医疗事故鉴定申请书标准范文1
编号：
医疗机构名称 法定**人
医疗机构地址 邮政编码
机构代码
**人姓名 与医疗机构关系 职业
年龄 通讯地址
患者姓名 病案号 就诊科室
委托鉴定事由(简要诊治经过，请求鉴定理由)：
医疗机构：(公章)
**人签名：
日期： 年 月 日
注明：此表由医疗机构填写
医疗事故鉴定申请书标准范文2
申请人：刘________，男，56岁，工人，现住______省______市______区_____街______号。系死者刘的父亲。
死者：刘________，女，22岁，工人，生前住址同申请人。
被申请人：_______省_______市______区卫生院。
法定代表人：孙_______，院长。
请求事项：请______市卫生局医疗事务技术鉴定委员会为死者刘______的死亡原因和______市______区卫生院的抢救情况作出鉴定结论。
事实和理由：我女儿刘_______于______年_______月______日下午2时许服毒自杀，被家人发现时，虽然神志不清，但呼吸、心跳都正常。我们立即用车把刘_______送到附近的______区卫生院去紧急抢救。刘_______被送到卫生院以后，该院抢救室锁门，医护人员不知去向。经过四处打听才知道，抢救室的张大夫回家给孩子喂奶，护士宋_______去商店了。约半小时后，张大夫和宋护士被找到抢救室，这才开始洗肠等抢救活动。虽然经过半小时的抢救，终因错过了抢救的良好时机，刘______死在卫生院。我们要求区卫生院对此有个正确说法和妥善处理。该院的结论是：刘_______服毒剂量大，即使及时抢救也不会有效果。该院的结论是：刘________的死亡属正常死亡，不属医疗事故。为此，医患双方发生了争执。
我们认为，医疗事故分技术事故和责任事故两种。卫生院的抢救室在正常工作时间锁门，医护人员离岗，是不是没有尽到责任?既然认为刘_______没有抢救价值，卫生院为什么在耽误了半小时抢救时间之后还进行了半小时的抢救?对一个没有抢救价值的患者还要抢救，难道卫生院就想借机骗我们这笔抢救费吗?我们向________市卫生局医疗事故技术鉴定委员会提出医疗事故鉴定申请，请对患者刘______的抢救经过作出鉴定结论。
_______省_______市卫生局医疗事故技术鉴定委员会
申请人：xxx
20xx年x月x日
医疗事故鉴定申请书标准范文3
一、写明申请人的基本情况(包括姓名、出生年月、职业、住址、电话等);
二、被申请人的基本情况;
三、申请事项;
四、事实和理由;
五、证据材料。
医疗事故申请鉴定步骤
1：医疗事故赔偿案件;第一步是要作医疗鉴定的;这是发生和确认医疗事故的主要构成要件;也就是划分责任的合法的有效证据。
2：第二步是要确认该事故属于哪个等级（分四个等级）
3：处理意见应由当地卫生行政主管部门负责;
4：根据国家《医疗事故处理条列》第三十七条----当事人自知道或者应当知道其身体健康受到损害之日起1年内，可以向卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请。也就是说超过1年后;法律不予保护（不受理）。
医疗事故的鉴定部门：
卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告或者医疗事故争议当事人要求处理医疗事故争议的申请后，对需要进行医疗事故技术鉴定的，应当交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会**鉴定;医患双方协商解决医疗事故争议，需要进行医疗事故技术鉴定的，由双方当事人共同委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会**鉴定。
设区的市级地方医学会和省、**区、直辖市直接管辖的县(市)地方医学会负责**首次医疗事故技术鉴定工作。省、**区、直辖市地方医学会负责**再次鉴定工作。
医疗鉴定的时间期限：
负责**医疗事故技术鉴定工作的.医学会应当自受理医疗事故技术鉴定之日起5日内通知医疗事故争议双方当事人提交进行医疗事故技术鉴定所需的材料。当事人应当自收到医学会的通知之日起10日内提交有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩。负责**医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自接到当事人提交的有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩之日起45日内**鉴定并出具医疗事故技术鉴定书。也就是说如果是现在申请鉴定，医学会正式受理后60日内应该拿到鉴定书。
鉴定结果不属医疗事故申请鉴定谁出钱
《医疗事故处理条例》第34条规定：“经鉴定属于医疗事故的，鉴定费用由医疗机构支付;不属于医疗事故的，鉴定费用由医疗事故处理申请的一方当事人支付”。
这就可能出现两种情况：一、如果医院提出申请，不管结果怎样，都得出鉴定费;二、如果患方提出申请，只有结论不是医疗事故时，才出鉴定费。由此可见，在出鉴定费问题上，患方似乎比医方更有利。
为什么会出现医疗机构申请鉴定结论不构成医疗事故，反而要承担鉴定费用的情况呢?
有关专家说，这符合法理原理。因为在医疗纠纷的事实主体中，有过错的只涉及一方，即医院;而即便该纠纷不构成医疗事故，患方也不存在过错。所以，在不构成医疗事故的前提下，不能追究谁有过错，只能是“谁申请，谁付费”。
医疗事故鉴定申请书标准范文4
一、写明申请人的基本情况(包括姓名、出生年月、职业、住址、电话等);
二、被申请人的基本情况;
三、申请事项;
四、事实和理由;
五、证据材料。
医疗鉴定的时间期限：
负责**医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自受理医疗事故技术鉴定之日起5日内通知医疗事故争议双方当事人提交进行医疗事故技术鉴定所需的材料。当事人应当自收到医学会的通知之日起10日内提交有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩。负责**医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自接到当事人提交的有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩之日起45日内**鉴定并出具医疗事故技术鉴定书。也就是说如果是现在申请鉴定，医学会正式受理后60日内应该拿到鉴定书。
医疗事故的鉴定部门：
卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告或者医疗事故争议当事人要求处理医疗事故争议的申请后，对需要进行医疗事故技术鉴定的，应当交由负责医疗事故技术鉴定工作的'医学会**鉴定;医患双方协商解决医疗事故争议，需要进行医疗事故技术鉴定的，由双方当事人共同委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会**鉴定。
设区的市级地方医学会和省、**区、直辖市直接管辖的县(市)地方医学会负责**首次医疗事故技术鉴定工作。省、**区、直辖市地方医学会负责**再次鉴定工作。
医疗事故鉴定申请书标准范文5
甲方：________________诊所负责人
乙方(患方)________________身份证号住址________________
患者基本情况
患者________于________年________月________日因“________”到甲方看病甲方以“________________”收治入院
甲乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决，甲、乙双方本着*等、自愿、诚实信用的原则根据《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，双方就该争议自愿达成如下补偿协议：
一、甲方同意乙方要求不通过医疗事故鉴定明确争议原因和责任的情况下自行协商解决。
二、甲方同意乙方要求一次性补偿乙方各类费用共计***________________元。
该补偿费包括但不限于根据我国现有法律甲方可能应向乙方支付的下述全部费用乙方已发生的医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金等费用。
三、补偿款支付时间及方式甲方在________年________月________日前以现金方式一次性付清。
乙方在收到甲方补偿款后应向甲方出具书面收款凭证。
四、在甲方依本协议约定支付全部款项后甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结。
乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张**且不得以本协议作为其主张**的依据。
五、甲、乙双方确认本协议系双方在见证人在场见证下充分协商的结果。
在此过程中不存在任何欺诈、胁迫、显失公*、重大误解、乘人之危等情形。
六、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。
协议文本一式三份，甲乙双方各执一份两份协议书具有同等法律效力。
甲方：________________乙方：________________
见证人：________________
________年________月________日
医疗事故鉴定申请书10篇（扩展9）
——医疗事故调解协商协议书 (菁华1篇)
医疗事故鉴定申请书标准范文6
申请人：XXX；公司名称：XXX；法定代表人：XXXX；被申请人：XXX
申请事项：
1、治疗此次交通事故所致的骨折的合理医疗费用。
2、全部医疗费用中非医保用药的药品名称及数量。
事实和理由：
XXXX年XX月XX日XXX驾驶XXX号XX牌小型越野车在XXXX三道街将被申请人XXX撞伤，事故发生后，XXX到XX省武警总队医院救治，并于同日转至XXX医科大学附属第一医院治疗，后因呼吸困难转入呼吸内科，共住院XX天。申请人XXX认为被申请人XXX多次转科，医疗用药数量过多，且有些药物用途不明，据此为查明本案事实，现依法向贵院申请对本案被申请人治疗本次交通事故所致的骨折所用的合理医疗费用，和全部医疗费用中非医保用药的药品名称及数量。
请予以准许。
XXX中级人民法院
申请人：XXX
XX年XX月XX日
医疗事故鉴定申请书标准范文7
申请人：刘________，男，56岁，工人，现住______省______市______区_____街______号。系死者刘的父亲。
死者：刘________，女，22岁，工人，生前住址同申请人。
被申请人：_______省_______市______区卫生院。
法定**人：孙_______，院长。
请求事项：请______市卫生局医疗事务技术鉴定委员会为死者刘______的**原因和______市______区卫生院的抢救情况作出鉴定结论。
事实和理由：我女儿刘_______于______年_______月______日下午2时许服毒**，被家人发现时，虽然神志不清，但呼吸、心跳都正常。我们立即用车把刘_______送到附近的______区卫生院去紧急抢救。刘_______被送到卫生院以后，该院抢救室锁门，医护人员不知去向。经过四处打听才知道，抢救室的张大夫回家给孩子喂奶，护士宋_______去商店了。约半小时后，张大夫和宋护士被找到抢救室，这才开始洗肠等抢救活动。虽然经过半小时的抢救，终因错过了抢救的良好时机，刘______死在卫生院。我们要求区卫生院对此有个正确说法和妥善处理。该院的结论是：刘_______服毒剂量大，即使及时抢救也不会有效果。该院的结论是：刘________的**属正常**，不属医疗事故。为此，医患双方发生了争执。
我们认为，医疗事故分技术事故和责任事故两种。卫生院的抢救室在正常工作时间锁门，医护人员离岗，是不是没有尽到责任?既然认为刘_______没有抢救价值，卫生院为什么在耽误了半小时抢救时间之后还进行了半小时的抢救?对一个没有抢救价值的患者还要抢救，难道卫生院就想借机骗我们这笔抢救费吗?我们向________市卫生局医疗事故技术鉴定委员会提出医疗事故鉴定申请，请对患者刘______的抢救经过作出鉴定结论。
_______省_______市卫生局医疗事故技术鉴定委员会
医疗事故鉴定申请书标准范文8
申请人：
法定代表人(负责人)：姓名：职务医院院长。
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定；
事实和理由
20xx年11月11日下午，申请人之子xxx(病人)因身体不适到被申请人处就诊，并住院治疗。至11月13日下午，经检查，诊断为“肺血栓”，并将病情告知病人。至11月14日凌晨，申请人接到医院病危通知后，赶到医院时，看见病人躺倒在离病床2米远的地上，左脸有一伤口，血流至耳朵(已凝固)，且手脚冰凉，已死亡。因被申请人工作人员违反医疗护理常规，草率治疗，未及时做转院处理，抢救不力，导致病人不治身亡。
1、被申请人工作人员违反医疗常规，未给病人进行病理检查就让其住院，且至住院第二天即11月12日已经在给病人用肺血栓针(已经证实得了肺血栓，当天费用清单为证)，第三天下午，才检查出病人患的是“肺血栓”，延误了病情，使病人未得到及时救治，而不治身亡。不仅如此，被申请人在明知病人病情很严重的情况下，不仅没有及时给病人予以救治，而且直至病人死亡时，采取的均为二级护理，病房中无任何救治设备放置，且病人死亡时，并非死在自己的病床上，而是死在离自己病床2米远的地上，且脸上有血。从以上情形不难看出，院方未尽到应尽的医治和护理义务，严重违反医疗常规，对病人未给予及时救治和护理，是导致病人死亡的最直接原因。
2、被申请人诊断出病人的病情为“肺血栓”后，根据诊疗常规，在明知自己无医治条件的情况下，对病人未及时做出转院处理或特级护理，也未及时通知申请人陪护，亦未及时将病人病情严重的情况告知申请人(即下发病危通知书)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情恶化，且抢救不力，也是导致病人死亡的主要原因之一。
3、被申请人未履行告知义务。被申请人在诊断结论出来后，在明知病人病情很严重的情况下，还不及时告知病人家属可能导致的不良后果，使病人在不知情的情况下接受了草率的治疗和护理，造成病人身体损害，病情迅速恶化，最终导致死亡。
4、被申请人在病人死亡后，其工作人员对病人的死亡原因的解释前后不一致，先前说是“肺血栓”，过后又不承认(此有病人的亲属及校方、同事的质询为证)。对院方的此做法，让人难以理解，使申请人有理由相信院方在对病人的死亡原因上，有推托医责的嫌疑。
综上所述，被申请人工作人员严重不负责任，违反医疗护理常规，抢救不力，未及时做出转院处理，并且未履行告知义务，造成病人病情恶化，最后不治身亡，因果关系明显。鉴于以上事实和理由，现申请作医疗事故技术鉴定。
xx区卫生局
申请人：
20xx年x月x日
医疗事故鉴定申请书标准范文9
申请人：xxx
被申请人：xxx
法定代表人（负责人）：xxx
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定；
事实和理由
xxxx年x月x日，申请人到被申请人处就诊，因xxx（写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。）
xxxx县（区）卫生局
申请人：xxx
xxx年xx月xx日
医疗事故鉴定申请书标准范文10
申请人：______
被申请人：
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定
事实和理由
20ｘｘ年10月日，申请人到被申请人处就诊，经B超探察为胆结石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。20ｘｘ年10月日，申请人接受了腹腔镜取石手术。20ｘｘ年10月ｘｘ日，申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。20ｘｘ年10月ｘｘ日，申请人因胆管损伤，腹腔感染，双侧胸腔积液，切口及重复切口感染严重及重度贫血，重度营养不良转至昆明医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和治疗后，保住了性命。现在康复阶段，半年后需要再进行胆肠吻合手术。
根据上述事实，申请人认为：
一，20ｘｘ年10月ｘｘ日，申请人被推进手术台，接受腹腔镜取石手术，术中发现石头过大（直径超过3CM），被申请人没有及时改变手术方案，仍然用直径仅为0。3―1CM的腹腔镜野蛮取石，造成申请人总胆管及左右肝管断裂，而被申请人并未及时进行修补就结束了手术。被申请人违反医疗常规，未对申请人做细致全面的正确诊断而盲目手术，术中发现问题也未及时调整手术方案，以直径0。3―1CM的腹腔镜头去取直径大于3CM以上的结石，毫无客观依据，凭借主观臆断，盲目蛮干，草率从事。导致申请人胆肝管损伤的事实充分说明了是被申请人的过失行为所致。
二，20ｘｘ年10月ｘｘ日，申请人开始出现胆漏并黄疸症状，被申请人对申请人进行了开腹缝补胆管手术，荒唐的是，被申请人不能胜任胆管修补手术，却坚持开腹。后以未找到胆管为由，没有进行胆汁引流，又将切口缝合，导致申请人出现重度腹膜炎合并双侧胸腔积液。在既不请示上级医生，又不及时将申请人转院的情况下，任由申请人在病房中躺了三天，直至病情加重濒临**，不得已术后第二天就离开病房前往个旧的被申请人主管医生才匆匆赶回医院，将申请人转至昆明医学院第二附属医院干疗外科，经过全力抢救入院60多天后才保住了性命。这一损害结果，完全是被申请人违反了技术操作规范和医疗常规所造成的。而被申请人主管医生也严重违反了《*******执业医师法》，没有尽职尽责为患者服务。
三，术后被申请人未及时进行切口清创和引流，导致申请人的切口及重复切口出现重度感染，被申请人未尽到应尽的医治和护理义务，是造成申请人人身多重损害的主要原因之一。
四，被申请人未履行告知义务，在明知申请人病情已经很严重的情况下，没有及时告知可能出现的严重后果，使申请人在不知情的情况下，接受了草率的治疗和护理，造成申请人身体损害，病情迅速恶化，濒临**的边缘。
综上所述，被申请人及工作人员严重不负责任，违反医疗及护理常规，诊查失误，手术错误，抢救不力，未及时做出转院处理，未履行告知义务，造成申请人人身损害，病情恶化（虽经抢救脱离危险，但还需要再进行一次胆肠吻合手术。）因果关系明显。鉴于以上事实和理由，为了更加清晰明确地证实被申请人的过错行为，特提出医疗事故鉴定申请，请求贵局给予**鉴定。
ｘｘ市卫生局医学会医疗技术鉴定办公室
申请人：________
______年_____月_____日
医疗事故鉴定申请书标准范文11
申请人：_______________，女，现年_______________岁，汉族，原住址：________________，现住址：________________。
法定代理人：________________，男，_______________年_______________月_______________日生，汉族，农民，住_______________;
法定代理人：_______________，女，汉族，_______________年_______________月_______________日生，住_______________。
被申请人：_______________
法定代表人：_______________，系该院院长
申请事项：
1、对申请人在被申请人单位住院期间，肠道穿孔及失诊、误诊造成人身损害做出正确医学鉴定。
2、本案的费用及医疗等费用由被申请人承担。
事实与理由：
________________年________________月________________日，申请人在被申请人单位出生住院期间，由于被申请人单位医疗技术差，没有准确检查与诊断。医务人员在对申
医疗事故鉴定申请书标准范文12
申请人：xx
住址：XX县老隆镇华光市场
委托代理人：xx
电话：
被申请人：XX县妇幼保健院。
申请事项：申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗鉴定。
简要过程：
20xx年4月21凌晨，刘惠霞入住XX县妇幼保健院，宫缩于上午7时，8时30分开始进行自然分娩，因持续性枕横位，院方工作人员未能正确自然引产，故自然分娩未能如愿进行。
10时30分，院方与刘庆伟（刘悦父亲）签订剖宫产手术知情同意书。
10时55分，刘惠霞进行院剖宫手术产下一男婴——刘悦。
因自然分娩未能如愿而实施剖宫手术产下婴儿，导致婴儿轻度窒息及胎黄吸入综合症——见龙川妇幼保健院病历。
4月22日晚上11点左右，院方工作人员通知婴儿家属，婴儿病情危重，婴儿家属到达后，院方工作人员说明了婴儿病情的严重性。
婴儿家属知道情况后，要求婴儿转院治疗，但院方工作人员多次误导刘悦家人及亲属放弃转院治疗，并说出一些如继续治疗，就是婴儿抢救过来，但后续的康复治疗将是非常漫长。刘悦的亲属都基本听从了院方工作人员的劝告，同意不再转院治疗，但刘悦的父亲（刘庆伟）态度非常坚决，非要转院治疗，故在院方工作人员的安排下，于4月23日凌晨8点左右联系广东省妇幼保健院，实施转院工作安排。
4月23日16时30分，广东省妇幼保健院的专业救护车终于出现，于是，刘悦便转入广东省妇幼保健院继续治疗。
一、20xx年4月23日，新生儿科病房二维超声检查报告提示：右侧脑实质出血声像；
二、4月25日，新生儿科病房二维超声检查报告提示：右侧大脑管膜下暗区声像；
三、20xx年5月10日，XX市妇女儿童医疗中心诊断结果：
1、脑性瘫痪；
2、胼胝体发育不良？
四、20xx年8月10日，广东省妇幼保健院ct检查报告：
1、双侧基底节区脑软化灶；额、顶叶脑白质发育不良，考虑为hie后遗症改变；
2、未除外胼胝体发育不良。
五、以上四点详细记录见《广东省妇幼保健院患者病历》。
总述：
1、婴儿在出生前，胎儿检查正常；
2、产妇在生产前，院方工作人员未能正确判断应该是顺产还是剖腹产；
3、院方工作人员未能正确判断应该是顺产还是剖宫产，导致小孩窒息及右脑出血，直接使婴儿脑性瘫痪；
4、院方工作人员明知院方医疗技术及设备有限，未能及时要求婴儿家人及亲属将婴儿实施转院治疗，并还多次阻挠婴儿家人及亲属放弃对婴儿的抢救；
5、因婴儿家属文化程度只有初中水平，况且对于医疗方面知识一窍不通，故院方工作人员对婴儿家属的阻挠及误导，耽误了对婴儿的最佳抢救时机。
6、上述2、3、4、5点原因，直接导致婴儿脑性瘫痪，故XX县妇幼保健院负有全部不可推卸的责任。
申请要求：
1、婴儿在广东省妇幼保健院住院及康复治疗费用已近10万，好在近年来国家政策好，实施了新型农村合作医疗制度，治疗费用可以报销一部分；
2、后期的治疗及康复治疗，因高昂的费用婴儿家属已无力承担，故要求院方承担应该承担全部的责任。
XX市卫生局
申请人：
医疗事故鉴定申请书标准范文13
法定代表人(负责人)：姓名，职务。
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定；
事实和理由
xxxx年x月x日，申请人到被申请人处就诊，因____(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)
xxx卫生局
申请人：xxx
xx年xx月xx日
医疗事故鉴定申请书标准范文14
再次鉴定的申请，是医疗事故争议当事人或其法定代理人，不服地方医学会作出的首次鉴定结论，依照本《条例》和_卫生行政部门制定的《医疗事故技术鉴定办法》规定的程序和期限，向医疗机构所在地卫生行政部门提交请求所在省、自治区或直辖市地方医学会给予再次鉴定的书面申请。
提出再次鉴定申请必须符合以下条件：
1、必须是医疗事故争议当事人或其法定代理人提出的;
2、必须是对地方医学会作出的首次鉴定不服所提出的，其“不服”的内容可包括对事实的认定、法律法规的适用和鉴定的程序等事项;
3、必须是依照本条例和_卫生行政部门《医疗事故技术鉴定办法》规定的程序和期限;
4、必须是向送达首次医疗事故技术鉴定书的卫生行政部门提出申请;
5、提起由所在省、自治区或直辖市地方医学会组织再次鉴定的当事人或其法定代理人向医疗机构所在地卫生行政部门提交再次鉴定的申请书时，必须按照本《条例》第二十八条的规定，同时提交医疗事故技术鉴定所需要的材料
医疗事故鉴定申请书标准范文15
日常生活中，很多人由于缺乏相关专业知识，对相关文书的写作不了解。患者在医疗事故出现后，想要及时获得相关赔偿，必不可少的是医疗事故鉴定。在医疗事故鉴定中，怎么写鉴定申请书？本文为您详细解答。
医疗事故鉴定申请
申请人：
法定**人(负责人)：姓名：职务医院院长。
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;
事实和理由
xx年11月11日下午,申请人之子xxx(病人)因身体不适到被申请人处就诊，并住院治疗。至11月13日下午，经检查，诊断为“肺血栓”，并将病情告知病人。至11月14日**，申请人接到医院病危通知后，赶到医院时，看见病人躺倒在离病床2米远的地上，左脸有一伤口，血流至耳朵(已凝固)，且手脚冰凉，已**。因被申请人工作人员违反医疗护理常规，草率治疗，未及时做转院处理，抢救不力，导致病人不治身亡。
一、被申请人工作人员违反医疗常规，未给病人进行病理检查就让其住院，且至住院第二天即11月12日已经在给病人用肺血栓针(已经证实得了肺血栓，当天费用清单为证)，第三天下午，才检查出病人患的是“肺血栓”，延误了病情，使病人未得到及时救治，而不治身亡。不仅如此，被申请人在明知病人病情很严重的情况下，不仅没有及时给病人予以救治，而且直至病人**时，采取的均为二级护理，病房中无任何救治设备放置，且病人**时，并非死在自己的病床上，而是死在离自己病床2米远的地上，且脸上有血。从以上情形不难看出，院方未尽到应尽的医治和护理义务，严重违反医疗常规，对病人未给予及时救治和护理，是导致病人**的最直接原因。
二、被申请人诊断出病人的病情为“肺血栓”后，根据诊疗常规，在明知自己无医治条件的情况下，对病人未及时做出转院处理或特级护理，也未及时通知申请人陪护，亦未及时将病人病情严重的情况告知申请人(即下发病危通知书)。使病人的感染不能得到有效的**，病情恶化，且抢救不力，也是导致病人**的主要原因之一。
三、被申请人未履行告知义务。被申请人在诊断结论出来后，在明知病人病情很严重的情况下，还不及时告知病人家属可能导致的不良后果，使病人在不知情的情况下接受了草率的治疗和护理，造成病人身体损害，病情迅速恶化，最终导致**。
四、被申请人在病人**后，其工作人员对病人的**原因的解释前后不一致，先前说是“肺血栓”，过后又不承认(此有病人的亲属及校方、同事的质询为证)。对院方的`此做法，让人难以理解，使申请人有理由相信院方在对病人的**原因上，有推托医责的嫌疑。
综上所述，被申请人工作人员严重不负责任，违反医疗护理常规，抢救不力，未及时做出转院处理，并且未履行告知义务，造成病人病情恶化，最后不治身亡，因果关系明显。鉴于以上事实和理由，现申请作医疗事故技术鉴定。
区卫生局
医疗事故鉴定申请书标准范文16
申请人：XXXXXXX
被申请人：XXXXXXX
法定代表人：XXXX，职务：XXXXX。
申请事项
一、对被申请人的诊疗行为是否存在过错进行鉴定；
二、对被申请人的医疗过错行为与申请人的损害后果之间是否存在因果关系进行鉴定；
三、对被申请人的医疗过错行为在损害后果中的责任程度进行鉴定；
四、对申请人的人体损伤残疾程度进行鉴定；
五、对申请人的护理期、营养期、误工期，以及后续治疗费数额进行鉴定。
事实与理由
申请人XXX诉被申请人XXXXXX医疗损害责任纠纷一案，已由贵院立案受理，现为查明事实，维护申请人的合法权益，明确被申请人对申请人应付的责任比例及赔偿数额，申请人依法申请贵院委托鉴定机构对上诉申请事项进行司法鉴定，请贵院予以准许并依法指定鉴定机构！
敬礼！
XXXX人民法院
申请人：
年 月 日
医疗事故鉴定申请书标准范文17
被申请人：xxxx人民医院
申请事项：
一、请求对南康市第一人民医院医疗是否错误进行鉴定。
二、请求对申请人继续治疗所需费用进行鉴定。
事实和理由：
申请人之妻朱启英因突发**、左侧肢体功能障碍4小时于20___年10月4日入住被申请人处，入院诊断为：1.脑出血；2.高血压病3级极高危组；3.脑梗死恢复期；4.颅内动脉瘤。
诊疗经过：经过26天住院治疗，于20___年10月30日出院，出院诊断情况：患者**较前有所好转，右侧肢体偏瘫。事实，申请人出院后，病情并未如医院所述，实际情况更加严重，目前完全**，肢体不但偏瘫，且逐渐萎缩，接近植物人状态，让申请人全家陷入了精神崩溃状态。经咨询医疗专家，申请人目前病情加重的原因是因被申请人的诊疗过错造成，原因是医师行微创引流术，部位偏离，误伤神经。为此，特申请**鉴定。
敬礼！
申请人：xxxx
20xx年xx月xx日
医疗事故鉴定申请书10篇扩展阅读
医疗事故鉴定申请书10篇（扩展1）
——医疗事故鉴定申请书10篇
医疗事故鉴定申请书标准范文18
申请人 ：
被申请人：
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定
事实和理由
XX年10月 日，申请人到被申请人处就诊，经b超探察为胆结石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。XX年10月日，申请人接受了腹腔镜取石手术。XX年10月 日，申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。XX年10月日，申请人因胆管损伤，腹腔感染，双侧胸腔积液，切口及重复切口感染严重及重度贫血，重度营养不良转至昆明医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和治疗后，保住了性命。现在康复阶段，半年后需要再进行胆肠吻合手术。
根据上述事实，申请人认为：
一，XX年10月日，申请人被推进手术台，接受腹腔镜取石手术，术中发现石头过大(直径超过3cm)，被申请人没有及时改变手术方案，仍然用直径仅为―1cm的腹腔镜野蛮取石，造成申请人总胆管及左右肝管断裂，而被申请人并未及时进行修补就结束了手术。被申请人违反医疗常规，未对申请人做细致全面的正确诊断而盲目手术，术中发现问题也未及时调整手术方案，以直径―1cm的'腹腔镜头去取直径大于3cm以上的结石，毫无客观依据，凭借主观臆断，盲目蛮干，草率从事。导致申请人胆肝管损伤的事实充分说明了是被申请人的过失行为所致。
二，XX年10月日，申请人开始出现胆漏并黄疸症状，被申请人对申请人进行了开腹缝补胆管手术，荒唐的是，被申请人不能胜任胆管修补手术，却坚持开腹。后以未找到胆管为由，没有进行胆汁引流，又将切口缝合，导致申请人出现重度腹膜炎合并双侧胸腔积液。在既不请示上级医生，又不及时将申请人转院的情况下，任由申请人在病房中躺了三天，直至病情加重濒临**，不得已术后第二天就离开病房前往个旧的被申请人主管医生才匆匆赶回医院，将申请人转至昆明医学院第二附属医院干疗外科，经过全力抢救入院60多天后才保住了性命。这一损害结果，完全是被申请人违反了技术操作规范和医疗常规所造成的。而被申请人主管医生也严重违反了《*******执业医师法》，没有尽职尽责为患者服务。
三，术后被申请人未及时进行切口清创和引流，导致申请人的切口及重复切口出现重度感染，被申请人未尽到应尽的医治和护理义务，是造成申请人人身多重损害的主要原因之一。
四，被申请人未履行告知义务，在明知申请人病情已经很严重的情况下，没有及时告知可能出现的严重后果，使申请人在不知情的情况下，接受了草率的治疗和护理，造成申请人身体损害，病情迅速恶化，濒临**的边缘。
综上所述，被申请人及工作人员严重不负责任，违反医疗及护理常规，诊查失误，手术错误，抢救不力，未及时做出转院处理，未履行告知义务，造成申请人人身损害，病情恶化(虽经抢救脱离危险，但还需要再进行一次胆肠吻合手术。)因果关系明显。鉴于以上事实和理由，为了更加清晰明确地证实被申请人的过错行为，特提出医疗事故鉴定申请，请求贵局给予**鉴定。
申请人：
日期：
医疗事故鉴定申请书标准范文19
法定代表人：___________________，职务：________________院长。
申请事项
1、申请法院委托鉴定机构对_____________医院对_____________患者的诊疗行为进行医疗事故司法鉴定。
2、_____________医院对_____________患者的诊疗过错行为与_____________患者的死亡是否有因果关系进行鉴定
3、_____________医院对_____________患者的诊疗过错行为与_____________患者的死亡后果如果有因果关系，对其参与度进行鉴定。
医疗事故鉴定申请书标准范文20
申请人：xx，别名xx，女，现年1岁，汉族，原住址：新郑市城关乡小占庄村，现住址：新郑市辛店镇鲁楼村。
法定代理人：xxx，男，19xx年2月23日生，汉族，农民，住新郑市辛店镇鲁楼村；
法定代理人：xxx，女，汉族，19xx年10月29日生，住新郑市辛店镇鲁楼村。
被申请人：新郑市第一人民医院 法定代表人：李向阳，系该院院长
申请事项：
1、对申请人在被申请人单位住院期间，肠道穿孔及失诊、误诊造成人身损害做出正确医学鉴定。
2、本案的费用及医疗等费用由被申请人承担。
事实与理由：
20xx年元月28日，申请人在被申请人单位出生住院期间，由于被申请人单位医疗技术差，没有准确检查与诊断。医务人员在对申请人治疗期间造成肠道穿孔，导致申请人在人身、精神及经济造成创伤，被申请人没有尽职尽责，为此，为保护申请人的合法权益，特申请医疗鉴定机构做出正确结论。
敬礼！
申请人：xxxx
20xx年xx月xx日
医疗事故鉴定申请书标准范文21
申请人：
被申请人：
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定
事实和理由
________年____月____日，申请人到被申请人处就诊，经B超探察为胆结石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。________年____月____日，申请人接受了腹腔镜取石手术。________年____月____日，申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。________年____月____日，申请人因胆管损伤，腹腔感染，双侧胸腔积液，切口及重复切口感染严重及重度贫血，重度营养不良转至昆明医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和治疗后，保住了性命。现在康复阶段，半年后需要再进行胆肠吻合手术。
根据上述事实，申请人认为：
一，________年____月____日，申请人被推进手术台，接受腹腔镜取石手术，术中发现石头过大(直径超过3CM)，被申请人没有及时改变手术方案，仍然用直径仅为―1CM的腹腔镜野蛮取石，造成申请人总胆管及左右肝管断裂，而被申请人并未及时进行修补就结束了手术。被申请人违反医疗常规，未对申请人做细致全面的正确诊断而盲目手术，术中发现问题也未及时调整手术方案，以直径―1CM的腹腔镜头去取直径大于3CM以上的结石，毫无客观依据，凭借主观臆断，盲目蛮干，草率从事。导致申请人胆肝管损伤的事实充分说明了是被申请人的过失行为所致。
二，________年____月____日，申请人开始出现胆漏并黄疸症状，被申请人对申请人进行了开腹缝补胆管手术，荒唐的是，被申请人不能胜任胆管修补手术，却坚持开腹。后以未找到胆管为由，没有进行胆汁引流，又将切口缝合，导致申请人出现重度腹膜炎合并双侧胸腔积液。在既不请示上级医生，又不及时将申请人转院的情况下，任由申请人在病房中躺了三天，直至病情加重濒临**，不得已术后第二天就离开病房前往个旧的被申请人主管医生才匆匆赶回医院，将申请人转至昆明医学院第二附属医院干疗外科，经过全力抢救入院60多天后才保住了性命。这一损害结果，完全是被申请人违反了技术操作规范和医疗常规所造成的。而被申请人主管医生也严重违反了《*******执业医师法》，没有尽职尽责为患者服务。
三，术后被申请人未及时进行切口清创和引流，导致申请人的切口及重复切口出现重度感染，被申请人未尽到应尽的医治和护理义务，是造成申请人人身多重损害的主要原因之一。
四，被申请人未履行告知义务，在明知申请人病情已经很严重的情况下，没有及时告知可能出现的严重后果，使申请人在不知情的情况下，接受了草率的治疗和护理，造成申请人身体损害，病情迅速恶化，濒临**的边缘。
综上所述，被申请人及工作人员严重不负责任，违反医疗及护理常规，诊查失误，手术错误，抢救不力，未及时做出转院处理，未履行告知义务，造成申请人人身损害，病情恶化(虽经抢救脱离危险，但还需要再进行一次胆肠吻合手术。)因果关系明显。鉴于以上事实和理由，为了更加清晰明确地证实被申请人的过错行为，特提出医疗事故鉴定申请，请求贵局给予**鉴定。
申请人：_________
日期：_________年____月____日
医疗事故鉴定申请书10篇（扩展8）
——医疗事故补偿协议书 (菁华1篇)
医疗事故鉴定申请书标准范文22
申请人：
被申请人：
法定**人：
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。
事实和理由
申请人于x年10月4日入住被申请人妇产科分娩，于6日0时55分接受被申请人施行**下段剖宫产术，1时03分顺利产下一男婴，并安全返回病房，婴儿于1时08分转被申请人儿科治疗，转科诊断：
1、早产极低体重儿，
2、新生儿肺透明膜病。鉴于婴儿肺透明膜病，需要使用机械通气机（呼吸机）进行机械通气治疗，在医护人员告知后，申请人当即签字同意被申请人采取该措施治疗。但因被申请人缺乏充足的治疗设备（其呼吸机正在使用），致使被申请人束手无策，一直没有对婴儿进行呼吸机辅助通气治疗。更甚的是，直至3时05分，被申请人才迟迟告知申请人建议转茂x市人民医院呼吸机辅助通气治疗。申请人为抢救孩子，使其能及时得到治疗，二话没说，亦当即签字同意转院。可是，直至4时，被申请人才迟迟办理转至x市人民医院。市人民医院收治婴儿后，由于被申请人没有出具转院记录，需要重新化验、诊断，确诊病情，至5时，才使用呼吸机治疗。
被申请人在婴儿病历中记录使用固尔苏治疗，有诸多疑点：一是固尔苏价格昂贵，被申请人使用固尔苏没有记录使用时间，其记录顺序反而出现在出院以后；二是被申请人医嘱与处方为不同医生书写，伪造假处方的可能性很大，因被申请人在要求申请人购买固尔苏时并未开具处方，只是书写一便条，申请人凭该便条到收款处交款，凭收款单到药房取药，整个过程从来没有过处方的出现；三是申请人领取的药品性状与固尔苏不符，固尔苏为低温保存的水剂，申请人所领的药品为常温状态下的粉剂；四是固尔苏的使用需要与呼吸机配合，没有呼吸机显然不能使用固尔苏，即是说，在病房没有呼吸机情况下使用固尔苏是**的；五是如果使用了固尔苏，在8小时内不能吸痰，被申请人在转院前没有出具转院记录，实为掩盖其没有使用固尔苏的结果。
婴儿到x市人民医院后，经人民医院的全力抢救，因婴儿出生后需要及时使用呼吸机辅助治疗，而被申请人没有该设备，使婴儿未能得到及时、有效的治疗，长期处于低氧状态，最终导致肺出血**。这一损害结果，完全是被申请人的过失行为所致。
为了更加清晰、明确的证实被申请人的过错，特向贵局提出医疗鉴定申请，请求贵局**给予鉴定。
x市卫生局
申请人：
医疗事故鉴定申请书10篇（扩展2）
——医疗事故鉴定申请书医疗事故鉴定申请书医疗事故鉴定申请书 (菁华1篇)
医疗事故鉴定申请书标准范文23
申请人：_________，男，_____族，____________年____________月________日生，住址：_____________省____________市________镇________组，公民身份证：___________________________，联系方式：___________________________。
申请人：_________，男，_____族，____________年____________月________日生，住址：_____________省____________市________镇________组，公民身份证：___________________________，联系方式：___________________________。
申请人：_________，男，_____族，____________年____________月________日生，住址：_____________省____________市________镇________组，公民身份证：___________________________，联系方式：___________________________。
申请人朱________与患者________系夫妻关系，膝下有____________。
被申请人：___________________________人民医院，住所地贵州____________，**社会信用代码：___________________________;
法定**人：___________________________，系该医院院长;联系方式：___________________________;
请求事项：_______________
请求鉴定机构**对被申请人医疗行为是否存在医疗事故鉴定，以及医疗事故参与度的鉴定。
事实和理由：
一、事发经过：
____________年______月______日，患者因“右上腹疼痛”被申请人肝胆胰脾外科，B超提示“胆囊体积大，胆囊壁厚，毛糙，胆囊体部实性团块，Ca”,初步诊断：_______________胆囊肿瘤，性质待定?高血压病。____________年______月______日 ，以“输尿管结石”转泌尿外科 ;____________年______月______日，作“输尿管镜检查，左侧输尿管结石碎石，双“J”管内置管术”;____________年______月______日，转肝胆胰脾外科;____________年______月______日作“胆囊癌根治术，胆囊切除、肝部分切除、肝门部分淋巴结**、肝十二指肠淋巴结清扫术、胰头后淋巴结清扫术、腹腔冲洗置管引流术”;______月______日__________________，抢救一次;______月______日____________转重症医学科;______月______日____________作“开腹探查手术”，发现肝创面近镰状韧带处有一细小胆管，直径约，少许黄色胆汁渗出。仔细探查肝右叶创面、肝十二指肠韧带、胰腺及十二指肠周围未见明显胆漏、胰漏、肠漏及出血，术后血透。______月______日至______月______日，病情危重，持续发热至39，心率快136次/分，呼吸快，持续低氧，四肢浮肿，去甲肾上腺素维持。10月31日____________，行“腹腔穿刺置管术”。______月______日至______月______日，发热，每天腹腔引流绿色液体220ml、380ml，贫血，循环不稳。______月______日，临床药学会诊：_______________“发热、血压低，感染**不佳”;____________，肝胆胰脾外科会诊：_______________“侧引流管头端可疑位于小肠肠管内，引流物似肠内容物，不能完全排除肠瘘可能”。______月______日____________胃肠肛肠疝外科会诊：_______________“结合腹部CT，不除外左侧引流管植入肠腔内可能，但患者目前引流管通畅，无明显腹痛，腹腔无明显积液，暂不考虑手术”。______月______日____________，腹腔引流560ml黄色脓性液体。______月______日____________，腹腔引流190ml黄色脓性液体。______月______日____________，心率120次/分;______年______月______日____________，诊断“弥漫性腹膜炎，感染性休克、肾功能衰竭”作“开腹探查术”，见右上腹、左侧结肠旁沟积黄色粘稠脓性液体，未见胃容物，游离、离断胃结肠韧带，打开小网膜囊，见小网膜囊内脓肿形成，约8cm____6cm____5cm大小，术中出血1000ml。______月______日，凝血功能和血小板开始进行下降;____________年11月16日____________，血压下降、心率和呼吸增快。22时04分，血压下降、心跳骤停，53分宣布**。
二、被申请人医疗行为方面存在以下问题：
1、患者于____________年______月______日入院，______月______日，医院未检查肾功能泌尿外科在全身麻醉下为患者实施“输尿管镜检查，左侧输尿管结石碎石，双“J”管内置管术”。15日，肾功能提示异常。19日，肝胆胰脾外科未对肾功能异常重视，在全身麻醉下为患者实施“胆囊癌根治术，胆囊切除、肝部分切除、肝门部分淋巴结**、肝十二指肠淋巴结清扫术、胰头后淋巴结清扫术、腹腔冲洗置管引流术”等大手术。直到11月16日患者**，历经40天，患者肾功能一直都存在异常情形，而医院从未请肾内科及相关学科会诊等，就开始盲目为患者一而再、再而三为患者实施多次、复杂手术。因此，申请人认为被申请人对患者手术前的病情存在明显诊断不清楚、手术准备不充分的情形，导致患者疾病加重恶化，医院应当承担不可推卸的责任。
2、____________年10月22日，医院为患者作“开腹探查手术”，术中“发现肝创面近镰状韧带处有一细小胆管，直径约，少许黄色胆汁渗出”。予以证实，10月19日 医院为患者作“胆囊癌根治术，胆囊切除、肝部分切除、肝门部分淋巴结**、肝十二指肠淋巴结清扫术、胰头后淋巴结清扫术、腹腔冲洗置管引流术”手术失败，存在“胆漏情形”。________年______月______日，医院又再次为患作“开腹探查术”，术中发现“见右上腹、左侧结肠旁沟积黄色粘稠脓性液体，未见胃容物，游离、离断胃结肠韧带，打开小网膜囊，见小网膜囊内脓肿形成，约8cm____6cm____5cm大小”。______月______日“胆囊癌根治术”手术失败出现“胆漏”，______月______日作“开腹探查手术”理应当彻底清理腹腔感染灶等，而医院又错过机会，致使患者因严重感染致其**。还有，______月______日，医院重症医学科为患者盲探性行“腹腔穿刺置管术”。______月______日至______月______日，发热，每天腹腔引流绿色液体220ml、380ml，贫血，循环不稳。______月______日，临床药学会诊：_______________“发热、血压低，感染**不佳”;____________，肝胆胰脾外科会诊：“侧引流管头端可疑位于小肠肠管内，引流物似肠内容物，不能完全排除肠瘘可能”。因此，申请人认为医院工作极其不严谨、极其不认真，导致“胆漏”、“肠漏”严重事件发生。医院应当承担该项完全责任。
3、从____________年______月______日至______月______日，患者的凝血功能、血小板极度恶化，医院也未请血液内科等有关科室会诊协助，更没有采取快速有效措施予以纠正，致使患者死于多器官功能衰竭。
综上，申请人认为被申请人的医疗行为存在严重过错，以患者**结果之间存在直接因果关系，应当构成医疗事故;医院应当承担本次医疗事故的主要责任。
____________医学会
申请人：_______________
______年______月______日
医疗事故鉴定申请书10篇（扩展3）
——医疗事故鉴定申请书一 (菁华1篇)
医疗事故鉴定申请书标准范文24
申请人：xxx，xxxx，出生于xxxx年xxxx月xxxx日，x族，
身份证号：xx 住址：xxx
联系方式：xxx
被申请人：xxx
单位负责人：xxx 地址：xxx
联系方式：xxx
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定；
事实和理由
xx年xx月xx日，申请人因交通事故造成的人身伤害到被申请人处就诊。
入院时的诊断为：xx年xx月xx日下午被一正在倒车的面包车撞倒，造成申请人面部外伤，左上肢腕关节以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救护车送至被申请人处，被申请人安排申请人拍片子、各项化验，诊疗结束后，申请人在被申请人的骨科住院治疗，门诊住院号为xxx。
第二天也就是xx年xx月xx日，被申请人给申请人检验的生化检验报告单上明确显示，申请人的肌酐CRE的检验结果为675H、尿素氮BUN为。而正常成年女性的肾功能检测指标为肌酐（CRE）正常参考范围：0～159μmol/L。尿素氮（BUN）正常参考范围：～。血尿素氮与肌酐比值（BUN/CRE）正常参考范围：15～24：1。很显然，申请人的肌酐值已经很高，在肌酐值高的情况下不能使用药物甘露醇。但是被申请人在这样的情况下，二十多天的时间持续使用该药物，直到xx年xx月xx日晚上八点造成申请人休克。被申请人组织内科医生进行会诊，会诊后就给申请人家属下达病危通知书，要求申请人家属就使用甘露醇的`治疗单签字，并告知申请人家属使用甘露醇可能造成生命危险。申请人无奈只好转到山大医院进行治疗。至xx年xx月xx日0：30分申请人转院时的检查结果显示，除了入院时的受伤情况后还多了一项，肾功能不全。
被申请人不当的治疗方案、错误使用药物，造成申请人的病情严重恶化，现申请人向贵院提起申请，要求对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。
xxx区卫生局
申请人：xxx
年 月 日
申请人的受托人：
联系方式：
医疗事故鉴定申请书标准范文25
申请人(患者)：周某，女，20xx年9月23日生，汉族，清远市清城区人。
法定**人：xx，女，1978年4月15日生，汉族，住址：清远市xx，身份证号：xx，系患者的母亲。
法定**人(负责人)：xx，职务：院长。
申请事项：申请医疗事故争议处理，同时提出医疗事故鉴定申请。
事实和理由：20xx年6月29日，患者xx因不自主排尿被送至被申请人处就诊，被申请人对患者检查后认为患者的症状是左肾发育不良造成，要求切除患者的左肾。20xx年6月30日被申请人抽取了患者的血液和尿液等进行术前检查，被申请人未等到检查结果都出来的前提下，于20xx年7月1日匆忙对患者实施了左肾切除手术，术后第二天检验肾功能为异常，一星期后再验肾功能仍不正常。被申请人却认为患者恢复良好，可以出院，于20xx年7月12日为患者办理了出院手续。然而，一个月后即20xx年8月18日复诊，患者肾功能仍不正常，20xx年8月19日患者被送到广州市儿童医院检查，结果为右肾弥漫性病变。目前，患者右肾已发展成为慢性肾功能不全，并开始硬化。
被申请人在医治患者过程中，存在以下错误：
一、被申请人是在术前检查结果未出的前提下为患者实施手术的，严重违反了医疗程序
被申请人对患者的术前血清生化电泳检查是20xx年7月1日9时43分才得出检验结论(见证据材料页)，但被申请人20xx年7月1日8时就开始为患者实施手术(见证据材料页)，换言之，被申请人在术前检查未出结果就开始为患者动手术。切除肾手术是关系到患者一生的重大手术，被申请人必须在所有术前检查结果出来后，确诊确实有必要切除“坏肾”，并确保万无一失的前提下才能做手术，即使术前检查的结果对手术不产生任何影响，被申请人违反医疗程序的行为也应受到惩处。
任何普通公民都知道，术前检查的结果是为决策是否做手术和如何实施手术的提供依据的，如果术前检查的结果未出就实施手术，那么术前检查就没有任何意义。被申请人的上述行为，不仅严重违反了医疗程序，而且也是对申请人的极不负责任的。
二、患者术前检查已显示双肾可能病变，但被申请人仍然为患者切除左肾
20xx年6月30日19时02分患者的尿液分析+尿沉渣检验得出结论(见证据材料页)，其中第4项尿蛋白为阳性(正常为阴性)，蛋白尿往往**肾脏有病变，检验报告第6项“尿比重SG≤，低于～参考值的范围，表示肾浓缩功能减退。以上结果均显示双肾有可能病变，但作为医疗机构的被申请人却没有谨慎地再次进行检测以确定患者包括右肾在内的肾功能是否正常，而是匆忙于第二天将患者的左肾切除。
三、患者术后检查显示右肾发生病变，但被申请人没有告知患者家人，反而认为患者恢复良好，让其出院，延误了对患者的治疗时机
20xx年7月8日10时9分对患者的尿液检查后得出报告：其中尿液检验报告中的尿蛋白为2+，潜血为微量阳性(见证据材料页)，检查结论显示右肾功能为异常，但被申请人却认为患者可以出院，对患者家属说肾功能不正常可能是用药期间不稳定造成，只要尿渡不混浊就没有问题，为患者办理了出院手续，在出院记录写上“…治疗效果好，今恢复良好，予办理出院”(见证据材料页)。过一个月，患者复查时，被申请人才告知患者的右肾已被感染，让家人送患者去别的医院救治，将其对术后不良后果应承担的责任推卸掉。
四、患者右肾病变是被申请人错误切除左肾后造成的
患者的左肾仅发育不良，并没有严重病变，是完全可以不用切除的。但被申请人却错误地为患者切除了左肾，致使患者右肾病变。
患者自20xx年8月17日出生之日起，就由于左肾发育不良，左输尿管扩张导致不自主排尿，但患者其它方面都与正常人无异，并健康存活到20xx年6月，然而左肾被被申请人错误切除后，右肾已感染成慢性肾功能不全，患者不能再上学，并且由于吃药和激素过多，已经面部浮肿，身体肥胖，与术前判若两人(见证据材料页)，更为严重的是，右肾开始硬化，医生认为患者能够存活的时间不长。
综上，被申请人为患者手术过程中，未谨慎处理和严重违反诊疗程序，对术后出现的病变未履行告知义务，对手术造成的后果漠不关心和推卸责任，显示被申请人对患者是极不负责任和缺乏医德的，其对患者造成的严重后果应承担责任，给患者及家属带来的精神创伤和经济损失应给予赔偿。根据《医疗事故处理条例》第二十条的规定，申请人恳请卫生行政部门对本次医疗事故以及后果予以妥善处理鉴定为盼。
xx市卫生局
申请人：周某
20xx年xx月xx日
医疗事故鉴定申请书标准范文26
申请人：
被申请人：
法定代表人：
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。
事实和理由
申请人于________年年____月____日入住被申请人妇产科分娩，于____日0时55分接受被申请人施行子宫下段剖宫产术，1时03分顺利产下一男婴，并安全返回病房，婴儿于1时08分转被申请人儿科治疗，转科诊断：1、早产极低体重儿，2、新生儿肺透明膜病。鉴于婴儿肺透明膜病，需要使用机械通气机(呼吸机)进行机械通气治疗，在医护人员告知后，申请人当即签字同意被申请人采取该措施治疗。但因被申请人缺乏充足的治疗设备(其呼吸机正在使用)，致使被申请人束手无策，一直没有对婴儿进行呼吸机辅助通气治疗。更甚的是，直至3时05分,被申请人才迟迟告知申请人建议转茂xx市人民医院呼吸机辅助通气治疗。申请人为抢救孩子，使其能及时得到治疗，二话没说，亦当即签字同意转院。可是，直至4时，被申请人才迟迟办理转至xx市人民医院。市人民医院收治婴儿后，由于被申请人没有出具转院记录，需要重新化验、诊断，确诊病情，至5时，才使用呼吸机治疗。
被申请人在婴儿病历中记录使用固尔苏治疗，有诸多疑点：一是固尔苏价格昂贵，被申请人使用固尔苏没有记录使用时间，其记录顺序反而出现在出院以后;二是被申请人医嘱与处方为不同医生书写，伪造假处方的可能性很大，
医疗事故鉴定申请书标准范文27
申请人：XXXX
张三住址：XXXX
被申请人：XXXX医院
申请事项：
一、请求对XXX市第一人民医院医疗是否错误进行鉴定。
二、请求对申请人继续治疗所需费用进行鉴定。
事实和理由：
申请人之妻XXX因突发失语、左侧肢体功能障碍4小时于20xx年10月4日入住被申请人处，入院诊断为：
1、脑出血；
2、高血压病3级极高危组；
3、脑梗死恢复期；
4、颅内动脉瘤。
诊疗经过：经过26天住院治疗，于20xx年10月30日出院，出院诊断情况：患者失语较前有所好转，右侧肢体偏瘫。事实，申请人出院后，病情并未如医院所述，实际情况更加严重，目前完全失语，肢体不但偏瘫，且逐渐萎缩，接近植物人状态，让申请人全家陷入了精神崩溃状态。经咨询医疗专家，申请人目前病情加重的原因是因被申请人的诊疗过错造成，原因是医师行微创引流术，部位偏离，误伤神经。为此，特申请依法鉴定。
敬礼！
申请人：XXXX
20xx年XX月XX日
医疗事故鉴定申请书标准范文28
申请人：
法定代表人（负责人）：姓名：职务医院院长。
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定；
事实和理由
________年____月____日下午，申请人之子xxx（病人）因身体不适到被申请人处就诊，并住院治疗。至____月____日下午，经检查，诊断为“肺血栓”，并将病情告知病人。至____月____日凌晨，申请人接到医院病危通知后，赶到医院时，看见病人躺倒在离病床2米远的地上，左脸有一伤口，血流至耳朵（已凝固），且手脚冰凉，已死亡。因被申请人工作人员违反医疗护理常规，草率治疗，未及时做转院处理，抢救不力，导致病人不治身亡。
一、被申请人工作人员违反医疗常规，未给病人进行病理检查就让其住院，且至住院第二天即____月____日已经在给病人用肺血栓针（已经证实得了肺血栓，当天费用清单为证），第三天下午，才检查出病人患的是“肺
医疗事故鉴定申请书标准范文29
编号：
医疗机构名称 法定代表人
医疗机构地址 邮政编码
机构代码
代理人姓名 与医疗机构关系 职业
年龄 通讯地址
患者姓名 病案号 就诊科室
委托鉴定事由(简要诊治经过，请求鉴定理由)：
医疗机构：(公章)
代理人签名：
日期： 年 月 日
注明：此表由医疗机构填写
医疗事故鉴定申请书标准范文30
申请人：
被申请人：
法定**人：
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。
事实和理由
申请人于________年年____月____日入住被申请人妇产科分娩，于____日0时55分接受被申请人施行**下段剖宫产术，1时03分顺利产下一男婴，并安全返回病房，婴儿于1时08分转被申请人儿科治疗，转科诊断：1、早产极低体重儿，2、新生儿肺透明膜病。鉴于婴儿肺透明膜病，需要使用机械通气机(呼吸机)进行机械通气治疗，在医护人员告知后，申请人当即签字同意被申请人采取该措施治疗。但因被申请人缺乏充足的治疗设备(其呼吸机正在使用)，致使被申请人束手无策，一直没有对婴儿进行呼吸机辅助通气治疗。更甚的是，直至3时05分,被申请人才迟迟告知申请人建议转茂xx市人民医院呼吸机辅助通气治疗。申请人为抢救孩子，使其能及时得到治疗，二话没说，亦当即签字同意转院。可是，直至4时，被申请人才迟迟办理转至xx市人民医院。市人民医院收治婴儿后，由于被申请人没有出具转院记录，需要重新化验、诊断，确诊病情，至5时，才使用呼吸机治疗。
被申请人在婴儿病历中记录使用固尔苏治疗，有诸多疑点：一是固尔苏价格昂贵，被申请人使用固尔苏没有记录使用时间，其记录顺序反而出现在出院以后;二是被申请人医嘱与处方为不同医生书写，伪造假处方的可能性很大，因被申请人在要求申请人购买固尔苏时并未开具处方，只是书写一便条，申请人凭该便条到收款处交款，凭收款单到药房取药，整个过程从来没有过处方的出现;三是申请人领取的药品性状与固尔苏不符，固尔苏为低温保存的水剂，申请人所领的药品为常温状态下的粉剂;四是固尔苏的使用需要与呼吸机配合，没有呼吸机显然不能使用固尔苏，即是说，在病房没有呼吸机情况下使用固尔苏是**的;五是如果使用了固尔苏，在8小时内不能吸痰，被申请人在转院前没有出具转院记录，实为掩盖其没有使用固尔苏的结果。
婴儿到xx市人民医院后，经人民医院的全力抢救，因婴儿出生后需要及时使用呼吸机辅助治疗，而被申请人没有该设备，使婴儿未能得到及时、有效的治疗，长期处于低氧状态，最终导致肺出血**。这一损害结果，完全是被申请人的过失行为所致。
为了更加清晰、明确的证实被申请人的过错，特向贵局提出医疗鉴定申请，请求贵局**给予鉴定。
xx市卫生局
申请人：
医疗事故鉴定申请书10篇（扩展4）
——医疗事故申请书3篇
医疗事故鉴定申请书标准范文31
申请人 ：
性别：女
民族：汉
工作单位：
住址：
被申请人：
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定
事实和理由
XX年10月 日，申请人到被申请人处就诊，经b超探察为胆结石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。XX年10月日，申请人接受了腹腔镜取石手术。XX年10月 日，申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。XX年10月日，申请人因胆管损伤，腹腔感染，双侧胸腔积液，切口及重复切口感染严重及重度贫血，重度营养不良转至昆明医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和治疗后，保住了性命。现在康复阶段，半年后需要再进行胆肠吻合手术。
根据上述事实，申请人认为：
一，XX年10月日，申请人被推进手术台，接受腹腔镜取石手术，术中发现石头过大(直径超过3cm)，被申请人没有及时改变手术方案，仍然用直径仅为―1cm的腹腔镜野蛮取石，造成申请人总胆管及左右肝管断裂，而被申请人并未及时进行修补就结束了手术。被申请人违反医疗常规，未对申请人做细致全面的正确诊断而盲目手术，术中发现问题也未及时调整手术方案，以直径―1cm的腹腔镜头去取直径大于3cm以上的结石，毫无客观依据，凭借主观臆断，盲目蛮干，草率从事。导致申请人胆肝管损伤的事实充分说明了是被申请人的过失行为所致。
二，XX年10月日，申请人开始出现胆漏并黄疸症状，被申请人对申请人进行了开腹缝补胆管手术，荒唐的是，被申请人不能胜任胆管修补手术，却坚持开腹。后以未找到胆管为由，没有进行胆汁引流，又将切口缝合，导致申请人出现重度腹膜炎合并双侧胸腔积液。在既不请示上级医生，又不及时将申请人转院的情况下，任由申请人在病房中躺了三天，直至病情加重濒临死亡，不得已术后第二天就离开病房前往个旧的被申请人主管医生才匆匆赶回医院，将申请人转至昆明医学院第二附属医院干疗外科，经过全力抢救入院60多天后才保住了性命。这一损害结果，完全是被申请人违反了技术操作规范和医疗常规所造成的。而被申请人主管医生也严重违反了《_执业医师法》，没有尽职尽责为患者服务。
三，术后被申请人未及时进行切口清创和引流，导致申请人的切口及重复切口出现重度感染，被申请人未尽到应尽的医治和护理义务，是造成申请人人身多重损害的主要原因之一。
四，被申请人未履行告知义务，在明知申请人病情已经很严重的情况下，没有及时告知可能出现的严重后果，使申请人在不知情的情况下，接受了草率的治疗和护理，造成申请人身体损害，病情迅速恶化，濒临死亡的边缘。
综上所述，被申请人及工作人员严重不负责任，违反医疗及护理常规，诊查失误，手术错误，抢救不力，未及时做出转院处理，未履行告知义务，造成申请人人身损害，病情恶化(虽经抢救脱离危险，但还需要再进行一次胆肠吻合手术。)因果关系明显。鉴于以上事实和理由，为了更加清晰明确地证实被申请人的过错行为，特提出医疗事故鉴定申请，请求贵局给予依法鉴定。
敬礼！
申请人：
日期：
医疗事故鉴定申请书标准范文32
兰州市红古区卫健委：
申请人(患者)：XXX，男，1951年11月22日生，汉族，兰州市红古区人。
法定**人：XXX，男，1981年9月9日生，汉族，
住址：兰州市红古区，身份证号：62XXXXXXX909，系患者的儿子。
法定**人(负责人)：××，职务：院长。
申请事项：申请医疗事故争议处理，同时提出医疗事故
鉴定申请。
事实和理由：20xx年12月x日，患者张永海因不股骨头骨折送至被甘肃省人民医院红古区分院就诊，被申请人对患者检查后认为患者是股骨头骨折，按常规治疗的话用钢针固定骨折处，但被申请人建议用人工股骨头置换。说是对老人好。20xx年12月X日被申请人对患者进行术前全面检查后，被申请人于20xx年12月X日对患者实施了人工股骨头置换手术，由于被申请人手术准备不充分，安防人工股骨头拿11号太小13号的太大被申请人任然用13号的人工股骨头强行置换结果导致患者股骨干断裂，被申请人简单的用钢丝扎了扎说休息一个月自然会好，但是的一个月后患者仍然不能下床、生活不能自理。被申请人却认这一切正常既不承担责任也不为患者提供更好的治疗方案，一直推脱至今，因为现在我们作为子女的都各自忙各自的事业家庭，老人到现在这个样子，作为子女的谁都不能安心上班顾家。所以我们在此提出向红古区卫健委申请为患者和我们主持公道，为患者**病痛，为我们子女给予合理的解释和合理的治疗方案，尽快让患者恢复健康。被申请人在医治患者过程中，存在以下错误：
一、被申请人是在术前检查充分检查，但手术时准备不充分的情况下莽然手术，严重违反了医疗规范，轻说就是对患者不负责任，不敬业，重者就是草芥人命。一个手术是关系到患者一生及全家的重大手术，被申请人必须在手术前有充分的准备十分的把握和各种应急预案。确保万无一失的前提下才能做手术，但被申请人严重违反医疗程序，他的行为也应受到惩处。被申请人的上述行为，不仅严重违反了医疗程序，而且也是对申请人的极不负责任的。
二、患者术手术失败后被申请人应该积极主动的为患者提供更好的医疗方案或实施相应的措施单被申请人唯恐躲之不及，不为自己的手术失败承担责任。使至患者至今饱受疼痛使其家人备受煎熬。这是一个白衣天使的应该做的事吗？
三、患者术后至今发生等于是没有治疗，但被申请人至今没有提出可靠可行的治疗方案，延误了对患者的治疗时机，但被申请人却认为患者静养一个月就可以出院，对患者和家属家属造成了极其严重的负担。被申请人对手术造成的后果漠不关心和推卸责任，显示被申请人对患者是极不负责任和缺乏医德的，其对患者造成的严重后果应承担责任，给患者及家属带来的精神创伤和经济损失应给予赔偿。根据《医疗事故处理条例》第二十条的规定，申请人恳请卫生行政部门对本次医疗事故以及后果予以妥善处理鉴定为盼。
申请人：XXX
二○XX年一月三日
医疗事故鉴定申请书10篇（扩展5）
——医疗事故赔偿申请书3篇
医疗事故鉴定申请书标准范文33
申请作医疗事故技术鉴定的申请书与申请卫生行政部门处理的申请书大同小异，只是在申请事项上有不同，也应当载明申请人的基本情况、有关事实、具体请求及理由等。可由患者一方提出申请，也可由医疗机构一方提出申请，以下以患者提出申请为例，参照如下样式：
法定代表人(负责人)：姓名，职务。
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;
事实和理由
****年*月*日，申请人到被申请人处就诊，因...............(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)
医疗事故鉴定申请书标准范文34
申请人：xxx，男，汉族，19xx年x月xx日生，住址xxx，电话：xxx 第一被申请人：蒲县人民医院 住址：蒲县昌平大街191号
法定代表人：xx
第二被申请人：临汾市人民医院 住址：xxx
法定代表人：xx
第三被申请人：中国人民武装警察部队北京市总队第二医院 住址：北京市西城区月坛北街丁3号（月坛公园北门对面） 法定代表人： 院长
第四被申请人：临汾市第二人民医院 住址：山西临汾市洪家楼北街26号
法定代表人：黄峪生 职务院长
申请事项
申请法院委托鉴定机构对上述被申请人对许云生的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定，同时对许云生的伤残情况及后续康复费用予以鉴定。
事实和理由
申请人诉被申请人间医疗损害赔偿一案，蒲县人民法院已经立案。为查明事实，明确责任，现申请人依法申请法院委托鉴定机构对上述被申请人的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定，同时对原告的伤残情况及后续康复更换费用予以鉴定，请法院依法核准。
蒲县人民法院
申请人：xxx
20xx年10月10日
医疗事故鉴定申请书标准范文35
申请人：xxx
性别：男
出生年月：20xx年x月xx日
地址：河南省清丰县纸房乡李家庄村55号
被申请人：郑州大学第一附属医院
治疗经过：
20xx年x月xx日，申请人被打伤面部，20xx年x月xx日到被申请处入院诊断治疗，经被申请处CT检查诊断意见为：左侧下颌骨骨折，20xx年x月xx日下午，被申请处医师龚建民为申请人进行手术，术后，申请人一直无法张嘴，张口爱限，住院22天，申请人一直未见好转，而且面部已无感觉，但被申请人却执意让申请人回家休息，20xx年x月xx日，申请人输出院手续，申请人回家后，病情越来越严重，后于20xx年x月xx日，申请人到北京中国人民解放军医院进行检查，给该医院步荣发及布静秋医生诊断为：左侧髁状突粉碎性骨折伴张口受限及疼痛，左侧面褆神经损伤。现在申请人已面瘫而且听力明显下降，张口受限。
在郑州大学第一附属医院的入院诊断记录专科检查已写明，口腔状张口受限，开口型正中，颌面部，双侧颌面对称，给过诊院手术后，申请人伤未治愈，而且病情加重，又因为手术导致申请人增加了新的病症，被申请人处手术明显存在严重错误。
敬礼！
申请人：xxx
20xx年x月xx日
