诊所设置申请书范文1
___卫生局：
本人姓名___，性别男。现年___岁，身份证号码______，__年__月毕业______（学校）___（系专业），___文化程度。于___年__月__日取得___医师资格。
本人拟于___（市县镇村）申请设置个体医疗诊所，为进一不满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置__科个体诊所，自筹资金总额__万元，其中注册资金__万元；设置诊所执业地址位于______，占地面积__*方米，建筑面积__*方米，其中业务用房面积__*方，米，并购置了__________等诊疗仪器设备，除本人外现有从业人员__名，具备___专业技术资格。本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范；严格**从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的**管理。以上申请，请卫生行政主管部门**批准。
申请人（签章）：
申请医疗机构名称：___
__年__月__日
诊所设置申请书范文2
______县民政部门：
我叫_________，男，汉族，现年23岁，梁河县人，现居住于梁河县核桃窝村。
我自幼患先天性心脏病，多年来一向四处求医，靠药物**病情，维持生命。20xx年7月份以来，经常咳嗽，痰中带血，并伴有胸闷，胸胀和肝脏隐隐作痛等症状，经医院检查为心脏肥大，肝肿大和肺水肿等病症，几个月以来，先后到梁河县医院和德宏州医院住院治疗，病情时好时坏，极不稳定，由于不能支付昂贵的医药费，只能出院回家经过农村简单的中药治疗。
医生提议，中药治疗非长久之计，仅有经过手术治疗才能痊愈，但估计要用十多万元的手术费和由此而产生的其他费用，这对于一个农村家庭来说无疑是一个天文数字，加之前期已用去检查治疗费7万多元，已是负债累累，为了帮我治病，年迈的父母亲长期在外打工，节衣缩食，然而攒下的钱与昂贵的医药费相比同样是杯水车薪。
鉴于上述情景，为早日凑齐医药费进行手术以延续生命，特恳请民政局给予帮忙！
敬礼！
申请人：_________
申请时间：___年___月___日
诊所设置申请书范文3
尊敬的**：
我叫**，家中5口人。现住农村。房屋是19xx年住房**时购买的公有住房。住房面积为*方米。我家收入只有207元，家中生活困难，特申请低保。我的家庭情况是：我本人，19xx年生，慢性气管炎哮喘病，长年有病。曾在建筑陶瓷厂上班，于19xx年病退。工厂给生活费207元，再无其它收入。妻子，王xx，19xx年生，没有参加过工作，没有任何收入。儿子，唐xx，19xx年生，先天性呆傻，无工作无收入。 我还有一女儿叫唐xx，19xx年生。现已出嫁。住河北小区X楼X门X室。在唐山第九瓷厂上班，月工资451元。其夫，是同厂的****。厂子开下岗生活费251元。她有一个女儿，2周。她家生活也很困难，不能给我生活费用。请求*根据《农村低保》给予我最低生活保障。
敬礼！
申请人：XXX
XX年XX月XX日
诊所设置申请书范文4
申请人：李xx、男、汉族、现年59岁，全家六口人。19xx年9月参加教育教学工作，此刻在南召县板山坪镇南河小学任教，小学高级教师，工作已年满37年。
申请事由：本人于20xx年2月6日因患脑出血疾病，经抢救治疗现已脱离生命危险。可是不能行动，失去语言表达功能，生活本事完全丧失，现瘫痪在床。需请求上级予以经济援助，继续进行治疗。
我20xx年2月6日晚上，突然患病，当晚即到南召县人民医院抢救，经院方抢救一天仍未脱离危险，后诊断为脑出血。因县医院条件限制不能手术，之后急转南阳市中心医院。在市医院对我进行开颅手术治疗，昏迷长达三十多天，多次手术后效果较好，把我从死神的手中夺了回来，家人、亲属及单位同事万分高兴。在市医院治疗期间，医疗费用高达8万余元。
此刻，因家庭经济条件有限不能继续住院治疗，现离院回家做后续的康复治疗，每一天的医疗费用还高达200多元。由于生活不能自理，需有家人专业在家护理，妻子现年58岁，身患多种疾病，护理工作完全由打工的儿子承担。治疗费用仅靠微薄的工资及亲属的资助难以承担。为此，特申请上级给予救助，使我这位老教师的生命得以延续。
本人为*工作已达三四十年，并且兢兢业业，乐为人师，无怨无悔。在我即将告别教坛的前夕，却病魔缠身，倍感痛心和绝望。若能得到上级救助，家人及同事将万分感激。我将和我的家人以一种知恩报恩之心配合治疗，尽快恢复健康，以余热回报社会。
特此申请。
申请人：xxx
20xx年10月16日
个体医疗诊所申请书3篇（扩展7）
——口腔诊所申请书
口腔诊所申请书
诊所设置申请书范文5
被申请人：________________、所在地____________、法人**____________、职务____________。
法定**人(负责人)：_________________姓名，职务。
申请事项：
一、请求对__________医院医疗过错进行鉴定;
二、请求对申请人伤残等级进行鉴定;
三、请求对申请人继续治疗康复所需费用进行鉴定。
事实和理由：
_____________年_____月_____日，申请人到被申请人处就诊，因(写明事实经过及要求作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)
今为维护申请人合法权益，特请求人民**委托司法鉴定，请予批准。
__________人民**
申请人：______________
_____________年__________月__________日
个体医疗诊所申请书3篇（扩展6）
——医疗救助申请书
医疗救助申请书
诊所设置申请书范文6
尊敬的民政局**：
我叫xxx，现年x岁，是xx镇xx村第x组村民。我家有x口人，婆母、丈夫、我和儿子。我于xx年x月患严重的乳腺方面的疾病，先后在xx、xx等城市就医，现已经花去医疗费xx多元。目前仍在化疗之中，化疗一次得花五千元。丈夫xxx，身小力薄，在建筑队打工，靠给人家提泥挣一点力气钱。婆母今年已经八十岁，身体也不好，患有胃病，也是经常吃药。我的儿子xx于xxxx年x月考入高中，上一段时间后因交不起学费而辍学在家。就这样，我家现在仅靠x亩薄地和丈夫出卖劳动力得到的收入维持生活，特别是我还要继续化疗，需要大量的钱。眼下我已经向亲戚朋友、街坊邻居借债三万六千元。下一步该咋办钱从哪儿来我真是不敢想象。近段以来，我是以泪洗面，饭吃不下，觉睡不着。在十分困难的情况下，我想到*，想到*，想到民政局。在此，我大着胆子向民政局提出申请：请求**上的资助，以帮我继续看病。我不胜受恩感激，我扶老携幼向**上致谢。
申请人：xxx
诊所设置申请书范文7
大方县民政局：
我是大方县xxx乡xx村xxx组村民xxx，男，汉族，现年39岁。我夫妻俩共生育一男一女，男孩，张X，1995年7月16日生。20xx年5月，因被一辆摩托车撞伤以致留下后遗症，于20xx年6月发现癫痫症状，每星期发作3—4次，多次在本县多家医院治疗均不见效果，白白花费上万元的医药费，眼看孩子的病情一天天加重，一家人只好想方设法，到处借钱求医，后来打听到福建省漳州市兰光医院擅长医治此类疾病，我于20xx年3月份把孩子送到该医院就诊，经各方面的检查化验，确诊为癫痫病。在xx市兰光医院治疗将近一星期后，于4月4日分别在孩子头部左右两处作了手术，光医疗费和手术费就花去8835。8元（其中手术费3600元）。为此我家现在还欠着将近3万元的外债，除去田地的微薄收入外几乎没有其他的收入，3万元的债务不是一个小数字，因此特向县民政部门提出申请，希望县民政部门能够考虑到我家的实际情况，能给予一定的民政医疗补助金为盼！
敬礼！
申请人：xxx
20xx年4月19日
诊所设置申请书范文8
尊敬的局**：
本人：仲应学，男，民族：汉，现年：40岁，大专**，20xx年4月到古城乡卫生院从事口腔门诊及临床医疗工作至今，20xx年在嘉峪关酒钢医院口腔科进修学习一年，通过考试在20xx年取得了口腔执业证和医师资格证，于20xx年1月，毕业于*医科大学口腔工艺专业，在卫生院近十六年的临床工作中，我勤勤恳恳、任劳任怨，服从院**安排，一切为卫生院利益着想，为广大牙科病患竭诚服务。
由于**来医疗****的`进一步深入，作为临时工的医务人员现在工资待遇很低，在卫生院默默工作了这么多年，到头来没有任何工资和社会保障（医疗、养老保险）。作为一个丈夫、一个父亲的我，现在面临着不能养家糊口的生活困境，为了家庭，为了继续发挥我所学专业的一技之长，在确保房屋布局、个人执业技术水*和执业条件，符合开办个体口腔门诊的标准前提下，本人特申请在古城乡*驻地开办口腔个体诊所。
口腔个体门诊申请批准设立后，本人将自觉遵守法律法规、规章和有关诊疗技术规范；严格**从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的**管理，树立以救死扶伤，防病治病，遵守职业道德，履行口腔医师职责，切实为广大牙病患者提供优质满意的服务。
以上申请，恳请局**批准。
申请人：仲应学
诊所设置申请书范文9
xxx卫生局：
我是早年在xxx医学院校读书，毕业后分配的xxx医院工作，从事医疗行业30余年，现在我已经离岗，在家休息，但是由于我多年从医，每天还有诸多的患者到我家寻医问药，如果一时半时有点还不算什么了不起的事，但是久而久之就不成体统啦，一是违反医疗**、二是经济上也合不上，为此向xxx卫生局申请办一个个体诊所，主治我的专业：内科、儿科、妇外科，主用社区的闲置的房屋，增加增加的收入，又能服务附近的百姓，一举两得。
望卫生局批复
申请人：xxx
xxxx年xx月xx日
个体医疗诊所申请书3篇（扩展5）
——医疗鉴定申请书
医疗鉴定申请书
诊所设置申请书范文10
尊敬的局**：
本人：xxx，男，民族：汉，现年：40岁，大专**，20xx年4月到古城乡卫生院从事口腔门诊及临床医疗工作至今，20xx年在嘉峪关酒钢医院口腔科进修学习一年，通过考试在20xx年取得了口腔执业证和医师资格证，于20xx年1月，毕业于*医科大学口腔工艺专业，在卫生院近十六年的临床工作中，我勤勤恳恳、任劳任怨，服从院**安排，一切为卫生院利益着想，为广大牙科病患竭诚服务。
由于**来医疗****的进一步深入，作为临时工的医务人员现在工资待遇很低，在卫生院默默工作了这么多年，到头来没有任何工资和社会保障（医疗、养老保险）。作为一个丈夫、一个父亲的我，现在面临着不能养家糊口的生活困境，为了家庭，为了继续发挥我所学专业的一技之长，在确保房屋布局、个人执业技术水*和执业条件，符合开办个体口腔门诊的标准前提下，本人特申请在古城乡*驻地开办口腔个体诊所。
口腔个体门诊申请批准设立后，本人将自觉遵守法律法规、规章和有关诊疗技术规范；严格**从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的**管理，树立以救死扶伤，防病治病，遵守职业道德，履行口腔医师职责，切实为广大牙病患者提供优质满意的服务。
以上申请，恳请局**批准。
申请人：xxx
诊所设置申请书范文11
尊敬的**：
我是FF市重点贫困乡镇之一的xx村村民xx，今年34岁，全家4口人吃饭，因病致贫家庭经济十分困难，日常生活难以维持。
不幸的是儿子xx，因发热生水痘，经丽水市人民医院检查，确诊为“慢性粒细胞白血病”，多年来为他治病我们到处求医花去了医疗费20多万元，不但花去了家里一切积蓄，而且还负债累累。
如今，儿子的病情再次恶化，在杭州市省儿童医院住院，医生说必须做骨髓移植，光手术费用就是个天文数字高昂的医疗费用对于我们这个农村家庭来说更是雪上加霜使整个家庭生活走上绝境。在处于病魔逼迫和生活的无奈，为救一个天真无邪的生命，特向贵单位提出申请，诚恳而又迫切的要求给予经济救助为盼，我全家将感恩不尽!
特此申请!
敬礼！
申请人：xxx
20xx年xx月xx日
诊所设置申请书范文12
尊敬的渑池县卫生局领导：
您好！
本人姓名：XX性别：XX现年：XX岁，身份证号：XX
XX年XX月毕业于XX学校，XX系专业，
XX文化程度.，于XX年XX月XX日取得医师资格。曾在医疗机构从事本专业工作.，基本能掌握本专业的临床诊疗工作，有一定的诊疗水平和独立工作能力。
本人拟于在xx乡xx村（xx俱乐部对面）申请设置个体口腔诊所。该区域常住人口xx万人，外来人口x万人，常住人口多、人流量大、现存口腔科诊所较少。为进一步满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置口腔科个体诊所，自筹资金总额XX万元，其中注册资金XX万元。设置诊所执业地址位于占地面积XX平方米,建筑面积XX平方米,其中业务用房面积XX平方米。并购置等诊疗仪器设备。除本人外现有从业人员XX名,具备：口腔医学执业助理医师专业技术资格。
诊所设置申请书范文13
尊敬的民政部门**：
我是台江县88888组村民，8888，身份证号：888888888，现年42岁，因妻子患尿毒症，长期于888888医院透析治疗，九至十一月份门诊透析及住院医疗费用总额为888888元，经基本医疗保险、大病保险等各类保险和扶助后，个人自付合规费用88888元。因病情重，需长期透析治疗和照顾，我不能外出打工，造成家庭生活困难，特向民政部门**提出医疗救助申请，恳请民政部门给予帮助为谢！
敬礼！
申请人：xxx
20xx年8月8日
诊所设置申请书范文14
医疗机构审批部门在受理个体诊所申请后及时办理设置许可或执业登记，办理时限原则上均不得超过15个工作日。
如15个工作日内不能作出决定的，经本行政机关负责人批准，可以延长办理时限，但最长不超过30个工作日。
医疗机构公示、现场审查、医疗机构整改的时间不计入上述办理时限，医疗机构公示时间不少于5个工作日，现场审查时间不得超过10个工作日。
尊敬的xx院长：
我是口腔科的xxxx，xxxx正式进入单位，在我院口腔科工作三年，工作期间一直勤勤恳恳，刻苦钻研业务，对本专业的常见病多发病已经能够熟练掌握，并能够独立完成工作，根据目前科室情况特申请外出进修学习，具体原因如下：
科室目前技术普遍落后，没有和目前的医疗现状接轨，这原因不单单是设备上的陈旧，还有技术上的落后，和周边诊所没有特色的地方，个人认为还稍逊与周边诊所，这个也是科室收入迟迟上不去的原因。结合对比于我们医院的特色专科---肝胆外科，之所以具有很高的威望，这个离不开x院长精湛的技术和先进的设备，有了两者的结合，还有很多成功的病历，才使得周边甚至更远的人都慕名而来。
以上的`对比可能没有什么可比性，小小的门诊科室怎么和大外科相比呢，你一个小小的口腔科一年能给医院带来多大的效益呢是的，口腔科室是不能给医院带来像大外科的效益，可是人才的储备和资金的注入我个人认为还是口腔科室的利润比较大，因为口腔科的设备不需要很高的资金，利润也是很客观的，科室的效益在于人员的技术和合理的管理。
我希望通过外出学习来提高自己的技术，来更好的为科室带来效益，同时为医院的明天贡献一份力量。
希望x院长能够认真的考虑。
敬礼！
申请人：xxx
20xx年xx月xx日
xxx卫生局：
本人姓名xxx，性别男。现年xxx岁，身份证号码xxxxxx，xx年xx月毕业xxxxxx(学校)xxx(系专业)，xxx文化程度。于xxx年xx月xx日取得xxx医师资格。
本人拟于xxx(市县镇村)申请设置个体医疗诊所，为进一不满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置xx科个体诊所，自筹资金总额xx万元，其中注册资金xx万元;设置诊所执业地址位于xxxxxx，占地面积xx平方米，建筑面积xx平方米，其中业务用房面积xx平方，米，并购置了xxxxxxx等诊疗仪器设备，除本人外现有从业人员xx名，具备xxx专业技术资格。本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范;严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的监督管理。以上申请，请卫生行政主管部门审查批准。
xxx
20xx年xx月xx日
尊敬的局领导：
本人：仲应学，男，民族：汉，现年：40岁，大专学历，20xx年4月到古城乡卫生院从事口腔门诊及临床医疗工作至今，20xx年在嘉峪关酒钢医院口腔科进修学习一年，通过考试在20xx年取得了口腔执业证和医师资格证，于20xx年1月，毕业于中国医科大学口腔工艺专业，在卫生院近十六年的临床工作中，我勤勤恳恳、任劳任怨，服从院领导安排，一切为卫生院利益着想，为广大牙科病患竭诚服务。
由于近年来医疗改革政策的进一步深入，作为临时工的医务人员现在工资待遇很低，在卫生院默默工作了这么多年，到头来没有任何工资和社会保障xxx医疗、养老保险xxx。作为一个丈夫、一个父亲的我，现在面临着不能养家糊口的生活困境，为了家庭，为了继续发挥我所学专业的一技之长，在确保房屋布局、个人执业技术水平和执业条件，符合开办个体口腔门诊的标准前提下，本人特申请在古城乡政府驻地开办口腔个体诊所。
口腔个体门诊申请批准设立后，本人将自觉遵守法律法规、规章和有关诊疗技术规范;严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的监督管理，树立以救死扶伤，防病治病，遵守职业道德，履行口腔医师职责，切实为广大牙病患者提供优质满意的服务。
以上申请，恳请局领导批准。
申请人：xxx
20xx年xx月xx日
______卫生局：
根据xxx《医疗机构管理条件》的文件精神，为了更好的发挥社会办医的作用，满足广大人民群众医疗保健需要，本人拟申请设置______医疗门诊。具体申请事宜如下：
一、申请设置法人为：______；家庭住址：______；申请代表人姓名：______，性别：______；年龄：______岁；身份证号码：______；手机：______；申请设置医疗机构为个体医疗机构名称为——______医疗门诊；地址：______建筑面积40㎡。门诊部为个体医疗机构，由______个人独立举办。
二、______门诊部诊疗科目设置有：内儿科、妇科专业治疗。服务对象为______市民及外来流动人口。
三、投资总额______万元。
四、附：
1、设置______医疗门诊可行性研究报告
2、______医疗门诊门诊房屋平面图
3、申请人______身份证复印件
4、______执业医师的执业资格及执业证书复印件
5、______医疗门诊护士执业资格证书复印件
6、污水处理设计图
以上申请请贵局审查批复
申请人：xxx
20xx年xx月xx日
一年来，在卫生局的领导和支持下，门诊全体同志齐心协力，在工作上积极主动，不断解放思想，更新观念，树立高度的事业心和责任心，围绕口腔门诊的工作性质，严格管理，求真务实，踏实苦干，在医德医风、医疗质量等方面取的了较好成绩，现汇报如下：
二、规范整体医疗，争创一流规范管理有好的管理是优质服务的基础和前提，为了使管理更加规范化和专业化，我们坚持做到周周有计划、月月有小结。建立健全服务目标，自觉接受病人及社会的监督。在卫生局的领导下，门诊部制定了科室质量控制方案并予以落实。定期组织职工对管理制度和医疗缺陷进行讨论、评价，提出整改意见，制定整改措施督并予以落实。“医疗安全无小事，病人利益无小事”的理念，坚持“以人为本”，积极打造和诣的医患关系。严格执行xxx《医院感染管理规范》和《消毒隔离技术规范》，合理使用抗生素;进一步加强一次性医疗用品的使用管理，按要求消毒、回收处理;规范门诊病历，加强门诊病历、住院病案及各类处方的书写管理。同时，多次组织全体医师学习有关整体医疗的相关知识及人性化治疗、循证治疗、舒适治疗等新理论。严格执行查对制度及医疗操作规程，无差错事故发生。严格消毒、灭菌、隔离措施的落实、管理和监测。狠抓了医务人员的无菌技术操作，注射做到一人一针一管一巾一带。严格了一次性医疗用品的管理，一次性无菌注射器、输液器等用后，消毒、毁形、焚烧。
三、提高业务素质，争做一流医务人员社会不断前进和发展，我们深刻体会到全面提高医疗人员综合素质是科室发展的重要环节。努力培养一支文化素质高、职业道德好、专业技术精的队伍。首先我们通过不间断的学习，提高医疗专业理论水平，做到每月进行业务学习，每季进行操作考核和“三基”理论考试，不仅如此，医务人员为了使自己的文化层次再上一台阶，积极报名参加各种培训，从中使大家的思维方式、文明礼貌、风度气质等方面在潜移默化中都得到明显提高。我们相信，只有不断提高全体医师的文化素质、职业道德、专业技术，才能更好地服务于社会，为社会做贡献。鼓励和支持科内人员参加各种成人学历教育，鼓励职工总结临床经验，学到的新知识、新理论、新进展广泛的与同事们进行交流;对提高整体素质起到了积极的作用。门诊重点强化了首诊医师负责制，门诊医师能够根据病情需要合理检查，合理用药，认真书写门诊病历。努力为患者提供便捷、高效的医疗服务;合理排班，配足医疗力量;制定就医流程并悬挂于醒目位置，达到了简化就医手续，缩短候诊时间的目的，极大的方便了病人。
四、更新医疗设备，争创一流口腔诊所为了提高医疗质量，不断满足人民群众日益增长的医疗需求，门诊部新添置了预真空压力蒸汽灭菌器、超声波清洗机、手机注油机、灭菌袋封装机、超声波喷砂洁治器、等价先进医疗设备，大大促进了诊疗水平的提高，发挥了很好的社会效益和服务效益。
五、20_年工作思路门诊部将继续加强质量控制。严格落实医疗文书书写规范，加大医疗安全管理的力度，消除一切不利于医疗安全的隐患。继续认真学习业务知识，提高业务能力，为更好的服务病人，服务社会，提高服务水平，提供医疗工作质量，奠定个人理论素质修养。
成绩尤如金秋累累的硕果，但我们也应该清醒地看到存在的不足：在管理意识上还要大胆创新，持之以恒;在人性化医疗方面，病人的访视和健康教育还流于形式。病人的需要是我们服务的范围，病人的满意是我们服务的标准，病人的感动是我们追求的目标，优质服务是永无止境的。我们将不断总结经验、刻苦学习，使服务更情感化和人性化，使门诊的服务水平登上新台阶。
本人拟于xx申请设置个体医疗诊所，该区域常住人口20万人，外来人口3万人，常住人口多，人流量大。现无一家规范口腔科诊所。为进一不满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置口腔科个体诊所，自筹资金总额10余万元，其中注册资金10万元；设置诊所执业地址位，占地面积100平方米，建筑面积200平方米，其中业务用房面积120平方，米，并购置了综合治疗椅2台、三次真空灭菌器一台技工打磨机一台超声波清洗机一台超声波洁牙机2台口腔电子内窥镜一台光固化机一台口腔X线牙片机安全封口包装机等诊疗仪器设备，除本人外现有从业人员2名，具备口腔执业医师专业技术资格。
本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范；严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的监督管理。树立以救死扶伤，防病治病，遵守职业道德。履行医师职责，为患者服务的宗旨，以（门诊。巡诊）服务方式和每天10小时服务时间，为该区域内人民群众治疗口腔科疾病。
以上申请，请卫生行政主管部门审查批准。
申请人（签章）：xxx
申请医疗机构名称：xxx
20xx年5月20日
xxx卫生局:
本人姓名xxx，*别男。现年_xx岁，*号码xxxxxx，xx年xx月毕业xxxxxx(学校)xxx(系*)，xxx文化程度。于xxx年xx月xx日取得xxx医师资格。
本人拟于xxx(市县镇村)申请设置个体医疗诊所，为进一不满足设置区域内*群众求医问诊需要，申请设置xx科个体诊所，自筹资金总额xx万元，其中注册资金xx万元;设置诊所执业地址位于xxxxxx，占地面积xx平方米，建筑面积xx平方米，其中业务用房面积xx平方，米，并购置了xxxxxxxxxx等诊疗仪器设备，除本人外现有从业人员xx名，具备xxx*技术资格。本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范;严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的监督管理。以上申请，请卫生行政主管部门审查批准。
医疗机构校验申请书
申请医疗机构名称 (章)
法 定 代 表 人 (章) (主要负责人)
登 记 号 □□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码)
申请日期 年 月 日
xxxxxx制
尊敬的渑池县卫生局领导您好：
本人姓名： 性别： 现年： 岁 ，身份证号：
年 月毕业于 学校 ， 系专业，
____文化程度.，于____年__月__日取得 医师资格。曾在医疗机构从事本专业工作.，基本
能掌握本专业的临床诊疗工作，有一定的诊疗水平和独立工作能力。
本人拟于在xx乡xx村（俱乐部对面）申请设置个体口腔诊所。该区域常住人口xx万人，外来人口x万人，常住人口多、人流量大、现存口腔科诊所较少。为进一步满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置口腔科个体诊所，自筹资金总额 万元，其中注册资金 万元。设置诊所执业地址位于占地面积 平方米,建筑面积 平方米,其中业务用房面积 平方米。并购置 等诊疗仪器设备。除本人外现有从业人员 名,具备：口腔医学执业助理医师 专业技术资格。
本医疗机构在申请批准设立后,将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范，严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的监督管理，树立以救死扶伤、防病治病、遵守职业道德、履行医师职责，为患者服务的宗旨，以(门诊.巡诊)服务方式和每天 小时服务时间，为该区域内人民群众治疗各种口腔科疾病，解除广大人民群众的病痛，缓解该区域内人民群众的就医不便问题。
以上申请,请卫生行政主管部门审查批准。
申请人(签章)：
申请医疗机构名称：
年 月 日
敬爱的党组织：
我叫XXX，男，汉族，大学本科，19xx年xx月xx日出生在XX市XX区的一个普通家庭里，现工作于XX市XX区XX单位。我的父亲XXX，是一位爱国爱党的群众，现在从事个体经营。母亲XXX，是XX厂的一名普通职工，退休后与父亲一起从事个体经营活动。妻子XXX，群众，是XXX有限公司XX部的一名普通职员。岳母XXX，群众，是一位勤劳善良的家庭妇女。岳父XXX，群众，现经营一家货运公司。
由于户籍原因，19××年×月我进入了××市××区××小学学习，在老师的培养教育下，我懂得了今天的幸福生活是无数革命先烈用生命和鲜血换来的，不能辜负党对我的培育。19××年5月，我光荣地加入了中国少年先锋队，知道了自己是共产主义的接班人，肩负着光荣而又重大的历史使命。19××年9月我转学至××区××小学，面对新的环境，新的同学，我学习更加努力了，在班上学习成绩一直名列前茅。
19××年7月小学毕业，我以优异的成绩考入了XX区A中学。随着知识的积累和年龄的增长，我在思想上逐渐懂得了，要成长进步必须靠近团组织，主动接受团组织的教育和培养。通过组织的帮助和自己的努力，于19××年9月我光荣地加入了中国共产主义青年团。
19××年7月初中毕业，我顺利地考入了XX一中。在三年的高中生活中，一方面我努力学习，在德、智、体等方面全面发展，另一方面，通过学习，使我对党的性质、纲领、宗旨、指导思想、组织原则和纪律、党员条件等党的基本知识有了比较系统的了解，提高了对党的认识，懂得了怎样争取做一名xxx员成为一名中国xxx党员。
通过三年的刻苦学习，我幸运地于20××年9月考取了某某大学管理学院××专业，翻开了我人生征程崭新的一页，我对着新的目标开始了奋斗和跋涉。在大学期间，我第一次产生了加入中国xxx的念头，并时刻按照一名党员的标准要求自己、鞭策自己、鼓励自己。
20××年7月大学毕业后，作为一名刚刚步入社会的大学生，开始了自己的第一份职业生涯，某某有限公司业务员。在努力工作之余，我仍旧时刻加强各种理论知识的学习，加强思想政治的学习，时刻严格要求自己。
20××年1月我幸运的通过了XX市某某局组织的专职公务员考试，并有幸来到XX区XX单位工作。来到这里后，我面对的第一个重要工作便是××××。作为第一次参加××××的一名年轻人，又是××工作的一名新兵，我在努力工作的同时，认真学习，虚心请教，在街领导的悉心指导下，在同事们的耐心帮助下，很快我便融入到了XX单位这个大家庭之中，熟悉并胜任了全新的工作内容。在街领导和同事的推荐下，我荣幸的被评选为_××××先进个人_。为了进一步提高自身的素质和修养，更好更进一步的接受党的教育，早日加入中国最先进的组织----中国xxx。20××年2月，我向街工委党支部递交了我的入党申请书。
敬礼!
申请人：xxx
xxxx年xx月xx日
免税申请书范文
个体户免税申请书
税务局领导:
我单位是xxx注册的个体户，经营地址xxx。，主要经营范围xxx，法人代表xxx，职工人数xxx，电话xxx，固定资产xxx，经营面积xxx，与xxx村签订租赁协议，租期年月日xxx，租金，销售单位xxx，办理税务登记时间xxx，税务登记号xxx，营业执照号xxx，现有xxx(数量)在养殖、种植，预计20_年x月至20_年报x月销售额为xxx，根据我单位种植、养殖情况，按照税务所有关规定需要备案，先办理有关部门备案手续。
申请单位:xxx
申请日期:x年x月x日
医院免税申请书
我院是一家集医疗、科研、预防为一体，以专科、专家为特*拥有现代化服务治疗理念的综合*医院。我院自xxxx年建院之初，始终坚持[三个代表_的相关精神，坚持[一切以病人为中心_的服务宗旨，全心全意为患者服务。在开展医疗工作的同时不忘回报社会，热衷投入社会公益事业，积极参与各项社会公益活动。
我院面临国家卫生政策虽然和公立医院一致，一视同仁，但是这也是造成我院不好发展的一大困境。我院自创办以来，在发展的过程中，生存处境有很多不利因素，竞争医疗事业单位众多，造就了我院长期一直处于亏损状态，至今仍在亏损状态下营业，我院为营利*医院，税务部门逐渐开始对营利*医院征税。如
在过去的一年里，董睿诊所的成绩是肯定的，如诊室的装修翻新、医疗器材的购置等硬件基本上步入了正规化、专业化的轨道，软件设施也有新的突破。诊所以“治未病”为宗旨：“与其救治于有疾之后，不若摄养于无疾之先”。体现：“展优势特色、显中华医魂”倡导养生文化。如：“冬病夏治”，夏秋之交灸足三里、关元、气海、命门、肾俞穴等等。诊所主治医生曾三次参加全国大型的针灸学术研讨会。并于10月23日董睿医生当选为甘肃省针灸学会治未病专业委员会委员。诊所临床对中分偏瘫、面瘫、耳聋、小儿脑瘫、截瘫、皮肤病和颈椎、腰椎病的治疗也有了更新的进展，武威市所辖各县区、省内各地区以及外省患者也慕名前来就诊，做到了这些疑难病症短期内见效、治愈。为患者解除了病痛多年对身体的摧残、心理上的压力以及多年因病导致家庭经济上的负担。
不过，诊室的常见病和多发病的治疗量却少了好多，究其原因是本诊所所处地理位置和社区医保的直接限制的影响。
20_年诊所也存在许多不足之处，有待改进。门诊日志登记不规范，一次性医疗器械销毁记录不完善。
在20_年的成绩和不足之间，该继续发扬肯定的一面并更要再接再励，不足之处必须新的一年开始改过，重新制订工作方针。诊所拟在软件上继续升级，重新步入课堂接受再教育，到更高一级的医院再学习或参与学术交流，使之更新自己的理论和技能，勇于创新，大胆钻研总结对疑难杂症的有效治疗方法，在硬件方面，做好诊所所需器械的购置，净化诊室周围环境，减少传染病的重复传播，做好处方和门诊日志的规范书写和存档，按时上班以争取时间为病人服务!对于诊所无条件治疗的病人应该立即推荐更好的医院，为患者争取救治机会。始终保持廉价门诊的特色，尽量配合上级做好卫生防疫工作，无偿对慢性病患者的家庭护理、养病进行指导，配合有关部门对突发事件的处理和伤者转送工作。
肩负责任，从养护自身起步，珍惜生命，从关爱自己开始;针灸推拿、保健按摩给您注入生命能量，使您恢复无尽活力，解除您身心疲惫，完美您生命辉煌!
我诊所在卫生局、卫生监督所的领导下，认真做到依法执业，为群众提供优良的医疗服务，紧紧围绕为人民服务的精神，扎实做好诊所的各项工作，积极参加xxx门的各种岗位培训，努力发扬特长，为老区的卫生事业作出了贡献。将诊所年度工作总结如下：
一、加强思想教育，提高服务质量。
在市县卫生局及有关部门的领导下，积极参加学习各种卫生系统政治思想教育，认真学习执业医师法的有关内容，高度重视个体医疗在医疗活动中出现的医疗纠纷问题，按医师法的规定的范围进行行医，不超范围行医。全面按照市县卫生局的精神进行各项工作。在工作中视患者为亲人，急患者所急，想患者所想，全心全意为患者服务。这几年来无一例医疗纠纷发生，并且受到患者的一致好评。
二、加强理论学习工作，充分发挥服务作用。
自己在工作中，不断的研究医学理论，并且与实践相结合。在近45年的医疗工作中，强调的是增强免疫力，削弱和排除致病的不利因素。消除疾病，保持健康。努力为群众提供优质的医疗服务。并在工作中也感到了医学博大精深，自己深深的体会要为患者更好的服务就要不断的加强医疗理论的学习。
三、加强继续教育工作，严格依法行医。
本人持证上岗，按执业范围行医，并根据继续教育相关规定及要求，执业医师执业范围管理办法，各人员定期参加上级医院的各种培训工作，并得了良好效果，诊断治疗水平得到了很大提高。并且按照规定使用医疗文书，配备门诊日志、处方、门诊病历、转诊登记本、传染病登记本、消毒登记本、一次性医疗器械、药品购进登记本等，对就诊病人进行登记，书写门诊病历，用药开具处方等。
四、加强自身药品采购和保管工作，使用的药品全部从具有药品经营资质的企业购进，购进药品有票据。
不向非法企业和个人购买药品，不使用假冒伪劣药品和过期、变质药品，确保临床医疗用药安全。
五、严格按照上级要求开展重点传染病疫情防控工作，在疫情防控期间对重点发热病人能够及转诊上级医院。
在诊疗工作中，没有发现传染病人?一但发现传染病例，按照规定向上级疾病预防控制中心报告。
六、能够按照上级要求开展卫生知识宣教活动，结合日常诊疗工作，向患者宣传卫生防病知识。
下发的卫生知识宣传资料，能够张贴在诊所进行宣传，并悬挂了条幅打击非法行医、保障人民健康。积极响应上级卫生局、卫生监督所的号召，积极参与社区组织的爱国卫生运动，平时做到经常打扫诊所内外环境卫生，保持诊所环境整洁。
今后在工作中，大力推动传统医学健康发展，并且为广大患者提供质量好，价格低廉的医疗服务，以后要充分发扬优点，克服缺点，再接再厉，使下一年工作更上一个新台阶，争创合格优秀的个体诊所。
卫生局：
本人拟于x_(市县镇村)申请设置个体医疗诊所，为进一不满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置x科个体诊所，自筹资金总额x万元，其中注册资金x万元;设置诊所执业地址位于xxx，占地面积x平方米，建筑面积x平方米，其中业务用房面积x平方，米，并购置了xxxxx等诊疗仪器设备，除本人外现有从业人员x名，具备x_专业技术资格、本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范;严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的监督管理、以上申请，请卫生行政主管部门审查批准。
申请人：xxx
20xxx年xx月xx日
第一章总则
第一条为加强个体诊所使用药品和医疗器械的监督管理，保证人体用药安全有效，维护人民群众用药的合法权益，依据《xxx药品管理法》、《xxx药品管理法实施条例》、《医疗器械监督管理条例》的有关规定，结合本市实际，制定本规范。
第二条本规范适用于辖区内已取得《医疗机构执业许可证》的个体诊所。
第三条市级药品监督管理部门主管辖区内个体诊所的药品、医疗器械质量监督管理工作。县（区）药品监督管理部门，负责本辖区内的个体诊所药品、医疗器械质量监督管理工作。
第四条本规范适用于个体诊所药品、医疗器械的购进、验收、储存、调配、使用和管理。
第二章人员与培训
第五条个体诊所的负责人及其有关人员应熟悉药品、医疗器械管理法律法规，掌握药品基本知识。
第六条个体诊所从事药品管理、处方审核、调配的人员必须是依法经过资格认定的药学技术人员或由已获得临床执业助理医师以上资格及通过劳动部门技能鉴定、符合规定的药学人员担任。
第七条个体诊所负责人应负责涉药人员药品管理法律法规、专业技术知识的继续教育培训，并建立相应的档案。
第八条直接接触药品的工作人员必须每年进行一次健康体检，并建立健康档案。精神病、传染病或其他可能污染药品的疾病患者不得从事直接接触药品的工作。
第三章进货与验收
第九条个体诊所必须从具有药品生产、经营资格的企业采购药品，禁止从其他渠道采购药品。对首营企业应审核其合法资格，应当按照有关规定索取供货单位加盖原印章的合法证照复印件。
第十条购进药品应逐批进行检查验收，并建立真实、完整的药品购进验收记录。药品购进验收记录必须注明药品通用名称、剂型、规格、批准文号、生产批号、生产厂商、有效期、供货单位、购货数量、购货日期、质量状况、验收结论和验收人员等项内容。购进进口药品还应索取加盖供货单位质量管理机构原印章的《进口药品注册证》或《医药产品注册证》和《进口药品检验报告书》或《进口药品通关单》复印件。供货凭证和验收记录应至少保留两年备查。
购进医疗器械还应索取供货单位加盖原印章的《医疗器械注册证》复印件，并建立购进验收记录。内容包括：产品名称、生产企业名称、产品注册证号、型号规格、产品数量、生产批号、灭菌批号、产品有效期、供货单位等。供货凭证和验收记录至少保存两年备查。
第十一条经检查验收不合格的药品和医疗器械不得购进使用。发现假劣药品或质量可疑药品，必须及时报告当地药品监督管理部门，不得使用或自行作退、换货处理。
第十二条个体诊所应配备与经批准的诊疗、服务范围相一致的药品，制订基本用药目录。常用药品和急救药品的范围和品种按照**省卫生厅和**省食品药品监督管理局确定的《**省个人设置的门诊部、诊所常用及急救药品目录》执行。
第十三条个体诊所未经批准，不得擅自配制制剂。
第十四条对特殊管理药品应按有关规定执行。
第四章储存与保管
第十五条个体诊所的药品、医疗器械的储存条件应与诊疗活动相适应。储存场所四周应平整光洁，屋顶、墙壁应无脱落物，不渗漏。并采取防潮、防冻、防虫、防鼠及通风、避光等措施。
第十六条个体诊所必须配备与使用药品相适应的药柜、药架、底垫、冷藏柜、温湿度计等设施。药品按不同储存要求分别在常温、阴凉及冷藏条件下储存，相对湿度控制在45%-75%，并每日做好温湿度记录。
第十七条个体诊所储存药品的药柜、冷藏柜内不得存放其它物品。
第十八条药品储存放置必须分类定位，做到药品和非药品分开；内服药与外用药分开。
第十九条个体诊所应定期对储存的药品进行检查养护，并予以记录。对近效期药品、医疗器械(指有效期6个月内)应加强管理，防止药品、医疗器械过期失效。
第二十条个体诊所的药品储存场所应与生活、办公、诊疗场所明确分隔，不得临街设置药柜。
第五章药品使用与调配
第二十一条个体诊所应当凭本诊所医师处方使用药品，不得无处方调配药品。调配处方必须经过核对，对处方所列的药品不得擅自更改或者代用，对有配伍禁忌或者超剂量的处方应当拒绝调配，必要时经处方医师更改或者重新签字，方可调配。
处方调剂和药品拆零所用的工具、包装袋应清洁、卫生，发药时应在药袋、投药瓶上写明药品名称、规格、用法、用量、有效期等内容。
第二十二条一次性使用的医疗器械，不得重复使用，使用过的，应当按照国家有关规定销毁并做好记录。
第二十三条个体诊所必须经常观察本单位使用的药品质量、疗效和反应。发现药品不良反应及医疗器械不良事件必须及时向卫生行政部门和药品监管部门报告。
第六章制度与管理
第二十四条个体诊所应依据有关法律、法规及本规范，结合实际制定和落实药品质量管理制度，并定期检查和考核，做好相关记录。
药品质量管理制度应包括：
（一）药品和医疗器械购进、验收管理制度；
（二）药品储存、保管和养护管理制度；
（三）处方调配和药品拆零管理制度；
（四）不合格药品管理和质量事故报告制度；
（五）特殊药品管理制度；
（六）药品不良反应及医疗器械不良事件报告制度；
（七）直接接触药品人员健康档案管理制度；
（八）从药人员业务学习制度；
（九）一次性使用无菌医疗器械销毁处理制度；
相关记录应包括：
（一）药品购进验收记录；
（二）药品养护记录；
（三）药品存放场所的温湿度记录；
（四）不合格药品处理记录；
（五）废弃一次性使用无菌医疗器械的销毁记录；
（六）从药人员业务学习记录。
第七章附则
第二十五条个体诊所必须按本规范加强药品、医疗器械的质量管理，如违反本规定，予以限期整改、通报批评；如违反法律、法规、规章规定的，将依法予以处罚。
第二十六条本规范中个体诊所是指个人设置的门诊部、诊所等医疗机构。
第二十七条本规范所指的首营企业是指购进药品时与本诊所首次发生供需关系的药品生产或药品批发企业。
第二十八条本规范自**年6月1日起施行。
诊所设置申请书范文15
上级领导：
设置单位（人）：________（章）
________年____月____日
填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；
2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；
3.地址：填写设置单位(人)的.法定地址，个人填写家庭地址；
4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；
5.名称：填写申请的医疗机构名称；
6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；
7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；
8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；
9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；
10.服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；
11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；
12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
申请：xxx
时间:20xx年xx月xx日
诊所设置申请书范文16
尊敬的xx民政办：
您好！
我是xxxx村村民组村民xx，xx，x族，现年xx岁。20xx年感觉胸口疼痛、恶心呕吐等不适，由于当时家庭状况，当时也未加以重视，便在小诊所购买药物进行治疗，但伴随恶心呕吐等症状日益加重，不得已求助县人民医院，经相关检查后诊断为糜烂性胃炎。
但作为一家之主的我，如果倒下了便意味着切断了全家人的基本生活保障，于是全家便举债上万余元为我治疗，但至今未有明显好转，目前仍在服药治疗中，且当时拖欠的医疗费用也还未还清。前不久又感觉头昏、记忆力下降等不适，遂前往贵阳作相关检查，**出患有大脑萎缩，医生告诉说此病若不及早**会呈现进行性加重，甚至危及生命。
但是目前家境困难，无力承担大额的医疗费用，加之妻子身患乳腺疾病也尚在治疗中，小儿子又在上初中。
目前为此我家还拖欠将近万元的'外债，除去田地的微薄收入外几乎没有其他的收入，因此特向镇民政部门提出申请，希望民政部门能够考虑到我家的实际情况，能给予一定的医疗补助金为盼！
敬礼！
申请人：xx
20xx年xx月xx日
诊所设置申请书范文17
.....卫生局：
根据*〔20xx〕16号《关于城镇医药卫生体制**的指导意见》和*《医疗机构管理条件》的精神，为了更好的发挥社会办医的作用，满足广大人民群众医疗保健需要，本人拟申请设置....医疗门诊。具体申请事宜如下：
一、申请设置法人为：...；家庭住址：......；申请**人姓名：...，性别：...；年龄：...岁；身份证号码：.....手机：......；申请设置医疗机构为个体医疗机构名称为——....医疗门诊。地址：.....建筑面积40㎡。门诊部为个体医疗机构，由....个人**举办。
二、....门诊部诊疗科目设置有：内儿科、妇科专业治疗。服务对象为.....市民及外来流动人口。
三、投资总额...万元。
四、附：
1、设置....医疗门诊可行性研究报告，
2....医疗门诊门诊房屋*面图
3、申请人...身份证复印件
4，...执业医师的执业资格及执业证书复印件
5、...医疗门诊护士执业资格证书复印件
6、污水处理设计图
以上申请请贵局**批复
申请人：
20xx年6月10日
诊所设置申请书范文18
xxx：
本人拟于xx申请设置个体医疗诊所，该区域常住人口20万人，外来人口3万人，常住人口多，人流量大。现无一家规范口腔科诊所。为进一不满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置口腔科个体诊所，自筹资金总额10余万元，其中注册资金10万元；设置诊所执业地址位 ，占地面积100*方米，建筑面积200*方米，其中业务用房面积120*方，米，并购置了综合治疗椅2台、三次真空灭菌器一台技工打磨机一台超声波清洗机一台超声波洁牙机2台口腔电子内窥镜一台光固化机一台口腔X线牙片机安全封口包装机等诊疗仪器设备，除本人外现有从业人员2名，具备口腔执业医师专业技术资格。
本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范；严格**从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的**管理。树立以救死扶伤，防病治病，遵守职业道德。履行医师职责，为患者服务的宗旨．以（门诊。巡诊）服务方式和每天10小时服务时间，为该区域内人民群众治疗口腔科疾病。
以上申请，请卫生行政主管部门**批准。
申请人：XX
XXXX年XX月XX日
诊所设置申请书范文19
一、什么是医疗损害
医疗损害指在诊疗护理过程中，医疗过失行为对病人所产生的不利的事实。一般医疗损害直接表现为患者的**、残疾、**器官的损伤及健康状况相对于诊疗前有所恶化等情形，是对患者生命健康权及身体权的侵害。此外还可表现为对患者隐私权、名誉权的损害，甚至给患者带来财产上和精神上的损害。其后果的表现形式主要分为**、残疾或功能障碍、丧失生存机会、丧失康复机会等。依据《医疗事故处理条例》第四条，医疗损害后果除上述所讨论的几种形式外，还有其他形式(即其他后果)，条例虽未对其他后果进行明确定义，但在《医疗事故分级标准(试行)》中列举了所特指的一些损害后果，这些损害后果主要是由于医务人员的过失行为造成病人正常**器官的轻微损害或功能障碍。另外，我国的相关法律和法规还没有将_丧失康复机会_作为一个**的损害后果，但在**实践中已经予以承认并得到运用。
二、医疗损害伤残鉴定申请书范文
法定**人(负责人)：姓名，职务。
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;
事实和理由
xx年x月x日，申请人到被申请人处就诊，因...............(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)
xx县(区)卫生局
申请人：xx
xx年xx月xx日
三、医疗损害鉴定赔偿标准
1、医疗费
（1）医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合和诊断证明等相关证据确定;
（2）医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定;
（3）根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿;
（4）器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿**人可以待实际发生后另行**。
2、误工费
（1）误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定;
（2）误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定;
（3）受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天;
（4）受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算;
（5）受害人无固定收入的，按照其最近三年的*均收入计算;
（6）受害人不能举证证明其最近三年的*均收入状况的，可以参照受诉**所在地相同或者相近行业上一年度职工的*均工资计算。
3、护理费
（1）护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定;
（2）护理人员有收入的，参照误工费的规定计算;
（3）护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算;
（4）护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数;
（5）护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止;
（6）受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年;
（7）受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。
4、住院伙食补助费
住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
5、营养费
营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。
6、交通费
（1）交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算;
（2）交通费应当以正式票据为凭，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
7、住宿费及伙食费
受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。
8、被抚养人生活费
（1）被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉**所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算;
（2）被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁;
（3）被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年;
（4）六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的，按五年计算。
9、精神损害抚慰金
精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：
（1）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外;
（2）侵害的**、场合、行为方式等具体情节;
（3）侵权行为所造成的后果;
（4）侵权人的获利情况;
（5）侵权人承担责任的经济能力;
（6）受诉**所在地*均生活水*。
诊所设置申请书范文20
申请人：xxx
别名：xxx
性别：女
原住址：新郑市城关乡小占庄村
现住址：新郑市辛店镇鲁楼村
法定**人：xxx，男，19xx年x月xx日生，汉族，农民，住新郑市辛店镇鲁楼村
法定**人：xxx，女，汉族，19xx年x月xx日生，住新郑市辛店镇鲁楼村
被申请人：新郑市第一人民医院
法定**人：李向阳，系该院院长
申请事项：
1、对申请人在被申请人单位住院期间，肠道穿孔及失诊、误诊造**身损害做出正确医学鉴定。
2、本案的费用及医疗等费用由被申请人承担。
事实与理由：
20xx年x月xx日，申请人在被申请人单位出生住院期间，由于被申请人单位医疗技术差，没有准确检查与诊断。医务人员在对申请人治疗期间造成肠道穿孔，导致申请人在人身、精神及经济造成创伤，被申请人没有尽职尽责，为此，为保护申请人的合法权益，特申请医疗鉴定机构做出正确结论。
申请人：xxx
20xx年x月xx日
诊所设置申请书范文21
被申请人：_________________人民医院，地址：________________镇_______________路__________号，电话：_______________________________。法定**人：_________________，职务：________________
申请鉴定事项：_________________
申请**委托有司法鉴定资质的鉴定机构对如下事项进行司法鉴定：
1、____________人民医院对施安明诊疗行为是否存在过错。
2、____________人民医院的过错行为与施安明的医疗损害结果之间是否存在因果关系。
申请人：_________________
__________年__________月__________日
诊所设置申请书范文22
xx卫生局：
兹证明同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例》及《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在担任职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。
兼任其他职务情况：
特此证明
人事主管部门（章）____
上级主管部门（章）____
____年____月____日
诊所设置申请书范文23
一、设置医疗机构申请书怎么填
《设置医疗机构申请书》填表说明
1、被申请机关：指受理申请的卫生行政部门。
2、设置单位（人）：指医疗机构的上级主管部门或医疗机构的设置人。
3、地址：指设置单位（人）所在的地址，个人填写家庭地址。
4、类别：根据_《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别。
5、名称：根据《上海市医疗机构冠名管理规定》，拟定医疗机构名称。
6、选址：设置医疗机构的所在地详细地址。
7、所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）。
a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资合作 e、其他
8、床位（牙椅）：填写拟建床位数，口腔专业医疗机构填写拟设牙椅数。
9、服务对象：从下列项目中选择相应服务对象填报：（只能填一个）。
a、社会 b、内部 c、境外人员 d、社会+境外人员
二、医疗机构的名称都有哪些
医疗机构的名称由识别名称和通用名称依次组成。
医疗机构的通用名称为：医院、中心卫生院、卫生院、疗养院、妇幼保健院、门诊部、诊所、卫生所、卫生站、卫生室、医务室、卫生保健所、急救中心、急救站、临床检验中心、防治院、防治所、防治站、护理院、护理站、中心以及_规定或者认可的其他名称。
医疗机构可以下列名称作为识别名称：地名、单位名称、个人姓名、医学学科名称、医学专业和专科名称、诊疗科目名称和核准机关批准使用的名称。
法律依据：
《医疗机构管理条例》
第八条
设置医疗机构应当符合医疗机构设置规划和医疗机构基本标准。医疗机构基本标准由_卫生行政部门制定。
第九条
单位或者个人设置医疗机构，必须经县级以上地方人民政府卫生行政部门审查批准，并取得设置医疗机构批准书。
第十条
申请设置医疗机构，应当提交下列文件：（一）设置申请书；（二）设置可行性研究报告；（三）选址报告和建筑设计平面图。
诊所设置申请书范文24
xxx卫生局：
根据*〔20xx〕16号《关于城镇医药卫生体制**的指导意见》和*《医疗机构管理条件》的精神，为了更好的发挥社会办医的作用，满足xxxxx人民群众多层次、多样化的口腔医疗保健需要，本人拟申请设置xxxxxxxxxxxxx口腔门诊。具体申请事宜如下：一、申请设置法人为：xxx
家庭住址：xxxxxxxxxxxxxxxxx
申请**人姓名：xxx 性别：x 年龄：xx
身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxx 手机：xxxxxxxxxx
申请设置医疗机构为个体医疗机构名称为——xxxxxxxxx口腔门诊。
地址：xxxxxxxxxx，建筑面积xxx﹐。门诊部为个体医疗机构，由xxx个人**举办。
二、xxxxxxxxxxxxx口腔门诊部诊疗科目设置有：拔牙、镶牙、补牙、矫型、洁牙等口腔专业治疗。服务对象为xxxxxxxxxxxxxx市市民及外来流动人口。
三、投资总额xx万元。
四、附
1、设置xxxxxxxxxxxxxxxx口腔门诊可行性研究报告，
2、xxxxxxxxxxxx口腔门诊房屋*面图
3、申请人xxx身份证复印件
4，xxx口腔执业医师的执业资格及执业证书复印件
5、xxx口腔门诊护士执业资格证书复印件
6、污水处理设计图
7、选址报告
以上申请请贵局**批复
申请人：xxxx
日期：
诊所设置申请书范文25
xx卫生局：
**来，衢州市城市化建设日益完善，经济发展十分迅速，随着城区不断扩大，人口日渐增多，市区医疗卫生服务方面的资源短缺现象也逐渐显现出来，尤其是在xxxxxx等方面与人们的医疗卫生服务需求不相适应。为进一步满足人们日益增长的医疗卫生服务需求，本人计划投资在衢州开办一所具有专科特色的.医院（门诊部、医务室、卫生所、诊所），以更好地为衢州人民服务。
新建的医院（门诊部、医务室、卫生所、诊所）地址拟定选择在衢州市区xxx街（路）xxx号，占地面积xxxxxx*方米，建筑面积xxx*方米，共xx间，实用面积xxx*方米。该地点地处xxxxxx，交通便捷，周边小区有xxx人口，周围xxx家医疗机构，学校xx所，托幼机构xx所，食品生产经营单位xx家。
本医院（门诊部、医务室、卫生所、诊所）选定于此，一方面方便了周围群众就诊，另一方面也作为公立医院的补充，进一步满足了人们对xxxxxx服务的需求，达到了互补互利的效果。门诊部内设有完整的污水、污物处理系统及化粪池。
医院（门诊部、医务室、卫生所、诊所）地址拟定后，本人将通过外聘及公开招聘的办法引进优秀的医务人员，采购先进设备。按国家有关**法规开办，严格管理，尽快筹建。
特此报告，敬请批准。
xxx
诊所设置申请书范文26
阿克苏市卫生局：
随着我国卫生事业的快速发和人群生活质量的不断提高，卫生事业是西部大开发的一项重要组成部分，而个体诊所是医疗卫生不可缺少的基层卫生**，要能对广大市民的疾病进行规范化管理、分类、统计、并将传染性疾病上报防疫部门，并对常见病时宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保护，对提高我市基层医疗工作地位起到了良好作用。 因此，我特申请在阿克苏市教育路36号，设置一个基本功能（包括人力和设备）较为完善规范化的向王芳蓉妇科个体诊所，为加快我市的卫生建设贡献一份力量，特请贵局予以审核、批准为盼！
敬礼！
申请人：
二○一二年四月十六日
诊所设置申请书范文27
xx卫生局：
我是早年在xxx医学院校读书，毕业后分配的xxx医院工作，从事医疗行业30余年，现在我已经离岗，在家休息，但是由于我多年从医，每天还有诸多的患者到我家寻医问药，如果一时半时有点还不算什么了不起的事，但是久而久之就不成体统啦，一是违反医疗**、二是经济上也合不上，为此向xxx卫生局申请办一个个体诊所，主治我的专业：内科、儿科、妇外科，主用社区的`闲置的房屋，增加增加的收入，又能服务附近的百姓，一举两得。
望卫生局批复
xxx
20xx年xx月xx日
个体医疗诊所申请书3篇（扩展4）
——个人诊所申请书5篇
诊所设置申请书范文28
xxx卫生局：
我是早年在xxx医学院校读书，毕业后分配的xxx医院工作，从事医疗行业30余年，现在我已经离岗，在家休息，但是由于我多年从医，每天还有诸多的患者到我家寻医问药，如果一时半时有点还不算什么了不起的事，但是久而久之就不成体统啦，一是违反医疗**、二是经济上也合不上，为此向xxx卫生局申请办一个个体诊所，主治我的专业：内科、儿科、妇外科，主用社区的闲置的房屋，增加增加的收入，又能服务附近的百姓，一举两得。
望卫生局批复
申请人：xxx
20xx年xx月xx日
个体医疗诊所申请书3篇扩展阅读
个体医疗诊所申请书3篇（扩展1）
——个体医疗机构申请书3篇
诊所设置申请书范文29
xxx卫生局：
本人姓名xxx，性别男。现年xx岁，身份证号码xxxxxx，xx年xx月毕业xxxxxx（学校）xxx（系专业），xxx文化程度。于xxx年xx月xx日取得xxx医师资格。
本人拟于xxx（市县镇村）申请设置个体医疗诊所，为进一不满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置xx科个体诊所，自筹资金总额xx万元，其中注册资金xx万元；设置诊所执业地址位于xxxxxx，占地面积xx*方米，建筑面积xx*方米，其中业务用房面积xx*方，米，并购置了xxxxxx等诊疗仪器设备，除本人外现有从业人员xx名，具备xxx专业技术资格。本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范；严格**从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的**管理。 以上申请，请卫生行政主管部门**批准。
申请人（签章）：
申请医疗机构名称：xxx
xx年xx月xx日
诊所设置申请书范文30
1、资金审批**
县委办公室有关财务上的一切收入和支出，包括不同渠道不同名义的各种经费，均由**一支笔签批。
正常办公经费数额较少，由分管**确定支付后，要按期报**签字，数额较大的支出由分管**请示**同意后方可支付。
职工子女入托费由分管财务副科长直接确定支付。
工作人员差旅费由**签字支付。
2、主管会计和现金会计之间的业务责任
主管会计负责管理总帐，分类明细帐，记帐凭证和各种报表。
现金会计负责记好现金日记帐，银行存款帐，负责管好各种支票和现金。
两个岗位要做到钱帐两分开，钱物两分开，票印两分开。
3、医疗费报销**
享受公费医疗人员，必须到县医院就诊，凭医疗费收据和处方笺到财务报帐。
4、车辆费用报销**
车辆维修及更换易耗材料，如数额较小，由分管**确定支付并按时报**签字支付；数额较大，须由分管**请示**同意后支付。道桥费由队长统计后由分管**签字并报**签字报销，一次一结。
5、办公用品管理**
办公用品实行**采购、保管、发放，实行定点采购，享受最低价，严把质量关。
具体实施由行政科长统计，报主管**确定，并与分管财务副科长一同购买，现金会计保管。如数额较大，须由分管**报**同意后实施。
出、入库要严格履行登记手续，做到帐物相符；办公用品不重复购置。
6、**和审计**
要认真执行各项财经纪律，及时纠正和制止各种**现象。要自觉接受审计部门和本单位**的**和审计，反映情况要实，提供资料要准。
对弄虚作假和严重失职者要追究当事人的责任，问题严重的要交由司法机关处理。
诊所设置申请书范文31
申请人：xx，别名xx，女，现年1岁，汉族，原住址：新郑市城关乡小占庄村，现住址：新郑市辛店镇鲁楼村。
法定**人：xxx，男，19xx年2月23日生，汉族，农民，住新郑市辛店镇鲁楼村；
法定**人：xxx，女，汉族，19xx年10月29日生，住新郑市辛店镇鲁楼村。
被申请人：新郑市第一人民医院 法定**人：李向阳，系该院院长
申请事项：
1、对申请人在被申请人单位住院期间，肠道穿孔及失诊、误诊造**身损害做出正确医学鉴定。
2、本案的费用及医疗等费用由被申请人承担。
事实与理由：
20xx年元月28日，申请人在被申请人单位出生住院期间，由于被申请人单位医疗技术差，没有准确检查与诊断。医务人员在对申请人治疗期间造成肠道穿孔，导致申请人在人身、精神及经济造成创伤，被申请人没有尽职尽责，为此，为保护申请人的合法权益，特申请医疗鉴定机构做出正确结论。
敬礼！
申请人：xxxx
20xx年xx月xx日
诊所设置申请书范文32
申请人 ：
被申请人：
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定
事实和理由
XX年10月 日，申请人到被申请人处就诊，经b超探察为胆结石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。XX年10月日，申请人接受了腹腔镜取石手术。XX年10月 日，申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。XX年10月日，申请人因胆管损伤，腹腔感染，双侧胸腔积液，切口及重复切口感染严重及重度贫血，重度营养不良转至昆明医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和治疗后，保住了性命。现在康复阶段，半年后需要再进行胆肠吻合手术。
根据上述事实，申请人认为：
一，XX年10月日，申请人被推进手术台，接受腹腔镜取石手术，术中发现石头过大(直径超过3cm)，被申请人没有及时改变手术方案，仍然用直径仅为―1cm的腹腔镜野蛮取石，造成申请人总胆管及左右肝管断裂，而被申请人并未及时进行修补就结束了手术。被申请人违反医疗常规，未对申请人做细致全面的正确诊断而盲目手术，术中发现问题也未及时调整手术方案，以直径―1cm的腹腔镜头去取直径大于3cm以上的结石，毫无客观依据，凭借主观臆断，盲目蛮干，草率从事。导致申请人胆肝管损伤的事实充分说明了是被申请人的过失行为所致。
二，XX年10月日，申请人开始出现胆漏并黄疸症状，被申请人对申请人进行了开腹缝补胆管手术，荒唐的是，被申请人不能胜任胆管修补手术，却坚持开腹。后以未找到胆管为由，没有进行胆汁引流，又将切口缝合，导致申请人出现重度腹膜炎合并双侧胸腔积液。在既不请示上级医生，又不及时将申请人转院的情况下，任由申请人在病房中躺了三天，直至病情加重濒临**，不得已术后第二天就离开病房前往个旧的被申请人主管医生才匆匆赶回医院，将申请人转至昆明医学院第二附属医院干疗外科，经过全力抢救入院60多天后才保住了性命。这一损害结果，完全是被申请人违反了技术操作规范和医疗常规所造成的。而被申请人主管医生也严重违反了《*******执业医师法》，没有尽职尽责为患者服务。
三，术后被申请人未及时进行切口清创和引流，导致申请人的切口及重复切口出现重度感染，被申请人未尽到应尽的医治和护理义务，是造成申请人人身多重损害的主要原因之一。
四，被申请人未履行告知义务，在明知申请人病情已经很严重的情况下，没有及时告知可能出现的严重后果，使申请人在不知情的情况下，接受了草率的治疗和护理，造成申请人身体损害，病情迅速恶化，濒临**的边缘。
综上所述，被申请人及工作人员严重不负责任，违反医疗及护理常规，诊查失误，手术错误，抢救不力，未及时做出转院处理，未履行告知义务，造成申请人人身损害，病情恶化(虽经抢救脱离危险，但还需要再进行一次胆肠吻合手术。)因果关系明显。鉴于以上事实和理由，为了更加清晰明确地证实被申请人的过错行为，特提出医疗事故鉴定申请，请求贵局给予**鉴定。
申请人：
日期：
诊所设置申请书范文33
申请人：_____，__，出生____，__，现住____区
被申请人：_____，__。
申请事项
1，请求对被申请人患有的自身免疫性溶血性贫血及白细胞减少与申请人为被申请人注射的双黄连注射液和磷霉素钠混合配制剂有无因果关系。
2，如有因果关系，请求**明确此混合配制的药物注射到体内对所出现的上述后果的参与度及持续时间的长短。
3，如没有因果关系，请求**明确自身免疫性贫血及白细胞减少的原因。
事实与理由
__年__月__日，被申请人因‘咽痛、咳嗽、周身不适’到申请人负责的____区____镇英窝村卫生室就诊。通过一系列检查后，初步诊断：上感。申请人为被申请人抗感染治疗。用药第三天，在被申请人要求换药的请求下，申请人为被申请人注射了磷霉素钠与双黄连注射液的混合剂（诊断与注射用药详见用药处方及病历）。无效后去上级医院。
__年__月__日，被申请人住入*医科大学附属第二医院，同年__月__日出院，被诊断为‘自身免疫性溶血性贫血、白细胞减少’。
__年___月__日，被申请人以医疗损害赔偿为由向****要求申请人承担责任。__年__月__日，沈阳市医学会认为：该患者自身免疫性溶血性贫血及白细胞减少与感染后免疫功能紊乱，导致严重抗自身血细胞抗体有一定关系，做出‘本例不属于医疗事故’的鉴定结论。被申请人不服，向____省医学会提出重新鉴定申请。__年__月__日，____省医学会做出鉴定：患者继发性免疫性溶血性贫血和白细胞减少与用药方法不当（指申请人将磷霉素钠与双黄连注射液的混合配制）有一定关系，故认定‘本例构成四级医疗事故’，申请人负责的卫生室承担次要责任。
申请人认为，____省医学会的鉴定结论缺少医学依据。被申请人患有的`是自身免疫性溶血性贫血及白细胞减少，而不是药物性溶血性贫血，此病完全是自身免疫功能的问题，是免疫功能紊乱所产生自身抗体，结合在红细胞表面或游离在血清中，使红细胞致敏，或激活补体，红细胞过早破坏而发生溶血情贫血，白细胞减少在停药后即恢复，如长期白细胞减少也是一种虚劳范畴。而本例被申请人只用了一次双黄连与磷霉素钠混合制剂，也不可能导致如此长期和严重的后果。现被申请人又次**，要求申请人承担__年住院的费用，为避免日后无休止的诉
