工伤保险缴纳申请书范文1
申请人：尹XX，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在xx县地税局xx税务所工作，现住xx县地税局家属楼x栋东单元401室。
请求事项：
1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。
2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共元。
事实和理由：
在xx年9月28日下午3时30分左右，刘xx所长驾驶晋 HW6699轿车带领尹xx、徐xx去新寨乡xx村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩xx驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘xx死亡;尹xx、徐xx受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩xx负事故的`全部责任。申请人尹xx受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：
1、左肩部、胸部软组织损伤。
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。
4、脑外伤综合症。
于同年10月14日出院。
受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。
综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元，共合计元。
申请人：尹XX
20xx年x月x日
工伤保险缴纳申请书范文2
1.《北京市社会保险单位信息登记表》（表一，一式两份）：办理社会保险登记证；
2.《北京市社会保险参保人员增加表》（表十一，一式两份此表可复印）：办理人员增加业务；注：未参加社会保险人员还需填报《北京市社会保险个人信息登记表》（表二每人一式两份，此表可复印）
3.《北京市社会保险补缴明细表》（表四）一式两份、《北京市社会保险费补缴汇总表》（表
五）一式三份：办理人员补缴业务；
注：（1）新参保单位在建立单位信息库后须为人员补缴时，要先行到业务审批岗（二层17、18窗口）审批，审批后在社会保险登记业务（一层22-24号窗口）进行录入补缴信息。
（2）企业须提供审批补缴申请、补缴人员补缴期间为本单位员工的相关证明及相关材料。
4.《北京市社会保险费缴费月报表》（表七）一式两份：首次办理社会保险登记单位需提交首月月报。
工伤保险缴纳申请书范文3
申请人：杨某，男，汉族，____年2月2日出生，驾驶员，身份证号：320703____0202____，住连云区宿城乡宝山村宝山组_号，
被申请人：连云港宁海__建材有限公司，住连云港市宋跳工业区振兴路_号。
法定代表人：徐__。
请求事项：
1、请求被申请人为申请人补办____年3月至劳动终止日的社会保险。
2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。
事实与理由：
申请人于____年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，____年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏g82509号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏g86331号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。
致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[____]第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，____年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【____】578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求。
申请人：
日期：
工伤保险缴纳申请书范文4
申请人：x集团天津房地产开发公司
住所：天津经济技术开发区xx路xx号
法定代表人：xxx，总经理
被申请人：天津经济技术开发区劳动人事局
复议请求：
撤销天津经济技术开发区劳动人事局做出认定xx右眼受伤为工伤的具体行政行为。
事实与理由：
xx的《天津经济技术开发区工伤确认通知书》，该通知书认定了xx右眼负伤为工伤，并载明xx所在单位为x集团天津房地产开发公司。申请人认为，被申请人做出上述具体行政行为缺乏事实依据和法律依据，且认定事实和适用法律都存在多处严重错误，故依法申请撤销其具体行政行为。事实与理由如下：
一、被申请人认定xx右眼受伤为工伤无事实依据。xx右眼受伤一事，被申请人并没有经过认真的调查研究，在没有查明事实真相的情况下就认定了xx为工伤，是不符合实际情况的'。xx右眼受伤一事，xx本人曾经在xx年9月份与天津开发区泰达医院进行过诉讼，但经过法院审理，并没有办法认定xx右眼受伤系在该医院受伤，此事实说明了xx受伤一事很难被认定为是在履行单位安排的任务时受伤的情况，对其受伤认定为工伤缺乏事实依据。
二、被申请人认定xx的工作单位为x集团天津房地产开发公司属。
认定事实错误。xx的工作单位为天津开发区xx宾馆，而非申请人，被申请人的认定存在错误。
三、被申请人的行政行为适用法律法规错误。
xx年11月26日做出的编号为xxxx的《工伤确认通知书》中，援引了《天津经济技术开发区工伤保险办法》（以下简称《办法》）的相关规定，认定xx受伤属于工伤。但是，该《办法》为xx年十二月十九日经天津经济技术开发区管理委员会第24次主任会议审议通过，自xx年四月一日起实施，也就是说，在被申请人做出该工伤认定时，该办法根本还没有出台，更没有开始实施。因此，被申请人做出的工伤认定属于适用法律法规错误。
申请人：xxx
20xx年x月x日
工伤保险缴纳申请书范文5
尊敬的领导：
申请人：张xx 性别：男出生年月：1966年12月20日 工作单位：xx矿业开发有限责任公司
家庭地址：内蒙古xx市矿区xx路135号
事故发生经过：
20_年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的'2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）将腿砸伤。
此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：
1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折
3、创伤性休克
4、头部开放性外伤
5、左肺挫伤
6、肾囊肿，血肿不除外。后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。
敬礼！
申请人：xxx
工伤保险缴纳申请书范文6
1、养老、失业、工伤、医疗、生育保险以本单位参保人员上一年度实际发生的工资总额的税前月平均数作为缴费工资基数；
2、参保人员无法确定本人上年月平均工资的，按第一月工资定缴费基数；
3、员工缴费基数最低为545元最高不得超过7087元，其中医疗、生育保险最低缴费基数为上年本市职工月平均工资的60%即1417元；（此项依据20_年缴费标准）；
4、本市农民工：养老、失业、工伤缴费基数为545元，医疗、生育保险缴费基数为1417元；外埠农民工：养老、失业缴费基数为545元，工伤、医疗保险缴费基数最低为1417元
5、事业单位合同制员工不上工伤保险；
6、缴费基数一经核定，年度内不能变更（当年4月1日至次年3月31日，20_年社会平均工资2362元）。
工伤保险缴纳申请书范文7
尊敬的xxx教委：
xxx,女，出生于xxxx年xx 月，于xxxx 年x 月 到暨华中学工作，现为中学一级教师。xxxx 年xx 月xx 日xx 点左右，我在前往教室上课时，途经新修教学楼二楼女厕所门口外时，因地面湿滑，摔倒在地，当时感觉左膝疼痛，左腿不能弯曲，便立即送往 xx 医院就诊，xx 点左右 经医生诊断为 xx,未做处理，后前往 xx 医院骨科住院部 经专家会诊后做石膏固定治疗。于xx 月xx 日x 片复查显 示无明显骨缝并拆除石膏，医生嘱咐在家进行恢复练习。
鉴于此，特申请工伤。
申请人：xxx
xxxx 年xx 月xx 日
工伤保险缴纳申请书范文8
申请人：
被申请人：扬州市xx区人力资源和社会保障局，地址：江苏省扬州市xx区浦江路85号，负责人：不详
复议请求：
请求撤销被申请人作出的扬江人社工认字（20xx）第663号《工伤认定决定书》，重新作出工伤认定结论，依法认定xxx在20xx年1月12日的死亡为非因公死亡、不属于工伤。
事实及理由：
申请人因对被申请人于20xx年6月19日作出的扬江人社工认字（20xx）第663号《工伤认定决定书》处理决定不服，现依法向贵府申请行政复议。
上述《工伤认定决定书》仅仅只用寥寥几个字“经审定”就当然得出“xxx于20xx年1月12日发生交通事故，经抢救无效死亡，认定为工伤”之结论，显然不能成立。被申请人作出的《工伤认定决定书》既未载明死者xxx的工亡认定申请所依据的事实及相关证据，更未列明其调查核实的经过和依据，显而易见，被申请人所作《工伤认定决定书》违反人力资源和社会保障部公布、自20xx年1月1日起施行的《工伤认定办法》第十九条关于“工伤认定决定应当载明下列事项：（三）受伤害部位、事故时间和诊治时间或职业病名称、受伤害经过和核实情况、医疗救治的基本情况和诊断结论”之规定，属于认定事实不清，程序违法。
其次，xxx是在20xx年1月12日凌晨5时左右骑电动车发生的`交通事故，时值冬日，凌晨5点天还未亮，五点钟就去上班，时间也有点太早了。根据《工伤保险条例》第十四条规定之“上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故”，才属于应当认定工伤的情形。对“上下班途中”的理解，应作“合理时间”和“合理路线”的限定。本案中，xxx发生交通事故的时间是在凌晨5时，并不是在上班途中的合理时间，所以申请人认为被申请人的《工伤认定决定书》明显适用法律错误。
综上所述，被申请人扬江人社工认字（20xx）第663号《工伤认定决定书》事实不清，适用法律错误，程序违法，严重侵犯了申请人的合法权益。特向贵府申请行政复议，依法撤销被申请人扬江人社工认字（20xx）第663号《工伤认定决定书》，重新作出工伤认定结论，还申请人以公道。
扬州市xx区人民政府
申请人：xxx
20xx年x月x日
工伤保险缴纳申请书范文9
案由：工伤待遇争议
申请人：吉xx，男，20xx年8月12日生，汉族。
工作单位：xx省xx县xx公司。用工性质：聘任制。
住址：xx省xx县大槐树镇李堡村.
被申请人: xx省xx县xx公司
地址：xx省xx县
劳动仲裁请求事项:
1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。
2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。具体如下：1、一次性医疗补助金3000元×18月;2、一次性就业补助金3000元×9月;3、一次性伤残补助金3000元×8月。
事实与理由:
20xx年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经xx县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于20xx年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。
由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!
xx县劳动仲裁委员会
申请人(签名):吉xx
20xx年xx月xx日
工伤保险缴纳申请书范文10
一、先到（市）县、区劳动和社会保障局社会保障科领取工伤申请认定表，并详细填写表格，其中包括要求所在企业盖章同意伤者进行工伤鉴定。
二、因工伤申请劳动能力鉴定的，应由用人单位、工伤职工或者其近亲属或者其委托的代理律师按下列规定的期限向市劳动能力鉴定委员会提出申请：
（一）医疗终结前已经作出工伤认定的，应当在医疗终结后三十日内提出申请；
（二）医疗终结后作出工伤认定的，应当在作出工伤认定后三十日内提出申请；
（三）申请旧伤复发鉴定的，应当在病情发生后治疗终结前提出。
三、申请因病致残或非因工致残的等级评定和其他鉴定的，按照相关规定的时限提出申请。
四、自劳动能力鉴定结论作出之日起一年后，工伤职工或者其近亲属、所在单位或者社会保险经办机构认为伤残情况发生变化的，可以向市劳动能力鉴定委员会申请劳动能力复查鉴定。
被鉴定人或其近亲属提出申请的，被鉴定人应已满最短工伤医疗期且病情相对稳定；
用人单位单独申请的，被鉴定人应已满最长工伤医疗期且病情相对稳定。
受伤严重的，还可以由社会保障科介绍，到劳动能力鉴定委员会进行伤残鉴定。根据工伤鉴定结果，伤者可以得到因工伤引起的有关损失补偿。
申请人：
日期：
工伤保险缴纳申请书范文11
申请人：尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。
请求事项：
1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。
2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136。51元。
事实和理由：
在20xx年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋 hw6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。
诊断为：
1、左肩部、胸部软组织损伤。
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。
4、脑外伤综合症。
于同年10月14日出院。
受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012号wz忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。
综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366。81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136。51元。
申请人：
20xx年12月25日
工伤保险缴纳申请书范文12
申请人：xxx，性别，xxxx年xx月x日出生，民族，籍贯，住xxx市xxx街，是xx公司职工。
请求事项请求劳动部门依法认定申请人在xxx时间受伤为工伤。
事实及理由：申请人是xxx公司职工，xxxx年xx月被招入公司，担任xx工作，在xx年月日上班时间，因为公司发生xx工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院住院治疗，现已治疗x个月，花费医药费xx元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
xx市劳动保险部门
申请人(签字)：xx
工伤保险缴纳申请书范文13
申请人：xxxx
被申请人：xxx.
法定代表人：xxx
委托代理人：xxx
请求事项：
依法认定申请人xx的受伤为工伤。
事实及理由：
xxx县土地征用整理储备中心于20xx年2月28日将xx村土地整理工程发包给xxx建筑有限公司，在整理过程中，xx建筑有限公司于20xx年5月10日聘用申请人xx到其工地上做工。20xx年5月28日申请人xx在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来，造成申请人xx受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：
1、腹部外伤，腹腔内出血；
2、外伤性脾破裂；
3、失血性贫血。由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。
申请人：xx
工伤保险缴纳申请书范文14
养老保险：单位：20% 个人：8%
失业保险：单位： 个人：（农民工个人不缴费）
工伤保险：单位：依据行业性质（依据营业执照为，1%，2%三个缴费费率）个人：不缴费
医疗保险：单位：9%+1% 个人：2%+3元
生育保险：单位： 个人：不缴费
补充说明：
1.参保单位有本市城镇、本市农民及持有《北京市工作居住证》的外埠人员，在办理完社保登记后，须先行办理医疗保险，否则会影响职工四险的参保；（有关医疗保险业务的咨询及受理请到一层3—17号窗口）
2.参保单位首次办理人员增加及补缴业务在社会保险登记业务（一层22---24号窗口）进行新参统单位信息录入，再次办理增员、减少、补缴、变更等业务请到四险收缴业务（二层21—35号窗口）办理；
3.每年3月需参保单位主动申报新一年的社会保险缴费工资基数。
篇一：社保补缴申请报告
我单位职工:*别：
户口*质为：*号码:
于年月日至年月日在我单位从事工作，是我单位职工。由于原因，我单位没有为其缴纳年月至年月的养老保险，现及时发现，特此申请为该职工补缴年月至年月共计月的养老保险。
组织机构代码：
单位(公章)
年月日
篇二：个人补缴社保申请书
尊敬的公司领导：
我叫………，*别…….，*号码……………从…………….年致………..年就职于……………..公司，担任………职务，因…………………..原因，现向公司申请补缴社保费用由我个人承担，忘公司领导给予批复。
申请人：
篇三：补缴养老保险申请书范文
xxxx区社会保险基金管理局：
本人姓名:xxxx，*别：xxxx，*号码：xxxxxxxxxxxxxx，由于当时对购买社保意识不足，从xxxx年xx月至xxxx年xx月从事xxxxxxxx公司工作期间没有参加社保，现申请补缴这段时间的社保费，本人愿意从现在起按有关规定缴交社保，望批准补缴。
申请人：
年月日
xx市xx区市容环境卫生管理局 x年十一月二十三日 关于社保补缴的通告3 参加省直社会保险统筹各单位、灵活就业人员: 根据《关于公布社会保险年度企业职工基本养老保险缴费工资上限和下限的通知》(粤人社函[]2861号，社保年度省直社会保险费缴费基数上下限和灵活就业人员缴费基数的规定自x年7月1日执行生效，对之前7、8、9月份按照旧基数预申报缴纳的单位及个人，现将上下限差额补缴事宜通知如下: 一、本次差额补缴仅允许门前申报，需对x年7、8、9月份因上下限调整而进行差额补缴的单位或灵活就业人员，请参照差额补缴省直社保费缴纳程序，填写相关表证单书，自行前来我局征收前台进行申报缴纳;非广州地区的缴费单位(不含灵活就业个人，请在所属地市地税部门补缴。二、请将本次7、8、9月份的基数上下限差额补缴与其他月份及其他类型的差额补缴区分申报，以免造成混淆。三、本次7、8、9月份基数差额补缴的最后期限的x年12月31日，请需要补缴的单位及灵活就业人员务必在这期间完成相关补缴工作。特此通知。
尊敬的领导：
您好！
我是兰溪市xx社区居民（非农户）陈xx，男，今年岁，妻子岁，均身患重症；儿子、儿媳为聋哑双残人士；家中尚有一孙女岁，刚上小学。家庭经济极度困难，特向上级领导部门申请对本人的社保补缴费用予以照顾减免，发扬我党和国家优抚优恤的精神，贯彻对低收入贫困人群的照顾政策。
本人从xxxx年以来，下放到马涧农村务农；后由马涧区中心学校徐希熙校长安排担任正式民办教师，先后于马涧山区、章岩、下方、田煐、刘休、溪坑、大圹，为党和国家的教育事业奉献了我最宝贵的年青春；直至xxxx年，四岁儿子因感冒注射双氢链霉素不幸药物中毒，变得又聋又哑。为了给儿子治病，花费多年积蓄辗转金华、杭州、上海、武汉各地专门医院，始终无法治疗。不但儿子最终变成聋哑双残人士，因救治儿子不能于假期及时赶回任教被当时的学校解聘，从此我在家自谋生路。后xxxx年我曾向学校申请对辞退本人的年教龄费予以处理，但未获同意。
xxxxx年家庭户口回迁农转非，本人在马涧镇从事个人照相业务。后因本人年纪偏大、身体又差，实在适应不了高强度的照相业务，后一直靠家里的积蓄，变卖一点家具、照相器材，勉强度日。
现在家中唯一收入来源是残疾的儿子、儿媳在外打小工，收入微薄，我与妻子两人病痛多年无钱医治，还有个岁孙女正在上学，家庭开支巨大，入不敷出。
虽然国家社保政策优惠，这次更是为我们广大以前没有参保人员设置了补缴方案，但减免申请书是我的家庭情况确实非常特殊，经济极度困难，实在无法一下子上万元的巨款，希望领导和上级部门考虑我家的实际困难情况，照顾我们无收入老年人、低收入残疾人家庭的困难，减免社保补缴费用，万分感激！
申请人：
年 月 日
尊敬的公司领导：
本人于20_年_月份加入皮具有限公司，担任生产线员工一职，很荣幸成为该公司的员工。随着工厂的不断发展壮大，我个人的能力也在不断提升和进步。自进厂以来，由于珍惜并且热爱这份工作，因此在自己的岗位上，我一直努力工作，认真负责。兢兢业业，吃苦耐劳，用心做事。
现在为了更好地投身工作，免除后顾之忧，长久的成为我们工厂的员工。
本人申请参加社会养老保险。按照《劳动法》规定，员工试用期后，公司必须为员工办理社保，我已入厂一年之久。
另外，公司如果帮我办理社保，我将不声张，铭记公司领导的厚爱，感谢我们工厂各个阶层的领导，我只想更加长久为公司做事，长久成为员工，让我更加安心的工作。
现随着国家政策提供养老保险，以及本人希望在退休时能够享受到退休养老保险。故本人自愿申请参加养老保险，望贵局领导给予批准办理。特申请公司帮我办理社保，望公司领导给予批准办理，特此申请!谢谢!
补缴社保申请书该怎么填写
社保作为我国的一种社会保险，具有强制*，是我国公民基本的保障，属于一种保障机制。实际中，在社保缴纳的过程中，有些人会由于某些原因而中断缴费，但为了获取完整的社保时间段，需要补缴社保。那么，补缴社保申请书是怎么填写的呢?社保补交缴费标准又是什么呢
补缴社保申请书填写方法/步骤
1、 社会保险登记表的填写方法/步骤
[税号xxx:税务登记*中[税字xxx如[420_3748300492号xxx栏号码;
[工商登记执照信息xxx:需经工商登记、领取工商执照的单位(如各类企业)填写此栏，不填[批准成立信息xxx栏;
[批准成立信息xxx:不经工商登记设立的单位(如:机关、事业、社会团体等)填写此栏，不填[工商登记执照信息xxx栏;
[单位类型xxx、[隶属关系xxx:根据参保单位的单位类型及隶属关系，对照表下方[说明xxx中所对应的代码填报;
[开户银行xxx:须填报开户银行清算行号。
2、在职职工增减异动明细表:
[姓名xxx、[*别xxx、[出生年月xxx、[个人帐户(*号)xxx:均要严格按*中信息填写;
[个人编号xxx :[续保xxx、[转入xxx人员需提供其原参保的个人编号，填报此栏。[新增xxx人员在申报时暂不填报此栏。
(1)[新增xxx :原未参保人员，属新增类型，已参保人员不可按新增办理。
(2)[续保xxx
:原参加过社保，已停保或转到流动窗口投保，现续接到新单位投保的，属续保。在流动窗口投保的人员需在申报此表前将欠费缴清并办理其在流动窗口的停保手续。
(3)[转入xxx :此处特指已参保的在征人员在本市参保单位之间的转移。
(4)[市外转入xxx
:此类人员需在单位开户手续办理完毕后，由单位到市基金结算中心办理其转入基金结算及[市外转入xxx异动业务。
[月缴费*xxx
:应按职工本人上年度月平均*总额填表报。本年度新招人员，按实际发放的月*总额填报
。如果实际缴费*不到本市上年度的月平均*的60%，按本市上年度的月平均*的60%缴纳;如果实际*超过本市上年度的月平均*的300%，按实际*超过本市上年度的月平均*的300%来缴纳。
社保补交缴申请书中的缴费标准(以1000元*为例):
1、(综合医疗是以深圳户籍员工缴纳养老保险费的缴费*为基数)
基本养老:1000*(公司10%+个人8%)=180元
综合医疗:1940*(公司4。5%+个人2%)=126。1元
工伤保险:1000*0。25%=2。5元(公司)
失业残保金保险:3233*0。4%=12。93元(公司)
生育保险:1940*0。5%=9。7元 (公司)
总的费用累计共:331。23元
2、(住院医疗是以市年度在岗职工月平均*为基数)
基本养老:1000*(公司10%+个人8%)=180元
住院医疗:3233*(公司0。5%+个人0。2%)=22。63元
工伤保险:1000*0。25%=2。5元(公司)
生育险: 3222*0。02%=6。47元(公司)
失业残保金保险:3233*0。4%=12。93元(公司)
总的费用累计共:224。53元
社保补交费用应按照上述标准来计算，人们可以根据自身的情况核定一下自己应缴纳的费用。对补缴社保申请书填写方法/步骤及缴费标准的了解，会让我们对自身社保缴费情况有更深的认知，以更好的保障自身利益。
甲方：__居民身份证号码：____
乙方：__公司
甲方于_年_月_日到乙方处工作，当日乙方通知甲方，乙方将统一为其在无锡市滨湖区社保中心购买社会保险，并按照规定由双方分别缴纳参保费用，甲方应负担的费用由乙方按照规定从其工资中代扣代缴。甲方在充分了解到社保的相关规定，清楚其在社保上的.权利义务以及不购买社保可能存在的法律风险后，仍然决定不由乙方为其统一购买社会保险。
在此情况下，根据甲方书面申请，双方达成如下条款，以资共同遵守：
一、经甲方申请，乙方同意不强制为乙方在社保机构统一办理社会保险。而由甲方自行决定或以个人名义在户籍所在地参加社保，或在户籍所在地参加农村新型养老保险和合作医疗保险或其他保险。乙方将因购买社会保险而应当由单位缴纳的参保费用以现金形式补贴给乙方。该费用由乙方按月与工资一并发放给甲方。
二、在工作期间，如有需要，甲方可以重新书面申请乙方为其办理社保参保手续。甲方接到申请后，按照无锡市滨湖区社保机构的规定，从社保机构同意受理甲方的参保的当月起统一为甲方购买社保，并从社保机构受理甲方的参保当月起停止向甲方发放社保补贴，按规定从甲方工资中代扣代缴应当由甲方负担的参保费用。
三、若甲方向乙方提出申请，要求乙方补缴甲方入职后因甲方申请没有统一购买社保期间的社保费用的，乙方不予补缴。
四、在因甲方申请没有统一购买社保期间，对因发生工伤或非工伤而造成的如在购买社保后应当由社保机构负担的利益损失部分，由甲方自行全部负担。
五、本协议经双方签字或捺印后生效。本协议一式两份，双方各执一份，均具有同等法律效力。
附：居民身份证复印件
甲方：__乙方：__
日期：__日期：__
工伤保险缴纳申请书范文15
申请人：张，系陕西省宁强县人。
20xx年元月，我来到离石区西属xx煤矿做煤矿内液压支柱顶柱工作。20xx年2月7日，由于液压住倾斜压断右手小指，环指皮肤裂伤。后送太原长城医院手术治疗10天，按医嘱在家养伤5个月。事故发生后，煤矿包工队陈安均队长只支付了全部医药费用，但没有解决我伤前劳动20天的工资、我工伤期间的工资，以及一次性伤残补助金。
根据我和包工队陈口头协议，劳工一天工资水平为80元。那么，陈现欠我20天工资1600元。我受伤治疗共5个月，陈应当支付我工伤期间工资120xx元。事故给我个人及其家庭带来了很大痛苦，现我小指不能弯曲，环指不能伸直，形成了功能性障碍。按照劳动部、_、中华全国总工会关于颁发《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准(试行)》，“器官部分缺损，形态异常，轻度功能障碍，无医疗依赖，生活能自理者为九级伤残。”九级伤残的赔偿标准为8个月的本人工资。因此，陈还应当支付我一次性伤残补助金19600元。
维护劳动者的合法权益是党和国家领导一贯重视的民心工程。我作为一个外出打工人员，身处异地，举目无亲，事故已给我身体和心理造成重大伤害。我恳请贵部门能体谅出门人的困难和无助，给我及时解决问题为盼!
申请人：张
20xx年xx月xx日
工伤保险缴纳申请书范文16
被申请人：xxx市动物卫生监督所，地址：xxx市xxx区虎头山路5号。
请求事项：
请求依法认定申请人在20xx年11月3日受伤为工伤。
事实与理由：
申请人xxx是xxx市动物卫生监督所职工，于20xx年7月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人xxx于20xx年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人xxx头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在xxx市第一人民医院治疗。诊断为：
1、头皮裂伤。
2、右手Ⅱ度烧伤。
3、全身多处软组织伤。
4、脑外伤反应。住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于20xx年2月27日再次到xxx市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费元，以上两次治疗合计花费医药费：元。
申请人(签字)：xx
xxxx年xx月xx 日
工伤保险缴纳申请书范文17
20xx年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于20xx年1月经××市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。
由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇，给申请人带来极大的伤害。为维护申请人的正当权益，特向劳动仲裁委员会提出申诉，请求支持申请人的请求！
xx县劳动仲裁委员会
申请人：_________________
_________年_____月_____日
附件：
1、申请书副本1份
2、身份证复印证一份
3、劳动合同一份
4、医疗证实材料及相关医药
被申请人：葛家新北宿煤矿法人代表矿长电话：5946×××,唐向忠掘进一区队长电话5946×××,.
请求：受伤治疗期间应该按工伤支付工资，不应该按病假支付工资。
我在此期间共住院16天花费8万多元，没法我孩子找到队里。6,7,8三个月，队里按公出计算工资，算是医疗费补助，其余按病假发放工资。
直至现在钢板还没有取出。现在在由于我的医疗本是乔玉存，档案是沈怀凤，北宿煤矿医院为了规范病假制度，我连病假也开不出来了。为此我又找到掘进一区队，唐向忠说：“你身份证姓名与档案姓名不一致
没有办法报工伤，这是兖矿集团规定的，我已经对你是最好的照顾了，你想报工伤要先把队里给你开的工资扣回来”现在我该怎么办？
无奈我只好求助于您，请求矿领导按工伤保险条例执行为盼。
申请人：北宿煤矿掘进一区乔××
北大方正人寿保险有限公司：
兹退还贵公司上述保险合同，并申请终止该保险合同中所有的主合同和附加合同。
请贵公司依照保险合同的约定给付相应金额予保险合同投保人。若另有其他附加金额也请一并退还。贵公司于收到投保人终止保险合同的书面申请之次日零时起，所负的保险责任即行终止。
投保人声明：本保险合同并无任何转让、抵押的事实;本人未有破产和涉及与本保险合同的诉讼、仲裁事项。
一、 为维护您的权益，请勿在空白申请书上签署。签署前，请慎重核对所填写的资料。
二、 签名须本人亲笔并与本公司存档的投保单或经本公司认可的签名相符。
三、 若投保人通讯地址已更改，请按新通讯地址正确填写，否则原通讯地址将被视为无更改或无错误。
四、 请将保险合同和有效证件复印件连同此申请书一并递交。
五、 银行账户必须为投保人或被保险人所有。
六、 现金直接给付适用于支付金额小于1000元(含)的退费。
七、 支付金额大于1000元的退费以现金支票形式支付，并且必须由投保人本人持身份证于3日内前往
银行解款领取现金。
申请人：
20xx年x月x日
申请人：xx
请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。
事实和理由：
申请人与张千万机动车交通事故职责纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院理解治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。
申请人：XXX
20xx年xx月xx日
工伤保险缴纳申请书范文18
__有限公司
根据《xxx劳动合同法》的规定和相关要求，__有限公司与我签订劳动合同并缴纳社会保险，我已全面了解《xxx劳动合同法》的内容，并同意同公司签订劳动合同，但结合我的实际情况和个人不确定因素，我申请放弃从_年_月_日起缴纳社会保险的权利，并郑重承诺因此引起的任何经济、法律等纠纷与__有限公司无关。
申请人(签字、手印)：
申请日期：
尊敬的主管：
你好!
在酒店工作一段时间中，学到了很多知识，酒店的营业状态也是一向表现良好态势。十分感激公司给予了我这样的机会在良好的环境工作和学习。虽然在酒店里基础的业务知识及专业知识已经基本掌握，但俗话说“学无止境‘，有很多方面还是需不断学习。提出辞职我想了很久。酒店的环境对于服务员很照顾很保护。鉴于我的个性要在酒店自我提升及成长为独挡一面的能手，处于保护的环境下可能很难。我自我也意识到了自我个性倾于内向，其实，这不管是对于酒店培育人才或是我自身完善都是突破的难点。虽然我的观念是：人需要不断的发展、提高、完善。我也一向在努力改变，变得适应环境，以便更好的发挥自我的作用。可是我觉得自我一向没什么突破，研究了很久，确定了需要变换环境来磨砺。
酒店近期人员变动较大，所以交接工作可能需要一个时期。我期望在715左右完成工作交接。这个时间也许比较紧，如果实施上有太多困难，我同意适当延迟一段时间。可是我还是期望经理理解。
我期望在我提交这份辞程的时候，在未离开岗位之前，是我的工作请主管尽管分配，我必须会尽自我的职，做好应当做的事。另外，期望主管不要挽留我，其实，离开是很舍不得，原因自不用说明。可是既已决定，挽留会让我最终离开的时候更为难。多谢!最终，期望公司的业绩一如既往一路飙升!主管及各位同仁工作顺利!
离职人：___
__年__月__日
保险离职申请书3
尊敬的领导：
我很遗憾自我在这个时候向公司正式提出辞职。
我自年月日进入___股份有限公司，年月日调入__部门，至今已过半载，正是在那里我开始踏上了社会，完成了个人人生中的一次重要转变——从一个学生到社会人的转变。
在过去的半年里，公司给予了我良好的学习和锻炼机会，学到了一些新的东西充实了自我，增加了自我的一些知识和实践经验。我对于公司半年多的照顾表示真心的感激!今日我选择离开并不是我对此刻的工作畏惧，承受本事不行。经过慎重的思考，我发此刻公司的工作离我的职业目标渐行渐远。人如果偏离了自我的职业目标，那剩下的光阴只会虚度一生，碌碌无为，不会给公司带来任何价值，相信公司领导能给予充分的谅解。
我也很清楚这时候向公司辞职于公司于自我都是一个考验，公司正值用人之际，公司项目的开展，所有的前续工作在公司上下极力重视下一步步推进。也正是研究到公司今后推进的合理性，本着对公司负责的态度，为了不让公司因我而造成的决策失误，我郑重向公司提出辞职，望公司给予批准。
祝公司项目推进顺利创造辉煌，祝公司的领导和同事们前程似锦鹏程万里!
辞职人签名：
日期：20__年3月25日
个人基本信息 姓名：
身份证号(18位)：
户口性质：
家庭住址及邮编：
存档号：
扣款京卡卡号或邮储银行账号：
补缴事由： 个人委托存档人员补缴
补缴档次： 第1档：补缴年度上一年本市职工月平均工资
第2档：补缴年度上一年本市职工月平均工资的60%
第3档：补缴年度缴费基数下限
补缴起止期限 ___年___月起至___年___月止，小计___个月;第( )档
___年___月起至___年___月止，小计___个月;第( )档
___年___月起至___年___月止，小计___个月;第( )档
___年___月起至___年___月止，小计___个月;第( )档
___年___月起至___年___月止，小计___个月;第( )档
___年___月起至___年___月止，小计___个月;第( )档
___年___月起至___年___月止，小计___个月;第( )档
___年___月起至___年___月止，小计___个月;第( )档
___年___月起至___年___月止，小计___个月;第( )档
总计：_____个月
个人确认： 以上填写信息确认无误。
本人签字： 填写日期：
存档机构意见及盖章： 以上内容已审核，同意补缴。
经办人： 办理日期： 盖章：
社保中心意见及盖章：
经办人： 办理日期： 盖章：
情况说明书的格式
篇一:说明格式
情况说明格式
财务情况说明书写作格式及范文财务情况说明书，情况说明格式详细介绍，财务情况说明书概念财务情况说明书财务会计报告组成 指会计财务情况应当对下列情况说明:财务情况说明范本 - 财务情况撰写的说明范本。。。xx 公司 xx 年度财务情况说明书 一、企业生产经营的基本情况 (一) 企业主营业务范围和附属其他情况说明书范本
财务情况说明书的格式及其相关内容(范本)
财务情况说明书写作格式及范文
财务情况说明书
财务情况说明书概念
财务情况说明书是财务会计报告的组成部分 ，指会计单位提供的财务情况至少应当对下列情况作出说明:(1)企业生产经营的基本情况;(2)利润实现和分配情况;(3)资金增减和周转情况;(4)对企业财务状况、经营成果和现金流量有重大影响的其他事项。 财务情况说明书写作格式
一、企业生产经营的基本情况
(一)企业主营业务范围和附属其他业务，纳入年度会计决算报表合并范围内企业从事业务的行业分布情况;未纳入合并的应明确说明原因;企业人员、职工数量和*素质的情况;报表编报口径说明。
(二)本年度生产经营情况，包括主要产品的产量、主营业务量、销售量(出口额、进口额)及同比增减量，在所处行业中的地位，如按销售额排
自愿离职申请书范文
尊敬的公司领导：
您好!
我很遗憾自我在这个时候向公司正式提出辞职。
我因经济危机的影响以及家庭原因，无法在继续工作下去，只能提前回国，期望公司能谅解我们的处境。经过慎重研究之后，特此提出辞职申请：我自愿申请辞去在公司的一切职务，敬请批准。
来到公司大约二年了，公司里的每个人对我都很好。我衷心感激各位领导以及各位同事对我的照顾与错爱，在这近二年里，我学到了很多以前从未接触过的知识，开阔了视野，锻炼了本事。工作上，我学到了许多宝贵实践技能。生活上，得到各级领导与同事们的关照与帮忙;思想上，得到领导与同事们的指导与帮忙，有了更成熟与深刻的人生观。这近二年多的工作经验将是我今后学习工作中一笔宝贵的财富。感激所有给予过我帮忙的同事们。
望领导批准我的申请，并请协助办理相关离职手续，在正式离开之前我将认真继续做好目前的每一项工作。
离开这个公司，我满含着愧疚、遗憾。我愧对公司上下对我的期望，愧对各位对我的关心和爱护。遗憾我不能经历公司的发展与以后的辉煌，不能分享你们的甘苦，不能聆听各位的教诲，也遗憾我什么都没能留下来。结束我来新加坡的第一份工作。
最终，衷心祝愿公司健康成长，事业蒸蒸日上!祝愿各位领导与同事：健康欢乐，平安幸福!
离职人：___
__年__月__日
尊敬的领导：
您好!在此我先对部门的领导和同事对我一直的指导和帮助表示感谢。作为一个刚到公司的不久新员工，曾经很担心不知该怎么与人共处，该如何做好工作;但是公司宽松融洽的工作氛围、团结向上的企业文化，让我很快完成了从新人到职员的转变。
在这几个月工作期间，营业部的工作程序和方法是我以前从未接触过的，和我的专业知识相差也较大;但是部门领导和同事的耐心指导，使我在较短的时间内适应了公司的工作环境，也熟悉了公司的整个操作流程，使我从一个新手到一个能熟练操作的员工。
这段时间的学习和实践让我从公司前辈们那学到了很多有用的经验到同时我自己也在不断的探索更有效更准确的工作方法向更高的层次迈进。
另外，公司规范的管理制度和完善的工作模式，也让我学习到了很多，培养了自己一个很好的工作习惯和职业素养。在本部门的工作中，也一直都严格要求自己，认真及时做好布置的每一项任务，同时主动为领导分忧;不懂的问题虚心向同事学习请教，不断提高充实自己，希望能尽早精通本岗位且熟悉部门其他岗位操作，为公司做出更大的贡献。
当然，初入职场，难免出现一些小差小错需领导指正;但前事之鉴，后事之师，这些经历也让我不断成熟，在处理各种问题时考虑得更全面，杜绝类似失误的发生。在此，我要特地感谢部门的领导和同事对我的入职指引和帮助，感谢他们对我工作中出现的失误的提醒和指正。
在这几个月中看到公司的迅速发展，我深深地感到骄傲和自豪，因为这是我们大家一起努力的结果。道路是曲折的，前途是光明的，我相信，只要我们不断的努力，一定会让新邦物流的名字闪亮在全国的每一个地方，同时也更加迫切的希望可以和公司一起发展，实现自己的奋斗目标，体现自己的人生价值。在此我提出晋级申请，恳请领导给我更高的台阶锻炼自己、实现理想的机会。我会用谦虚的态度和饱满的热情做好工作，为公司创造更多的价值，同公司一起展望美好的未来!
敬礼!
申请人：___
20__年__月__日
申请人：
法定代表人：
地 址：
被申请人：
法定代表人：
地 址：
申请事项：
1、依法冻结被申请人银行存款XX元或查封其相同价值的财产。
2、保全费用由被申请人承担。
事实与理由：
申请人诉被申请人合同纠纷一案，已在贵院立案，为确保今后生效判决的顺利执行，维护申请人的合法权益，根据《xxx民事诉讼法》第92条的规定，申请人特提出财产保全申请，请求依法，申请人以自有财产为该保全申请提供担保，若申请有误给对方造成损失，申人请愿意承担相应的法律责任。
20xx年x月x日
申请人：
单位地址：
法定代表人：
家庭地址：
事故发生经过：
20——年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4-5米左右)将腿砸伤。
此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折3、创伤性休克4、头部开放性外伤5、左肺挫伤6、肾囊肿，血肿不除外。后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。
敬礼!
申请人
20——年x月x日
尊敬的中国保险股份有限公司**区支公司：
参保人：李某某，男。家住雁江区某中学宿舍。身份证号：。保险合同号：--s-0000-x(元/年)和--s-00000-x(元/年)。 退保原因：
《终身保险》有些条款中的表述意思含混不清，有一定的欺诈性。如“心脏病(心肌梗塞)”。该公司不守信誉，要投保人打官司才能获得赔付。
《终身保险》条款中对心肌梗塞的诊断标准不公平、不合理。是一个糊弄投保人的最为霸道的格式合同。因其产品存在缺陷，现已退出保险市场。本人不愿以后与贵公司进行理论。 《终身保险》是我的爱人在其公司业务员的“热情宣传”下，在没有看到合同的情况下，将钱交了上去，几天后才拿了合同下来，签字一撕两半，就算成交(这种先投保后见合同的行规，是不合法的)。本人一点不知情，也不是本人签的字 (该申请上有本人字迹，请鉴定)。 它不符合《xxx保险法》第十一条(保险合同自愿订立)之规定，怕我死后贵公司以《xxx保险法》第五十六条“以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人书面同意并认可保险金额的，合同无效。”之规定而拒赔。
综上所述：特申请贵公司退还我们所交的所有保费：共计14670元和资金利息330元、退保过程产生的车费、误工费共计320元。同时终止其合同。
附：交费发票、法律依据、合同复印件、本人字迹。
望贵公司尽快给以办理，本人保留上诉权利。
申请人：
20xx年x月x日
申请人： ，男，生于 年 月 日，汉族，初中文化， 县 镇 村 组人，居民身份证号 ，现长期居住在 楼西单元 室，电话
务工单位： 有限公司。
法定代表人： ，电话
组织机构代码证：
工地住所地：
申请请求：
请洋县人力资源和社会保障局，依据申请人的请求，依法对申请人受伤认定为工伤。
申请的事实和理由：
申请人于 年 月 日和务工单位 树堂农业发展有限公司鉴定了劳动合同两年，在该单位务工，岗位为销售大米，每月工资3400元。20——年5月28日申请人受务工单位的派遣，座单位雇佣的 所有的陕 号货车拉运大米到安康市去销售，车辆行驶于安康市汉滨区五里镇路段和安康的陕 号车主 驾驶的车相撞，发生交通事故，致申请人受伤，申请人在安康市中心医院住院治疗91天出院，其伤被诊断为：
1、颈Z椎体、左侧横突及右侧椎板骨折。
2、右侧肩胛骨骨折。
3、右侧锁骨骨折。
4、闭合性胸部损伤。
5、右肘部皮肤擦挫伤6、肋骨骨折(右1-7肋，左1、5、6、7、8、9、10肋)之伤。
该事故经安康市汉滨区交警大队于20——年6月18日向申请人及驾驶员 ，驾驶员 送达了(20——)年第126号道路交通事故认定书，认定 负责主要责任， 负责次要责任。申请人 不负责事故责任。吕新杰不服该认定，申请安康市交警支队复核，安康市交警支队于20——年7月31日向 送达了书面复核结论为《维护原办案单位作出的责任认定》126号认定书生效。申请人的伤经汉中汉辉法医司法鉴定所鉴定后，该所于20——年4月14日出具的第253号法医学司法鉴定意见书显示《被鉴定人 多发性肋骨骨折(右1-7肋左1、5、6、7、8、9、10肋)其伤残等级评定为捌级，右锁骨骨折，右侧肩胛骨骨折，现右上肢丧失功能其伤残等级评定为拾级。取除颈椎内固定(手术)治疗费用评估为6000元，住院天数为20天。右锁骨及左5、7、8肋内固定取除(手术)治疗费用评估为7000元，住院天数为20天。
该交通事故申请人已向安康市铁路运输法院起诉，该院以(20——)判决书，确定了 及 车辆所投保的中华联合保险公司安康市支公司， 各自应承担的理赔责任，现已兑现结案。
申请人现已成半残废之人，申请人是给务工单位因工作而被单位派出工作期间发生的车祸，依据xxx(20——年4月27日xxx令第375号分布的根据20——年12月20日《xxx关于修改(工伤保险条例)的决定》修订)生效的保险条例第14条第(五)项认定工伤的法律规定。申请人此次受单位，因工外出期间，由于工作原因受到的伤害后果，应认定为是工伤性质。
在申请人和务工单位就赔偿事宜商处无果的前提下，申请人特向贵局申请，请求对申请人受伤致残的情况给以工伤认定，保护务工者，劳动者的合法权益为盼。
敬礼!
申请人
20——年x月x日
请求事项
请求依法认定被申请人——X在20——年X月X日右手拇指压伤为工伤。
事实与理由
被申请人——X是——X有限公司职工，于20——年X月X日进入公司，在——车间操作工岗位工作。在20——年X月X日上晚班22时左右，因DPB-250FS铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置，造成申请人——X右手拇指压伤工作事故，致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人受伤后，在——省人民医院治疗，诊断为右手拇指头挫裂伤，花费医药费——X元。
根据《工伤保险条例》第十四条的规定，被申请人的受伤属于工伤，现向——省人力资源和社会保障厅对被申请人——X右手拇指指头压伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。
敬礼!
申请人
20——年x月x日
工伤保险缴纳申请书范文19
申请人：xxx，男，20xx年xx月x日出生，汉族，籍贯，住xxx市xxx街，是xx公司职工。
被告：xx公司，地址：xxxxxxx
法定代表人：xxx任xx职务
请求事项
请求劳动部门依法认定申请人在xxx时间受伤为工伤。
事实及理由：
申请人是xxx公司职工，20xx年xx月被招入公司，担任xx工作，在20xx年x月x日上班时间，因为公司发生xx工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院住院治疗，现已治疗x个月，花费医药费xx元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
xx县(市)劳动保险部门
申请人(签)：xx
20xx年xx月xx日
工伤保险缴纳申请书范文20
申请人：xx
请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。
事实和理由：
申请人与张千万机动车交通事故职责纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院理解治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。
申请人：XXX
20xx年xx月xx日
工伤保险缴纳申请书范文21
被申请人：广州市番禺区XXXXXX饮食店，地址：广州市番禺区XXXXXXXX
请求事项：
请求依法认定申请人在XX年XX月XX日受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是广州市番禺区XXXXX饮食店职工，于XXXX年XX月XX日被招入该饮食店，担任XXXX。XXX年XXX月XX日下午约XX点钟，申请人在该店内摔倒，致使申请人XX受伤。申请人受伤后，立即在XXXXXX医院治疗，诊断为XXXX，后转入XXXXXX医院治疗，仍诊断为XXXXXXX。
根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人认为不是工伤，特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。
申请人：XXXX
20xx年x月x日
工伤保险缴纳申请书范文22
被申请人：住址：
法定代表人：
请求事项：
请求寿光市劳动和社会保障局依法认定申请人x年x月x日所受伤属工伤性质。
事实和理由：
20xx年7月8日9时左右，代xx在xx公司xx厂工作过程中不慎被同事xx的剪刀伤及右前臂腕部，感到疼痛剧烈，流血不止，不能活动，伤势非常严重。当时的工作岗位属于剔骨班分级切割禽肉工作，岗位属于剔骨班分级工种。事故发生后，代xx被迅速送往医院治疗。
住院期间共花费医疗费xx多元，单位已予全部报销。
根据《工伤保险条例》的`规定，特申请贵局对申请人的伤进行调查核实，并依法认定为工伤。
xx劳动和社会保障局
申请人：
XXXX
20xx年x月x日
工伤保险缴纳申请书范文23
被申请人：xx公司，地址：xxxxxxx。
法定代表人：xxx 职务：
请求事项： 请求依法认定申请人在xxx(时间)受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是xxx公司职工，于xxxx年xx月签订劳动合同(建立劳动关系)，在xx岗位工作。在20xx年xx月xx日上班时间，在xx地点发生xx工作事故，致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院治疗，诊断为xx，现已住院治疗xx个月，花费医药费xx元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
xx县(市)劳动和社会保障局
申请人(签字)：xx
xxxx年xx月xx 日
