儿科大病历范文1
病例介绍：患者王登发，男性，46岁，主因"四肢麻木5个月，加重伴无力、肌肉萎缩2个月"于20_-10-15入院。
现病史：入院前5个月无明显诱因出现双侧足部及指尖麻木，性质不剧，不影响工作生活，故未予重视（曾在当地医院诊治，具体不详）。 但症状在入院前2个月进行性加重，麻木症状逐渐向上发展，足部麻木进展至膝关节以上10厘米，并出现手部麻木，伴有肢体的活动力弱、四肢肌肉萎缩，以下肢为著，以至不能行走。
上述症状在活动后加重，曾在兰州医学院附属医院诊断为"慢性格林-巴利综合征"给予免疫球蛋白（5克、静点、疗程为一周）、皮质类固醇激素（甲基强的松龙1。 0克、静点、1天，0。
5、静点、3天，后改为强的松片80毫克、口服、1/日至入院时已半个月）及营养神经等治疗，四肢肌力略有好转，但肌肉萎缩及四肢麻木症状未见改善，为求进一步诊治，来我院门诊以"慢性格林-巴利综合征"收住院。自发病以来，体重下降30斤左右，无发热，无呼吸及吞咽困难，无肌肉疼痛及强直，无视物模糊及复视，无头痛、头晕，无智能下降，无意识丧失及抽搐发作，二便正常。
既往史：既往体健，否认上呼吸道感染史、腹泻及疫苗接触史，否认放射物及毒物接触史，否认高血压、糖尿病、血液病及心脏病史，否认药物过敏史；家族史：无特殊记载。有饮酒史20余年，3次/周，0。
5-1斤/次。查体主要体征：神志清楚，言语正常，智能检查正常，查体合作。
颅神经查体未见异常。四肢肌力双侧上肢近端5级，远端5级弱，双下肢肌力近端4级，远端0级，四肢肌张力减弱，四肢腱反射对称性降低，病理征未引出。
四肢肌肉萎缩，双侧手部及双膝关节上10厘米以下痛觉过敏，双侧关节位置觉、音叉振动觉减弱，颈软，克氏征阴性。 Lasegue征阴性。
心肺腹查体未见异常。右侧耳前区约1cmX1cm黑色素痣，右膝关节外侧直径约1cm带蒂赘生物。
辅助检查：血常规（17/9）：正常。血常规（15/10）：白细胞14600/mm3，血生化（17/9）:ALT 106U/L,AST 43U/L血生化（16/10）:ALT 59U/L，余（-） CSF生化（20/9）:Pro 1。
3g/L,Glu 4。0mmol/l,Cl-115。
9mmol/l,CSF常规（-）， 细胞学检查仅见少量淋巴细胞，未见瘤细胞。CSF生化（15/10）: Pro 91mg%,Glu5。
7mmol/L,Cl-119mmol/l;CSF常规（-）。 血及CSF特异性脑组织抗体抗Hu、Yo、Ri均（-）血沉正常，乙肝HBsAg（ )、HBeAb（+)、HBcAb( ),HCV抗体（-）， HIV抗体（-）肿瘤全项（26/9）:SF 413。
84ng/ml (12-245)肿瘤六项（22/10）：β2-M增高（1。8mg/L），余（-）。
血风湿全套（-）胃镜：提示慢性糜烂性胃炎，结肠镜未见异常 。血M蛋白（-）EMG(11/6,19/9)提示周围神经MCV和SCV减慢，潜伏期延长或不能引出，呈神经源性改变；由于电压低或潜伏期不能引出，故重频电刺激无法查。
**X片（-），**CT(-),ECG示完全右束支传导阻滞，肺型P波。腹部超声（20/9）提示肝脾肿大，肝脏弥漫性病变，胆、胰、双肾未见异常；腹部CT（-)腹部超声（23/10）：脾大，肋下2cm，肝脏、胰腺、双肾未见异常全身骨扫描提示双肘关节、腕关节、骶髂关节、膝关节、足部放射性呈对称性增高，考虑良性病变，不除外反应□感神经性萎缩。
头MRI平扫（-），腰骶MRI平扫（-）泌尿系超声提示前列腺轻度增生；双肾上腺、膀胱（-）主要治疗经过：外院给予丙种球蛋白（5g ivgtt 共7天）外院皮质类固醇激素甲强龙（0。 5-1。
0g ivgtt 共5天）后改为强的松片80mg/d口服（共15天）近1个月口服强的松片60mg/d，及神经营养对症治疗入院后丙种球蛋白（40g ivgtt 共5天）专家讨论意见：依据患者病史、体征及辅助检查，脑脊液呈"蛋白-细胞分离"，定位于周围神经较为肯定。 定性诊断除考虑"慢性吉兰-巴雷综合征"外，鉴于患者应用激素、丙种球蛋白等药物治疗效果差，还应考虑以下几类疾病：（1） 肿瘤综合征：患者病史中有体重下降，查体肝脾肿大，肿瘤六项提示"SF增高、β2-微球蛋白增高，"临床应用激素治疗病情曾有一度好转，应不能除外淋巴瘤，特别是非何杰金氏淋巴瘤。
建议：淋巴结活检，送病理检查除外淋巴瘤；骨髓穿刺检查，除外血液系统疾病；行全身PET检查，早期发现肿瘤。复查肿瘤六项。
（2） OEMS综合征：本病为中年起病，出现缓慢进展的多发性周围神经病；同时可见肌肉萎缩，但一般为多系统受累，常伴有皮肤变黑、多毛，肝脾肿大，水肿，阳痿，M蛋白血症等表现，该患者皮肤较黑，肝脾肿大，应进一步复查血M蛋白等检查。 （3） 肝脏疾病引起的周围神经病：患者肝脾肿大，肝功能异常，："乙肝肝炎表面抗原+、乙肝肝炎e抗体+、乙型肝炎核心抗体+。
"应完善肝脏代谢方面检查，可行脑脊液乙肝肝炎表面抗原检查。（4） 慢性酒精中毒所致的周围神经损害：有长期饮酒史，慢性进行性周围神经受累的症状和体征，但皮肤营养障碍不明显，戒酒后症状恢复不明显，尚需排除其他原因所致周围神经受累疾病。
儿科大病历范文2
入院病历 姓名 李俊 性别 男 年龄9月 籍贯 上海市 民族 汉 亲属姓名 儿母吕一敏 住址 上海哈密路1220号 入院日期 1991—12—6 9:00 病史记录日期 1991—12—6 9:40 病史陈述者 儿母 主诉 咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。
现病史 患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。2天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。
12月4日起发热，℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。
12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。今晨因高热℃，咳嗽气急加重急诊入院。
病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐，腹泻和抽搐。 个人史 胎儿及围产期情况 第一胎第一产，足月顺产。
于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重 评分 10分，无畸形及出血。母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。
喂养史 母乳少，以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。
间断服过钙粉，未加服鱼肝油。 发育史 3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。
生活习惯 每晚睡眠10~12小时，白天睡2~3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。 过去史 一般健康状况 平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。
传染病史 无麻诊、水痘等传染病史。 过敏史 无药物及食物等过敏史。
外伤手术史 无外伤手术史。 预防接种史 生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，7个月注射百自破三次联疫苗。
家族史 父母年龄及健康状况 父29岁，母28岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。 家庭成员情况 祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。
家庭环境 经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。 体格检查 一般测量体温℃（R），脉搏140/min，呼吸38/min，血压(70/55mmHg)，体重，身长74cm。
，坐高，头围45cm。胸围44crn。
一般状况 发育正常，营养中等，自动平卧位，神志清楚，精神差。 皮肤 皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，腹壁皮下脂肪厚。
淋巴结 全身表浅淋巴结不肿大。 头部 头颅 头颅轻度方形，骨缝闭合，前囟约 *，平，毛发稀疏、细黄、欠光泽，枕部环形脱发，无皮脂溢出，无疤痕。
眼部 双眼窝不下陷，哭有泪。球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍白。
巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视，无震颤。 耳部 两侧耳郭无畸形，外耳道无溢液耳屏无压痛，耳郭无牵拉痛，乳突区无红肿及压痛。
鼻部 外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。 口腔 四周轻度发绀，口唇无疮疹，无口角较裂，乳齿，齿龈无红肿，口粘膜无疮疹，无出血及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔白薄。
咽充血、悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体不肿大，无声嘶。 颈部 颈软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无异常搏动，颈静脉无明显怒张。
** 胸廓 呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻，胸壁无肿块。 肺脏视诊：呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅。
触诊：哭时语颤两侧略增强。 叩诊：两肺上部均呈清音，两肺下部反响较上部低，肺下界在右肩肿下角第9肋间，呼吸移动度约。
听诊：双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。 心脏 视诊：心前区不隆起，无异常搏动，心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1cm处。
触诊：心尖搏动位置同视诊，搏动范围约，无抬举感，无震颤。 叩诊：心上界在第 2肋间胸骨左缘外2cm，心左界在第四肋间锁骨中线外 1cm，心右浊音界在第四肋间胸骨右缘外约处。
听诊：心率140/min，心音略低，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。P2>A2。
腹部 视诊：腹平，对称，未见胃肠蠕动波，无脐问。 触诊：腹部柔软，无压病，无肌紧张，未触及肿块。
肝下缘距右锁骨中线助缘，脾下缘距左锁骨中线助缘1cm。质均软，边缘略钝，无触痛，膀胱未及。
叩诊：无移动性浊音，无波动感，无过度反响。肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间，肝脾区无叩击痛。
听诊：肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管杂音。 外阴及肛门 外**外观正常，两侧睾丸均已降至阴囊，阴囊无水肿，包皮能上翻，肛门周围无糜烂，无直肠脱垂，无肛裂。
脊柱及四肢脊柱呈正常生理弯曲，活动正常。肋脊角无压痛及叩击痛。
四肢无畸形，关节局部无红肿，自动与被动活动不受限制，肌张力本减低，肢端不发绀，无杵状指趾。股动脉及肱动脉无枪击音。
神经系统 感觉反应正常存在，腹壁反射，两侧膝腱反射、提睾反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。 检验及其他检查 血常规：Hb110g/L,*1012/L,*109/L,N70%,L30%。
大便常规：黄色软便，镜检阴性。 尿常规：蛋白阴性，WBC 2~3/HP。
X线胸片：双肺野中下部小斑。
儿科大病历范文3
儿科病历书写范文入院病历姓名李俊性别男年龄9月籍贯上海市民族汉亲属姓名儿母吕一敏住址上海哈密路1号入院日期1991—1—6 9：病史记录日期1991—1—6 9:4 病史陈述者儿母主诉咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。
现病史患儿于1月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。
1月4日起发热，℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆1月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素天，但咳嗽仍未减轻。
1月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。今晨因高热℃，咳嗽气急加重急诊入院。
病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐，腹泻和抽搐。个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产。
于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重评分1分，无畸形及出血。母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。
喂养史母乳少，以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐，个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。
间断服过钙粉，未加服鱼肝油。发育史3个月会抬头，4个月会笑认妈，个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。
生活习惯每晚睡眠1~1小时，白天睡~3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。过去史一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。
传染病史无麻诊、水痘等传染病史。过敏史无药物及食物等过敏史。
外伤手术史无外伤手术史。预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，个月注射百自破三次联疫苗。
家族史父母年龄及健康状况父9岁，母8岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。家庭成员情况祖母6岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。
家庭环境经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。
