1、十个理念：就是我院去年提出的十个文化理念的延伸。
2、五个加强：是加强医疗技术水平提高和医疗质量的管理;加强医疗考核制度的落实和医疗管理工作的细分量化;加强医院服务品牌的建设;加强人才培养的力度;加强优秀团队建设的步伐。
3、两个提高：通过以上两个方面的加强达到两个提高的目标就是社会效益的提高和经济效益的提高，这也是十个理念的第十个文化理念。
一、医疗工作：注重医疗质量。
(一)基础医疗质量：
通过修订《医疗质量检查考核标准》，对医疗文书书写制度、请示报告制度、查对制度、会诊制度、病例讨论制度、首诊首科负责制度等医疗核心规章制度。采取平时督促抽查和集中检查相结合的方法，对基础医疗质量和环节医疗质量进行严格把关，多措并举，使我院的医疗质量明显提高。
(二)医疗文书质量：
1、严格按照《__省病历书写规范》的要求，对住院病历、病程记录及其相关资料的书写提出进一步的规范化要求，认真组织学习，每月进行一至二次质量督导检查，落实奖惩兑现，奖优罚劣，使临床医师的病历书写意识和书写质量大有提高。
2、各科室及时地上缴病历，现病历严格按《__省病历书写规范》要求及时地书写现病历和病程记录。
3、建立门诊手册，开展门诊输液建立观察病历。加强处方质量检查，每月随机抽查5天处方，合格率要求在90%以上。
4、门诊及住院科室的各项基础登记也能够按要求进行，基本符合质量标准要求。
(三)医技科医疗质量：
1、加强医技人员技术培训及服务质量的改进，注重检测结果的符合率及准确率的监测并纳入考核范围。
2、不断增设新项目以满足临床需要，其中检验科今年新开展甲肝抗体、乙肝抗体及xxx螺旋体检测项目，适应临床科室安全的需要。放射科规范阅片制度和堵漏差错和纠错制度，今年至少熟练开展两项新项目，如上消化道造影、钡餐透视要熟练开展，腰椎片的质量要提高合格率。
3、注重同临床一线科室的沟通和交流。
(四)门诊部医疗质量：
提高门诊医生的责任意识、风险意识和竞争意识，严格遵守首诊首科室负责制，认真地进行门诊登记和门诊手册、门诊处方书写，通过对处方、基础医疗文书书写进行质量检查，完善门诊医疗文书的^v^各种记录，门诊处方书写合格率达95%，门诊人次力争增长15%。
二、医疗安全工作：
医务科针对医院发生的医疗纠纷制定了《医疗事故防范和处理预案》，继续加强对医务人员的职业道德、业务技术能力培训;特别是《医疗事故处理条例》的学习;举办急诊系列知识培训，加强医务人员的业务技能的培训;举办《医疗事故防范和处理》的专场讲座，结合身边的或本院发生的典型案例进行剖析，教育广大医务人员如何有效地防范医疗纠纷，保护患者和医疗机构及其医务人员合法权益。组织全院医务人员学习《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士管理办法》、《医疗事故处理条例》等卫生专业法律法规，在全院上下掀起学法懂法守法的热潮。通过我们的努力，有效扼制医疗纠纷发生的势头。
三、人才培养教育工作：
实行继续教育和人才引进相结合的方式，填补我院技术人才的不足现状，不断培养实用型人才，为加强我院技术力量奠定基础。同时制定鼓励、激励学习的措施。
(一)继续教育工作：
1、将继续教育纳入我院的工作计划，注重院内、外人员培训及宣教。
2、鼓励参加各类成人高考及学历转化教育。
3、积极撰写论文，每年每人至少3-4篇工作心得体会或论文。
4、举办学术培训班。
5、开展多种形式的健康教育，各临床科每年4次以上上墙宣传，到社区开展6次以上防治宣传活动。
(二)^v^三基训练^v^和教学工作：
(三)教学指导工作
1、接收进修生，实习生、对口下乡工作人员。
2、对新上岗职工开展岗前教育工作。
四、体检工作：
配合医院组织成立体检队伍，组织配备B超机、心电图机等体检专用设备，新推出健康体检套餐，简化体检程序，为下乡体检提供优质、优惠、高效的服务，方便广大人民群众健康体检的需求，医生轮流下乡到基层卫生室开展预防工作。
五、宣教工作：
宣教工作主要通过两方面的工作去完成，农村健康教育和社区健康教育相结合，配合农村体检工作、社区建档、相关人群的慢病初筛以及门诊健康教育、义诊等形式开展健康教育工作，同时积极宣传我院的各项特色工作，让更多的农民群众、社区群众了解我们，接受我们的服务，认可我们的工作。
希望大家在新的一年工作中能给我以更大的帮助和支持，把我院20__年各项工作完成的更好。
一份完整口腔病历范文14
甲方：xx门诊部
乙方：
经双方协商,本着平等,互惠,互利的原则,现承包医院 科给乙方经营, 双方兹订立租赁合同如下：
第一条:
经营期限:自____年__月__日起至____年__月__日止，将福康门诊部 科租给 (以下简称乙方)。如室内装置或设备有缺陷由甲方负责修理并承担费用。
第二条
自本合同生效之日起，乙方须按季度预付租金____元。乙方接到甲方的收租通知后， 在十天内一次付清。乙方如需终止租赁关系，解除合同，须在合同终止前三十天通知甲方。
第三条
甲方负责向乙方承租的房屋提供水、电、煤气和热力。乙方须按仪表数据缴付水、电费和取暖费。由于甲方对乙方承租的设备维修不及时，引起水、电和热力的供应中断，甲方将酌情减收相应的费用。甲方负责每年卫生局的年检。
第四条：双方权利、责任与义务
一、乙方可以聘用具有相关的医学知识人员协助乙方工作,乙方负责本科室工作.为方便群众要求定时开设门诊,实行经济责任制，
二、甲方向乙方提供固定业务用房间 间(约平米)
三、乙方使用的器械自己解决与甲方无关,所有权归乙方。
四、乙方在协议期间必须遵守甲方的各项规章制度,服从统一管理,不能扩大经营范围,不能私自配药给病人,病人配药一律凭处方由药房配药.
五、收费一律有乙方自行负责，如使用甲方中草药，甲方向乙方支付30%提成。
六、乙方在工作中所出现的一切事务(包含事故、纠纷等)，由乙方自行解决。甲方保留仲裁后继续追偿乙方责任、损失的权利。
七、乙方在协议期间要遵纪守法和医德规范,必须作好安全医疗.医疗器械严格消毒及一次性卫生用品用后按要求处理。
八、本协议如与上级部门规定抵触时,甲乙双方无条件服从上级决定,甲方不负经济责任。
九、协议的变更、解除及未尽事宜，双方协商处理。本合同一式二份，甲乙方各持一份，合同自签订之日起生效执行。
如果有争议，双方协商不能处理的情况下，交当地人民法院或仲裁机构处理。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
一份完整口腔病历范文15
大家下午好！在此辞旧迎新之际，我们回顾过去，展望未来，忙碌辉煌的一年已经过去，新的一年已经到来，在这新的一年中我将在大家一如既往的支持下和大家一起完成我院20xx年的医疗工作、社区工作、宣教工作、人才培养工作和内科的门诊工作。希望大家在新的一年工作中能给我以更大的帮助和支持，把我院20xx年各项工作完成的更好。
现把我院今年以上几方面工作计划和思路叙述如下：
总思路：根据卫生局20xx年综合目标考核内容医疗工作、人才培养重点突出十个理念、五个加强、两个提高。
1、十个理念：就是我院20xx年提出的十个文化理念的延伸。
2、五个加强：是加强医疗技术水平提高和医疗质量的管理；加强医疗考核制度的落实和管理工作的细化、量化；加强服务品牌的建设；加强人才培养的力度；加强团队建设的步伐。
3、两个提高：通过以上两个方面的加强达到两个提高的目标就是社会效益的提高和经济效益的提高，这也是十个理念的第十个文化理念。
（一）基础医疗质量：
通过修订《医疗质量检查考核标准》，对医疗文书书写制度、请示报告制度、查对制度、会诊制度、病例讨论制度、首诊首科负责制度等医疗核心规章制度。采取平时督促抽查和集中检查相结合的方法，对基础医疗质量和环节医疗质量进行严格把关，多措并举，使我院的医疗质量明显提高。
（二）医疗文书质量：
1、严格按照《山西省病历书写规范》的要求，对住院病历、病程记录及其相关资料的书写提出进一步的规范化要求，认真组织学习，每月进行一至二次质量督导检查，落实奖惩兑现，奖优罚劣，使临床医师的病历书写意识和书写质量大有提高。
2、各科室及时地上缴病历，现病历严格按《山西省病历书写规范》要求及时地书写现病历和病程记录。
3、建立门诊手册，开展门诊输液建立观察病历。加强处方质量检查，每月随机抽查5天处方，合格率要求在90%以上。
4、门诊及住院科室的各项基础登记也能够按要求进行，基本符合质量标准要求。
（三）医技科医疗质量：
1、加强医技人员技术培训及服务质量的改进，注重检测结果的符合率及准确率的监测并纳入考核范围。
2、不断增设新项目以满足临床需要，其中检验科今年新开展甲肝抗体、乙肝抗体及xxx螺旋体检测项目，适应临床科室安全的需要。放射科规范阅片制度和堵漏差错和纠错制度，今年至少熟练开展两项新项目，如上消化道造影、钡餐透视要熟练开展，腰椎片的质量要提高合格率。
3、注重同临床一线科室的沟通和交流。
（四）门诊部医疗质量：
提高门诊医生的责任意识、风险意识和竞争意识，严格遵守首诊首科室负责制，认真地进行门诊登记和门诊手册、门诊处方书写，通过对处方、基础医疗文书书写进行质量检查，完善门诊医疗文书的各种记录，门诊处方书写合格率达95%，门诊人次力争增长15%。
一份完整口腔病历范文16
加强门诊病历质量管理 提高门诊诊疗质量
完成住院病历写得好与差，直接反映了一个人的工作态度及业务水平，门诊病历往往是多个人的共同成果，由于不连贯性，很难说明某一个医师的业务水平，事实上医院对门诊业务的考核也是轻描淡写，故临床医师不予重视。
2．3由于受多种因素影响，门诊病历难以一班书写完整如辅助检查的不及时报告，医师无法客观地分析病情及正确地诊断；病人的文化程度不一样，对疾病认识、表述的深刻及确切程度也不一样，而门诊医师没有过多的时间进行“去粗取精”，因而影响了门诊病历的内在质量。
2．4缺少上级医师的监督与指导门诊诊疗过程，医师与病人是一对一的进行，医师对病史的采集及疾病的判断是一次性完成无法复查，因此，上级医师无法监督及指导下级医师．这与住院病历的管理截然不同。
3、解决质量问题的对策
3．1强化质量意识，加强质量教育强化门诊病历的质量意识，使每一个临床医师都认识到门诊病历质量的重要性。门诊病历不仅反映病人即时的疾病状态及处理情况，也为以后复诊提供了资料和依据；门诊病历，《江苏卫生事业管理》2000年第2期(第11卷总第54期由病人保管并携带，随着病人的流动而到处展示，展示对象可以是本院不同科室也可以是不同医院。这一展示可比较出各科室或各个医院的形象及水准。因此，每个临床医师要有较强的质量意识。在开展质量教育时，要注意发现问题，做到有的放矢，防止空洞的说教或简单的处罚，要从思想上纠正轻视门诊病历的倾向。对于新分配到医院的住院医师，从一开始就要使其形成良好的质量意识，上级医师要注意树立榜样，以身作则，这样才能教育好下级医师。
3．2加强考核，责任到人书写门诊病历要严格按照《规范》的规定执行，检查中着重加强对门诊病历的考核，责任落实到人。一份不合格门诊病历，问题出在哪个环节，该由谁负责就由谁负责，并不因为一份门诊病历由多人书写而无人负责。门诊病历的质量考核应纳入个人业务考核，要具体通报考核中发现的问题，与奖惩挂钩。
3．3各科室要加强监控对于各病区接诊的新病人，接诊医师除审阅院前病情资料外，同时要注意检查门诊病历质量，对存在明显质量问题或重大缺陷应及时反馈科室。此外在进行三级查房和现住院病历质量检查时，一并检查门诊病历质量，发现问题及时指出。
3．4质量管理委员会要发挥更有效的作用医务科牵头，院质量管理委员会定期组织有关人员到门诊抽查门诊病历质量，抽查情况以临床科室为单位进行分类、汇总，通报评分，抽查结果作为对科室工作考核的重要内容之一，考核结果与科室奖惩挂钩，加大考核力度，更有效地发挥质量管理委员会的作用。
一份完整口腔病历范文17
病历书写
1、门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
2、门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
3、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
扩展资料：
1、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
2、病历书写应当客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范。
3、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
4、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
6、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
一份完整口腔病历范文18
一、继续建立和完善各项规章制度，有效保障医疗及病人安全
二、积极参与口腔医学院(系)的各项建设及宣传工作
三、参与口腔科病房各种手术及口腔科的急诊及会诊工作
口腔科病房目前开房床位26张。我科病房分三组，分别为肿瘤组，创伤组及唾液腺组，我参与了三个小组几乎所有手术。在肿瘤组中担任一助，在另两组中任二助。不同主刀医生的不同风格，高强度及大量的手术机会使我的业务能力、手术技巧大大提高。在病房三位教授的培养及关心下，目前已经能独立完成各项常规中小手术，手术操作日渐规范和熟练。急诊及会诊工作是每个住院总的主要工作，和兄弟科室的住院总一样，遇到急会诊，我总是及时到达，与相关科室医师一道积极处理病人，参与危重病人的急救。有许多许多忙碌的夜晚，有许多病人转危为安的时刻，有许多许多可以回忆的惊心动魄，许多许多的历历在目，正是这种辛勤劳动为住院总赢得了荣誉，为病人挽回了生命。同时，去相关科室会诊及和各位住院总的合作使我拓展了知识，开阔了视野。
四、口腔颌面外科学的带教及教学工作
我科承担有全校口腔科学及口腔系的各项专业课程的教学任务，同时我科有许多实习医生、轮训制医生及新参加工作的医生需要培训。我参与了口腔颌面外科的临床带教及教学工作，如为级预防医学系讲授口腔颌面部感染;为暨南大学的口腔本科实习医师讲解病历书写规范及医疗核心制度;多次为住院医师及护士讲解口腔颌面外科诊疗常规及基础理论知识;参与制定口腔医学系口腔颌面外科的临床课程计划制定工作。在度的'口腔医学系的本科教学中担任口腔颌面外科的教学秘书工作，承担了大量的理论课及实践课的教学工作，协调来自南方医科大学各附属医院的口腔外科教员，共同高质量地完成了口外的教学工作。在本年度末口腔医学院的教学总结评比中，获得“第一名”的好成绩。
五、质控员工作
从7月份起，我开始担任口腔科第三届质控员，参加质控员岗前培训，参与质量管理科各种有关质控员会议，承担起口腔颌面外科病房环节病例及出院病例的检查审理工作;协助主管科主任每月检查病例;通报病例质量及协助病房教授检查病历书写;每月检审他科环节病历20份。在度的质控员评比中，经过对环节病案检审、终末病案质量、各种质量检查的参与、例会参与以及科室测评等情况的综合考核，本人被评为度南方医院“优秀质控员”。
六、科研工作
一年的住院总工作结束了，我感受最深的一点是总住院医师不仅是科室的一个重要职位，是联系本科室和其他科室的一个有用的桥梁，同时更是一种荣誉，各科室住院总的辛勤劳动赢得了他人的尊重更赢得了病人的信任，这是一个医生的荣誉。另外，住院总工作可以提高自身素质。例如协调处理各方面关系的能力：科室及机关的关系;相关科室关系;科室领导与普通医师关系;床位医生与教授的关系;医生与病人的关系。住院总工作还教会我去尊重别人，注意聆听，有效沟通。在处理急诊病人及突发事件中的沉着冷静，敢于承担，综合分析，及时汇报。能力这些都是在书本中学不到的，在读书中难以得到的，感谢这个职位，两年住院总，我无怨无悔。一年来，本人工作兢兢业业，勤勤恳恳，没有因私请过一天假，全身心地投入到了口腔科的各项工作中去。协助科主任完成病房的业务管理及日常规章制度的监督实施;协助病房三位教授完成各项手术;及时处理院内会诊，每有急会诊或值班医生报告病房急症，我总是冲在临床第一线，辛勤的劳动得到了领导的肯定。成绩的取得是医疗质量管理科和口腔科领导关心支持的结果，没有领导的信任不可能很好的开展工作，没有领导的信任也不会有锻炼的机会。本届总住院医师工作结束后，我将到口腔颌面头颈外科门诊工作，主要职责是口腔外科门诊的日常工作，包括拔牙及牙槽外科中小手术等。我一定不辜负领导希望，把从事住院总工作中所取得的本领应用于新的工作岗位中去，把临床工作做得更细、更具体，更好地为科室服务，为病人服务。
一份完整口腔病历范文19
oral and maxillofacial surgery complete medical history
（zhang te）
medical number: 182786 general information name: tao lili age: forty eight sex: female race: han occupation: worker nationality: china marital status: married address:
rvenue,changsha, : 84722500
date of admission: jun 20st, 20_ date of record: 11am, jun20st, 20_ complainer of history: the patient herself
reliability: reliable
chief complaint: lower incisors gingivae mass found for more than 3 t illness: 3 month ago, the patient suddenly found a small mass on lower incisors touching it, she found a mass tendness, she did not get fever ,dizziness, vertigo and patient didn’t pay attention the mass became more and more bigger, so the patient she came to our hospital and asked for an onset, her appetite was good, and both her spiritedness and physical energy are tion and urination are normal, history operative history: never undergoing any ious history: no history of severe infectious ic history: she was not allergic to penicillin or atory system: no history of respiratory atory system: no history of precordial tary system: no history of urinary system: no history of genitourinary poietic system: no history of anemia and mucocutaneous ine system: no excessive c system: no history of confinement of system: no history of headache or al history she was born in wuhan on nov 19th, 1957 and almost always lived in graduated from senior high living conditions were bad personal habits and ual history: the first time when she was g 3 to 4 days every times and its cycle is about 30 rical history: pregnacy 3 times, once nature production, abortion ceptive history: not history: his parents have both al examination
t ℃, p 80/min, r 20/min, bp 90/ is well developed and moderately skin was not stained skin angioma was not pitting icial lymph nodes were not
cranium: hair was black and well : bilateral auricles were symmetric and of no discharges were found in external auditory tenderness in mastoid ry acuity was : no abnormal discharges were found in vetibulum nasi was in nares tenderness in nasal : bilateral eyelids were not ctiva was not was ls were not projected or nt was ral pupils were round and equal in and indirect pupillary reactions to light were : symmetric and of no d was not a was in
chestwall: veins could not be seen subcutaneous ostal space was neither narrowed nor : symmetric : symmetric r nipples nor skin were city was : respiratory movement was bilaterally symmetric with the frequency of 20/ic expansion and tactile fremitus were symmetric pleural friction nce was heard during abnormal breath sound was : no bulge and no abnormal impulse or thrills in precordial point of maximum impulse was in 5th left intercostal space inside of the mid clavicular line and not pericardial friction of the heart was sounds were strong and no 80/c rhythm was pathological n: flat and bulge or abdominal wall lintestinal type or peristalses were not was not tenderness and rebound tenderness on abdomen or renal was not was not hrill ng dullness ygmus 5/ vascular ities: no articular movements of all system: physiological reflexes were existent without any pathological urinary system: not : not exaned
investigation sional examination
oral mucous membrane was smooth, and of no ulcer or was in x was not s were not ts with poor oral hygiene has much dental are a about 2*2* mass on lower incisors(33-41) is tender but not can not be moved and its surface is ponding superficial lymph nodes don’t sion: epulis
signature: zhang te
hospital course record for the first time 20_-6-20 8:50
一、characteristics of cases：
al presentation:patient was a worker , female, 48 years incisors gingivae mass found for more than 3 special past al examination showed no abnormity in lung, heart and ation about her oral can be seen ng of investigation ature ℃, pulse 80, respirations 20, blood pressure 90/60.二、examination to discuss diagnostic basis： incisors gingivae mass found for more than 3 month。 did not get fever ,dizziness, vertigo and re are a about 2*2* mass on lower incisors(33-41) is tender but not are a about 2*2* mass on lower incisors(33-41) is tender but not ential diagnosis：gingival carcinoma：except fast growth, it can appear local canker, pain, involving related to ing diagnosis:epulis
三、case classification：a
四、treatment plan： improve the routine mouth clean al yuguo
hospital records 20_-6-21 the patient was hospitalized on this suddenly found a small mass on lower incisors gingivae 3 month arent mild redness, lining color is normal, patients usually in good , urine, dung routine has been sent, liver and kidney function checklist to fill in, check the doctor's advice already ogical biopsy for the diseased tissue has been yuguo 20_-6-23 this morning visits, the diagnosis and treatment of put forward the following opinions:pathological biopsy result has shown investigation is ing to the clinical manifestations of it ,this disease the disease can be diagnosed with tumor resection can be imposed rative should be whole mouth clean y will be done at eight on tomorrow te/ xu yuguo
20_-6-24 preoperative summary patient was a worker , female, 48 years incisors gingivae mass found for more than 3 special past al examination showed no abnormity in lung, heart and ation about her oral can be seen investigation is teeth have been al treatment plan:(1)pastoperative biopsy to determine the tumor nature;(2)complete removal of the tumor and spread of the periodontal membrane, teeth and gums.(3)a mandibular defect should still depending on the nature of the tumor and then make a decision whether to immediately bone graft, but should be ready to immediately bone graft.(4)preoperative for teeth cleaning and use of yuguo 20_-6-25 8:15
operation records
make routine local anesthesia on the patient supine, disinfection and shop towels according to maxillofacial surgery completely and spread of the periodontal membrane, and gums been removed with electricity en peroxide and saline flush was sent to pathological patient went back the ward safetyly at 9:30 , the surgery was te
一份完整口腔病历范文20
一年来，本诊所在县卫生局和有关部门的领导和支持下，本诊所始终坚持以病人为中心，以积极的工作态度，为每一位前来就诊的患者提供热情服务，赢得了广泛的赞誉，现将主要工作总结如下：
一、接诊诊疗患者情况
20XX年，在本诊所就诊治疗的口腔类患者比上年度有明显增加，全年没有发生任何一起医患事件和医疗赔偿，所内发展态势良好。
二、坚持依法执业、坚持制度落实情况
本诊所口腔医师均取得口腔专业执业资格，诊疗活动中执行口腔诊疗规范，落实执行灭菌消毒制度，并严格执行药品价格规定，让患者刻服“看病难看病贵”的困难，为让每一个经济困难的患者来诊都能得到基本的治疗，诊所年内对经济特别困难的患者的治疗费用进行了减免。
三、医疗环境改善情况
为给患者提供一个舒适、安静的医疗环境，本诊所出资对诊所内医疗环境进行了改善，让患者能够在比较舒适的环境里接受治疗。
四、诊所目前存在的不足
爱牙护牙的宣传力不够，除应付日常的服务工作外，未能在较广的范围内宣传爱牙护牙的宣传，让广大群体知道爱牙护牙知识，做到早发现早治疗。
总之，过去的一年，本诊所虽然发展良好，全年没有发生任何一起医患事件，但是在成绩面前，我们必须保持清醒的头脑，以更加积极的态度，更加务实的作风、更加扎实的行动为患者服务。
一份完整口腔病历范文21
1、 工作人员进入治疗室必须穿工作服、戴口罩，无关人员不得进入治疗室。
2、 对所有用于口腔内或接触患部的器械（包括牙钻、机头、托盘等）均严格消毒。
3、 进行各项口腔治疗手术前，应用肥皂、流水洗手，必要时加戴无菌手套或指套。手术时必须戴无菌手套。
5、 治疗室内的各项物品，均应有固定的放置地点，专人保管，逐日检查，随时补充，及时更换。
6、 门诊所有设备、器械，须经常检查、加油、保养，并定期清点，防止损坏或遗失。
7、 经常保持室内整洁，每日治疗室通风30分钟以上，紫外线空气消毒。
8、 清洁整顿应在治疗前、后进行，治疗中不得进行，清洁地面时应先拖后扫。
9、 注射麻醉剂前应首先询问病人有无过敏史，并按常规要求作过敏实验。
10、下班前应检查各诊室及技术室，并切断水、电总开关，防止发生意外。
沙市区文清汉口腔诊所
一份完整口腔病历范文22
本人xx，xx年7月毕业于xx医学院临床医学专业，至今工作在xx市中医医院，在外科任职住院医师，于xx年3月至xx年3月在急诊科工作一年;在近七年的工作过程中，我始终坚持以病人为中心，全心全意为病人服务的思想，待病人胜亲人，在院领导、科主任、多位上级医师的指导下，我努力工作、学习，将书本理论与临床实践相结合，努力钻研外科专业知识体系，在实践过程中我取得了一些成绩，同时也逐渐认识到外科工作的复杂性、多样性，了解了外科手术的一些新进展。
在政治思想方面，我始终坚持党的路线、方针、政策，认真学习马列主义、xxx思想和xxx理论以及江xxx的“xxxx”等重要思想，始终坚持全心全意为人民服务的主导思想，坚持改革、发展和进步，不断提高自己的政治理论水平。积极参加各项政治活动、维护领导、团结同志，具有良好的职业道德和敬业精神，工作任劳任怨、积极主动，取得了同事们的一致好评与认可。
在外科实践工作中，我深切体会到作为外科医生的应具备的素质和条件，在上级医师的指导下，我逐渐对外科常见病、多发病的诊断、治疗有了较多的认识，作为住院医师对病人从入院-住院-诊断-治疗及手术-出院-复查有了很好的掌握，经过不断的学习和训练，我已能掌握国家规定的住院医师所能承担的丁类手术如：阑尾切除术、一次性疝修补术、胆囊造瘘术、各种体表肿痛的切除术、等等，并在此基础上我能胜任乙丙类手术的第一助手，并努力学习，正在为进级主治医师而努力掌握相关的诊疗技术操作等等，通过不断的学习，我争取早日进级外科主治医师。
外科工作是复杂多样的，在工作中也产生了一些经验教训，如对于一些不常见的病状缺少认识，这些经历教训我视为宝贵的经验，更对自己以后的诊治水平有了清醒的认识，提出了更多的要求，在以后的工作中要更细心全面询问查体，积极学习先进的临床知识，争取早日成为病人心目中满意放心的医师。
综上所述，我认为我在任职期间很好的尽到了住院医师的职责，在以后的工作中我还要不断努力，加强我的自身能力。更好的为人民服务。
内科住院医师述职报告范文
各位领导、各位同事:
大家好!在此辞旧迎新之际，我们回顾过去，展望未来，忙碌辉煌的一年已经过去，新的一年已经到来，在这新的一年中我将在大家一如既往的支持下和大家一起完成我院20xx年的医疗工作、社区工作、宣教工作、人才培养工作和内科的门诊工作。希望大家在新的一年工作中能给我以更大的帮助和支持，把我院20xx年各项工作完成的更好。现把我院今年以上几方面工作计划和思路叙述如下:
总思路:根据卫生局20xx年综合目标考核内容医疗工作、人才培养重点突出十个理念、五个加强、两个提高。
1、十个理念:就是我院20xx年提出的十个文化理念的延伸。
2、五个加强:是加强医疗技术水平提高和医疗质量的管理;加强医疗考核制度的落实和管理工作的细化、量化;加强服务品牌的建设;加强人才培养的力度;加强团队建设的步伐。
3、两个提高:通过以上两
