定点医疗机构申请书范文1
__镇民政办：
我是__县__镇__村委会七组村民__，男，汉族，现年36岁，因家庭原因现仍然未结婚。家^v^有兄弟四人，但已经分家单过很多年，现在只有父亲和母亲与我共同居住。
我父亲今年68周岁，因年岁已高，行动不便，一次在家中做农活时不幸摔倒，导致左侧膝盖骨骨折，在县医院住院18天，出院回家后调理了很长一段时间，但因为年纪过大，还是无法恢复，现在基本生活都无法自理，更别提下地劳动了。我母亲今年71周岁，患心脏病多年，因为心脏病引发心肌梗塞几年间在县医院多次住院，我所在的村民小组领导考虑到我家的实际情况，我母亲20__年被评为该组的低保户，每年有300元的低保收入。
我家现在有土地四亩，年收入约3000元。有老房两间，都已年久失修。父母亲多年生病在家，兄妹们都分家单过，几乎不管父母亲，为照顾年老多病的父母，我一直不能出外打工赚钱。父母亲多次住院，经济上一直都是我个人在负担。除去住院新农合报销后的费用，几次住院我个人共负担了17000多元的高额费用。
我母亲因患心脏病的原因，多年来心脏方面的药物从未间断过，单心脏药物的开支一年都要__多元。今年又因为心肌梗塞前后在__县医院共住院五次，花费10000多元。其间我一直在医院看护母亲，无法脱出身去打工挣钱。20__年8月7日我母亲在__县医院还是因医治无效而死亡。
为安葬母亲我到处借款，20__年8月9号才把母亲安葬，操办这场丧事前前后后我共支付了1__元的费用，除去几个兄妹凑的4000元外其余部分全部是借亲戚朋友的钱。
现在我还欠着将近25000元的外债，除去田地的微薄收入外几乎没有其他的收入25000元的债务不是一个小数字。我已经36岁了，早过了说媳妇的年龄，但谈了好几个女朋友都因为家庭条件不好而告吹，我希望__民政办能够考虑到我的实际情况，能给予一定的民政医疗补助金为盼!
申请人：__
定点医疗机构申请书范文2
城镇基本医疗保险服务定点医疗机构
申请书
长治市、县人力资源和社会保障局：
长治县中医院始建于1979年，是一所集医疗、教学、科研、预防保健为一体的综合性中医医院。
目前，我院开放床位50张，设内科、外科、针灸理疗科三大病区；现有医技人员70余人,其中高级职称4人、中级职称16人，研究生学历4人；拥有DR数字化摄影、美国GE彩超、经颅多普勒、动态血压、动态心电图、全自动生化分析仪、心电监护仪、中低频热疗仪、多功能颈椎牵引治疗仪、骨质增生药物电泳治疗仪、伏卧式多功能腰椎治疗仪、电动薰蒸床等先进的诊疗设备；可开展预防保健、内科、外科、肝病科、康复理疗科、检验科、麻醉科、输血科、影像科、超声科等10余种诊疗科目，其中，肝病科、针灸理疗科、糖尿病科、痔瘘科是我院中医传统特色四大优势科室，疗效确凿，享誉周边。近年来，我院在保持传统特色的基础上，又先后引进并开展了小针刀、穴位埋线、PPH“痔上黏膜环切术”、激光微创静脉曲张治疗术等多项新技术，经500余例临床实践，疗效可靠，得到患者的一致好评。
我院年业务量近500万元，收住院600余人次，门诊3万余人次。自20_年被确定为医保定点医院以来，我院始终按照上级文件精神要求，扎实开展各项工作，不断完善工作机制，提高服务水平，10余年来取得了明显的社会效应，得到了群众的普遍认可，多次被评为全县卫生系统先进单位、红旗单位，医院的医疗服务和管理水平也上了一个新的台阶。为此我院特再次申请批准为城镇基本医疗保险服务定点医疗机构，望予以批准。
请领导审批为盼！此致
长治县中医院
20_年5月12日
定点医疗机构申请书范文3
尊敬的卫生局领导：
你们好!
我是大通乡卫生院，在市卫生局和乡政府的领导下，我院自20__年以来一直被定为合作医疗定点医疗机构，多年来我院始终坚持：
1、遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。
2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定，建立与之相适应的内部管理制度。
3、严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策，建立健全控制医药费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。
4、设置新型农村合作医疗管理科室，配备专职管理人员，配合新型农村合作医疗管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。其主要职责是：依据新型农村合作医疗有关政策规定，对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督;负责对就诊参合农民患者进行管理，按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核报销等工作;做好新型农村合作医疗医药费用信息管理工作，及时、准确地向上级新型农村合作医疗管理部门提供参合农民就诊及费用发生等有关信息。
5、配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的计算机信息管理系统。为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展，也为广大农民的健康提供保障，我院自愿申请继续从事合作医疗工作，并作出以下承诺：
1. 积极宣传新农合各项政策，引导农民积极参合。
2. 为新农合参与者提供优质咨询服务。
3. 对患者反映的问题及时向上级领导汇报。
4. 不为招揽病人而扣压农合证，不经营非医药用品，不非法执业，合理收费。
5. 对违反新农合规定的行为进行举报、调查，跟踪落实。
新农合得民心，利民益，为了能积极配合上级领导做好今后的工作，我院特向您申请继续被定为合作医疗定点医疗机构。如违反以上承诺，任凭处罚。
特此申请
申请单位：洮南市大通乡卫生院
定点医疗机构申请书范文4
定点医疗机构
一类定点医疗机构
市直机关医院 市精神病防治医院 市大肠肛门病医院 郑州卷烟厂职工医院 新卫飞机公司职工医院 郑州电信门诊部 燃气公司卫生所 自来水公司门诊部 郑州广济门诊部 油脂公司门诊部 省军区直属门诊部 金水区人民医院 市口腔医院 郑州安泰医院 郑州东方肿瘤医院 省煤炭总医院
省现代医学研究院医院 气管炎哮喘医院 管城中医院 郑荣医院
客运总公司职工医院 市颈肩腰腿痛医院 市二七区人民医院 中泰脑科医院 华仁医院
郑州市第二中医院 郑州中医骨伤病医院 中牟县人民医院 市政工程总公司医院 三棉职工医院 二砂实业公司医院 河南五建医院 郑州仁和老年病医院 郑州市侨光医院
一类 市政府北院 67186270 一类 齐礼闫东街18号 68985429 一类 陇海东路51号 66319238 一类 陇海东路288号 *** 一类 南三环中段 68958973 一类 中原路98号 65068871 一类 陇海西路352号 68818017 一类 郑上路78号 *** 一类 丰产路118号 65724005 一类 黄河路68号
一类 金水路18号附5号 63071467 一类 纬五路17号 65979520 一类 北二七路24号 66280510 一类 京广北路42号 66997198 一类 南阳路135号 63766405 一类 文化路77号 63792185 一类 建设东路39号 *** 一类 航海东路 66726123 一类 郑卞路七里河 66318501 一类 南阳路242号 63601802 一类 陇海中路41号 66776913 一类 庆丰街58号 68746147 一类 德化街40号 66982945 一类 二环支路 25 号 63958318 一类 北下街77-1号 66215215 一类 二七区铭功路41号 66223260 一类
航海路东路经开第一大街
66786238
一类 中牟县解放南路64号 62193212 一类 金水路42号 *** 一类 棉纺西路3号 67221606 一类 中原区前进路6号 66582375 一类
伏牛路112号与协作路交叉
67869944-8058 一类 中原区伏牛路 61 号 67878224 一类 北林路3号
65746580 郑州市第一按摩医院 郑州市第二按摩医院 省老干部康复医院 市公安局机关卫生所 武警郑州市创伤手外科医院 晖达社区卫生服务站 南阳新村社区卫生服务站 红旗路社区卫生服务站 冯春社区卫生服务站 西陈庄后街社区卫生服务站 五里堡社区卫生服务站 二七区幸福社区卫生服务站 机械研究所 社区卫生服务站 建华街卫生服务站 西工房社区卫生服务站 郑棉纺东路社区卫生服务站 航海中路社区卫生服务站
淮北社区卫生服务站 水电部家属委员会社区卫生服务站绿云社区卫生服务站 长江路社区卫生服务站 新南社区卫生服务站 民乐里社区卫生服务站 伏牛南社区卫生服务站 华西社区卫生服务站 共和新街社区卫生服务站
五棉社区卫生服务站 二类定点医疗机构
郑州市第一人民医院 郑州市第二人民医院 郑州市第三人民医院 郑州市中心医院
一类 人民路23号 66247109 一类 工人路31号 67449669 一类 东明路99号 65929037 一类 市北二路70号
69620703
一类 中原区桐柏南路18号 68706896 一类
海滩街1号院5号楼门面
63946878
一类 南阳路68号院1号楼 65329282 一类 黄河路10号院 *** 一类 二七区碧云路 5 号
68375441
一类 铭功路煤场北拐137号 66265120 一类 合作路28号院3号楼 66109638 一类 陇海中路30号 66934164 一类 伊河路1号
***
一类 二七区交通路 150 号 68239300 一类
蜜蜂张办事处西工房社区
68232971 一类 棉纺东路 29 号 67710309
航海中路老代庄西街 86
68753051
一类 淮北街与汝河路交叉口
68895990-8008 ***
交通南路（小李庄东街 68713572 243 号）
*** 一类 淮河路绿云小区 68888261 一类
张魏寨东街10号院1号楼
67015027 一类 新郑路3号 *** 一类 烟厂后街60号 66260199 一类 伏牛路197 号 68629979 一类 中原西路 142 号院 67611042 一类
中原区郑上路共和新街社区活动中心 65320921
一类 建设路南五棉社区卫生服务站
67231160
二类 东大街中段6号 66349756 二类 解放西路83号 66223230-3502 二类 菜市街1号 66950257 二类 协作路1号
67656642
郑州市第五人民医院 郑州市第六人民医院 郑州市第七人民医院 郑州市中医院 郑州市骨科医院 郑州市妇幼保健院 二类 黄河路33号 二类 洁云路3号 二类 汝河路12号 二类 友爱路23号 二类 陇海中路58号 二类 金水大道41号 新密路与航海路交叉口63858384 68735445 68856504 67944145 67771561 63881040 郑州市精神病医院 河南省职工医院
中国人民解放军第460医院
郑州煤炭工业（集团）有限公司总医院河南省建筑医院
河南省中医药研究院附属医院 市第八人民医院 解放军153中心医院 武警医院
河南省直第三人民医院 河南电力医院
河南中医学院第三附属医院 郑州华山医院
三类定点医疗机构
郑州大学第一附属医院 郑州大学第二附属医院 郑州大学第三附属医院 河南省人民医院 河南省肿瘤医院 河南省胸科医院
河南省中医学院第一附属医院 河南省中医学院第二附属医院
南200米
二类 农业路71号 二类 互助路10号 二类
二类 经七路4号 二类 城北路7号 二类 郑密路与航海路二类 郑上路须水镇 二类 康复中街1号 二类 伏牛路198号 二类 嵩山南路14号 二类 东明路63号 二类 陇海西路180号三类 建设东路1号 三类 经八路2号 三类 康复前街7号 三类 纬五路1号 三类 东明路北127号三类 纬五路1号 三类 人民路19号 三类 东风路6号
68953709 63944574 67656642 66783380 67447069 63941332 68953800 67811175 66964364 65153569 68691233 65997000 65997000 67666999
66913248 63974727 66998787 65580014 655870*** 66245124 66733170
定点医疗机构申请书范文5
___卫生局：
本人姓名___，性别男。现年___岁，身份证号码______，__年__月毕业______(学校)___(系专业)，___文化程度。于___年__月__日取得___医师资格。
本人拟于___(市县镇村)申请设置个体医疗诊所，为进一不满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置__科个体诊所，自筹资金总额__万元，其中注册资金__万元;设置诊所执业地址位于______，占地面积__平方米，建筑面积__平方米，其中业务用房面积__平方，米，并购置了__________ 等诊疗仪器设备，除本人外现有从业人员__名，具备___专业技术资格。 本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范;严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的监督管理。 以上申请，请卫生行政主管部门审查批准。
申请人(签章)：
申请医疗机构名称：___
__年 __月 __日
定点医疗机构申请书范文6
合作意向书
甲方：__市第_人民医院
乙方：____研究所
一、合作方概况
甲方__市第_人民医院是一所政府所属的集医疗、科研、教学为一体的市级综合性医院，是国家三级乙等医院，省、市文明(单位)医院，现有主任医师、副主任医师等高级医技人员60余名，设有30余个专科。装备了大中型医疗设备上百余台(件)。近20__年_医院先后获得省市科技进步二、三等奖11项，医疗技术水平迈上了新的台阶。建院50余年来，深受社会好评以及党和政府的肯定。
乙方____研究所成立于19__年_月，其主管部门是____大学，是以中医药，中药器械，职业技能培训，人才交流，保健品研制开发为主的全民所有制企业。
二、合作背景
公立医院改革20__年开始试点，20__年逐步推开。双方合作具有相关政策法律支撑，完全符合公立医院改革的发展方向。
1、多元办医格局符合医改的发展潮流
^v^《医药卫生体制改革近期重点实施方案(20__-20__年)》(国发〔20__〕12号)明确提出，要加快形成多元办医格局。省级卫生行政部门会同有关部门，按照区域卫生规划，明确辖区内公立医院的设置数量、布局、床位规模、大型医疗设备配置和主要功能。要积极稳妥地把部分公立医院转制为民营医疗机构。
《^v^中央^v^关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔20__〕6号)提出：积极促进非公立医疗卫生机构发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。国家制定公立医院改制的指导性意见，积极引导社会资本以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的部分公立医院改制重组。稳步推进公立医院改制的试点，适度降低公立医疗机构比重，形成公立医院与非公立医院相互促进、共同发展的格局。
^v^、中央编办、国家发展改革委、财政部和人力资源社会保障部制定的《关于公立医院改革试点的指导意见》提出：鼓励、支持和引导社会资本发展医疗卫生事业，加快形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。
2、民间资本进入医院等公共领域已是大势所趋
^v^《抓紧完善鼓励引导民间投资健康发展的配套措施和实施细则》(国发[20__]12号)明确提出：鼓励民间资本进入铁路、市政、金融、能源、电信、教育、医疗等领域，鼓励、引导民间资本进行重组联合和参与国有企业改革。
《^v^中央^v^关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔20__〕6号)提出：鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业，抓紧制定和完善有关政策法规，规范社会资本包括境外资本办医疗机构的准入条件，完善公平公正的行业管理政策。鼓励社会资本依法兴办非营利性医疗机构。
^v^、中央编办、国家发展改革委、财政部和人力资源社会保障部制定的《关于公立医院改革试点的指导意见》提出：完善政策措施，鼓励社会力量举办非营利性医院。在区域卫生规划和医疗机构设置规划中，要给非公立医院留出足够空间。非公立医院在医保定点、科研立项、职称评定、继续教育等方面，与公立医院享有同等待遇，在服务准入、监督管理等方面一视同仁。政府可采取购买服务的方式由非公立医院承担公共卫生服务和公共服务。落实非营利性医院税收优惠政策，完善营利性医院税收优惠政策。
三、合作方式
1、由双方组织设立新的非盈利性经济实体即综合性康复医院。
2、目标定位：
近期目标：三年完成基地建设，成立二级综合性康复医院并正常运营;
中期目标：五至六年使床位占有量达到1000张;
远期目标：八至十年成为二级甲等综合性医院。
四、合作方权利义务
1、甲方义务：
(1)提供面积3000多平米的房屋为项目建设使用;
(2)提供人员、技术、设备支持。
2、乙方义务：
(1)引入项目建设资金3000万元;
(2)提供管理团队，以科学、高效的管理方式保障康复医院的正常运行;
(3)提供高级技术人才;
(4)提供高新技术、设备等方面的支持。
3、权利：
(1)决策权：甲乙双方共同组建项目管理、运营团队，共同决定项目的发展方向;
(2)分配权：
五、本意向书为甲乙双方对筹划项目建设的框架性合作意向，在项目正式实施过程中将由双方另行协商签订合作协议，具体约定各方权利义务等一切合作事宜。
定点医疗机构申请书范文7
城镇基本医疗保险服务定点医疗机构
申请书
自贡市医疗保险事业局：
自贡联美口腔诊所始建于20_年，是一家设备先进，技术过硬的口腔诊所。
目前，我诊所有xxx等多项先进设备和新技术，经xx例临床实践，疗效可靠，得到患者的一致好评。
我诊所年业务量近
万元，收治
余人次，自20_年
月开展口腔诊疗业务以来，始终按照上级文件精神要求，扎实开展各项工作，不断完善工作机制，提高服务水平，取得了明显的社会效应，得到了群众的普遍认可。为此申请批准为城镇基本医疗保险服务定点医疗机构，望予以批准。
自贡市联美口腔诊所
20_年10月12日
医保定点申请书 xx县人力资源和社会保障局： 为方便广大群众购药需求，保障人民群众用药安全，保障药品价格公平合理，我店严格执行国家《药品管理法》，严格按照物价管理法规的相关精......
医保定点申请书沧州市人力资源和社会保障局： 为方便广大群众购药需求，保障人民群众用药安全，保障药品价格公平合理，我店严格执行国家《药品管理法》，严格按照物价管理法规的相关......
医保定点申请书 尊敬的亳州市人力资源和社会保障局：为方便广大群众购药需求，保障人民群众用药安全，保障药品价格公平合理，我店严格执行国家《药品管理法》，严格按照物价管理法规......
城镇基本医疗保险服务定点医疗机构申请书长治市、县人力资源和社会保障局：长治县中医院始建于1979年，是一所集医疗、教学、科研、预防保健为一体的综合性中医医院。目前，我院开......
医保定点申请书太仆寺旗人力资源和社会保障局：我叫XXX，女，199X年毕业于XX卫生学校，乡村医生专业，1999年毕业于XX医学院，临床医学专业，专科。20_年取得乡村医生职业证。本人从事乡......
定点医疗机构申请书范文8
填写说明
一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。
三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。
四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。
五、最后一栏由统筹地区劳动和社会保障行政部门负责填写。
六、医疗机构向统筹地区劳动和社会保障行政部门提交本申请书时，要附以下材料：
1、执业许可证副本；
2、大型医疗仪器设备清单；
3、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费用、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；
4、符合医疗机构评审标准的证明材料；
5、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；
6、劳动和社会保障行政部门规定的其他材料。
惠州市城镇职工基本医疗保险
申请单位：惠州市第九人民医院
申请时间：20_年5月21日
惠州市劳动和社会保障局印制
定点医疗机构申请书
