设备损坏事故分析报告范文1
(1)单位应急救援指挥小组:
在发生特种设备安全事故时,负责事故现场应急处置和抢险救援以及善后处理的组织指挥工作。
(2)专业处理组的职责:
南通北岛丸金针织服饰有限公司
综合协调组:由安全生产科负责,各相关部门配合,承办特种设备安全事故的报告,通知指挥小组成员及各专业处理组立即赶赴事故现场,协调各专业处理组的抢险救援工作,及时报告事故抢险救援进展情况,落实关于事故抢险救援的指示;应指定专人负责。
抢险救援组:单位主要分管生产的领导负责,具体由安全生产科组织抢险队伍,进行抢险救援;应指定专人负责。
后勤保障组:由采购部、财务科和行政科负责,相关部门配合,提供各种抢险救灾物资和通讯保障工作;组织人员对事故现场及周边地区进行警戒,控制组织人员有序疏散;联系当地医院急救中心,对伤亡人员实施救治和处理;应指定专人负责。
善后处理组:由公司办公室负责,相关部门配合,配合安全监管部门进行现场勘察取证,以及上级调查组对事故进行调查处理工作;处理伤亡人员的善后工作;应指定专人负责
参与救援行动的全体人员应在应急救援指挥小组的统一指挥下,分工合作,密切配合,安全、高效,有序完成救援任务。
设备损坏事故分析报告范文2
设备管理为生产服务,生产为企业盈利目标服务,归根结底设备管理是为企业盈利目标服务,设备管理总结更应该体现出对于企业盈利目标相关的业绩,按照如下的业绩呈现,更能体现出设备管理价值,包括:
1)安全与环保。安全与环境是生产是基础,也是企业的关注重心。首先呈现与前一年同比在设备相关的安全与环境事故的比较,再列举出对于安全和环境事故隐患排查与治理的数据。
2)生产效率。效率是衡量生产保障能力的关键指标,通常用OEE(设备综合效率)和OPE(人工综合效率)表述,在离散制造业不容易统计效率时,可用准交率表述。除了呈现与前一年的比较之外,还应呈现不同月份、不同车间和部门的对比值。
3)可用度。可用度是衡量设备满足生产效率的能力,由MTBF和MTTR决定(可用度A=MTBF/(MTTR+MTBF)、可用度代表了设备管理的水平,既可以对工厂整体进行年度对比,也可以对不同的车间/部门进行对比。
备注:由于可用度的衡量,需要在数字运维条件下完成,在具备数字化条件情况下,可以MTTR(即影响停产故障时间与停产故障次数的比值)和停产故障次数替代比对,如MTTR可简单代表维修组织能力,停产故障次数可以简单代表设备可靠性和维护保障的水平。
4)维修费用、维修费用是仅次于效率的第二关键指标。首先呈现是整体的维修费用与前一年同比的变化,再对对不同车间/部门进行对比,识别出这些车间/部门维修费用的控制能力。备注:技术改造、改善所耗费的备件费用不计入维修费用,在具体计算时也可衡量单位产量维修费。
5)备件库存、库存影响企业现金流。对于库存控制,视当地供应链情况而定,采取第三方供应,强化采购频率等方式,有利于降低备件库存。
关键业绩指标,按照顺序进行逐一表述,上一级指标不理想时,应重点描述下一级指标,以识别出设备管理工作对企业盈利目标的支持作用。
设备损坏事故分析报告范文3
摘要 本文从变电所设备、仪用互感器、电容器、断路器拒绝合闸方面具体阐述电力设备运行中的各种故障和处理方式,以保证供电的可靠性和电力系统正常运行。
关键词 供电工程;变电设备;故障处理方法
电力系统是否能够安全可靠的运行,直接关系到人民的生命安全和国家的经济发展。
变电所设备故障原因复杂,除了设备老化、质量不过关等原因之外,还有诸多不可控因素,如雷击等恶劣天气的影响,当然人为因素也是造成故障的主要原因,如工作人员不够认真负责,粗心大意。
因此要消除种种不安全因素和存在的隐患,以保证电力系统正常运行。
设备损坏事故分析报告范文4
医疗纠纷发生原因分析通过对深圳市某医院20xx年6月到20xx年6月3年间的87例医患纠纷案例进行逐一的分析,然后提炼出引起纠纷发生的共性原因,归纳为六个方面:
(1)业务水平不足。主要包括技术水平或经验欠缺、漏诊或误诊、适应症或治疗考虑不当、用药不当、低级失误等。
(2)诊疗效果不佳。包括手术或治疗效果差、治死、残废、延长住院时间、增加痛苦等。
(3)管理环节疏漏。包括沟通告知不完善、设备或器械故障等。
(4)职业道德缺失。包括工作不认真、责任心不强、违反医疗相关制度规范、对病人不负责、态度生硬等。
(5)并发症和医疗意外。包括病情突变、输血输液反应、药物不良反应、过敏反应、院内感染、麻醉意外等。
(6)治疗或抢救不及时。包括未及时安排治疗、病情变化未及时发现、延误最佳抢救时机等。
医疗纠纷的发生特点
此次调查结果显示:在87例医疗纠纷案例中,外科的医疗纠纷发生数和发生率都远高于其他科室。在其下辖科室中又以骨科、耳鼻喉―头颈外科、肝胆外科、泌尿外科发生纠纷较多,且绝大多数与手术有关。由此可见,手术操作的不确定性、即风险性仍是医疗纠纷的主要矛盾。
外科作为一级学科,其下辖科室多,病种多,急症多、术后感染多、病情复杂。外科的治疗效果往往较为直观,患者对诊疗效果的过高期望,以及医患双方沟通不力等一些繁杂因素,导致了外科的医疗纠纷发生率居高不下。
妇产科一直是医疗纠纷的高发科室,妇产科尤其是产科的医疗纠纷与其他科室的医疗纠纷有很大的不同,一是产妇的医疗和处理都涉及到胎儿安全,甚至关系到胎儿的生命,责任重大。二是到医院生小孩是一个高兴的事,一旦出现意外,本人和家属的情绪波动大,不容易调解。患者及家属怀着焦急和期盼的心情来到医院,就是希望治好病,解除痛苦,希望医生技术高超,医到病除。
由于妊娠分娩的特殊性、复杂性和现代医学的局限性,妊娠分娩仍然存在许多风险,如母胎并发症和不良妊娠结局的可能性,甚至危及母婴的生命安全。
一些无法在产前检出的疾病,一旦在新生儿身上被发现,容易导致纠纷。妇产科的护理工作涉及孕产妇和婴儿,对医疗护理服务的需求较高,难以满足。当医疗结局与患者的期望出现差距时,往往导致医疗纠纷的发生。
此次调查结果显示数量排在后面的内科,赔付金额是排前列。在其下辖科室中又以心内科发生纠纷最多。内科医疗纠纷反映在诊断上的特点是初诊时容易误诊漏诊,或者住院期间猝死。内科诊断多以物理检查或非介入性检查为主,诊断思路有一定难度,因此漏诊误诊容易发生。如果发现或纠正不及时,常常酿成重大纠纷。内科纠纷也常发生在对治疗认识上的分歧。多发生在急危重病员和疑难复杂病员治疗过程中,与及出现危重情况后的医患沟通、处Z缺乏技巧。
医疗纠纷的影响因素
在案例分析的过程中,我们将医疗纠纷产生的原因归纳为业务水平不足、诊疗效果不佳、管理环节疏漏、职业道德缺失、并发症和医疗意外、治疗或抢救不及时这六个方面。事实上,产生医疗纠纷的原因纷繁复杂,不仅有院方的管理和技术因素,也有社会、经济、文化、法律与患方的因素。因此,我们按照原因的产生源头将其取二大类进行讨论。
一、医疗纠纷与患方因素患方法律意识的增强。随着人们的文化水平的提高,患者的法律意识也有了空前的提高,在就医过程当中,医务人员不恰当的一句话或不规范的一个操作都能使患者或家属看作是一个对其权利的侵犯,而引起医疗纠纷。
患方对医疗知识认知不足。医疗行业的专业性较强,使得医患双方的知识不对等。医学科学有诸多的未知性,很多的医疗行为具有不可避免的侵袭性。在这种情况下,由于患方缺乏对医疗行业的了解,也会引发医疗纠纷。如患方对疾病本身可能产生的合并症、后遗症,对手术或操作可能出现的并发症,对某些不良后果,以及对医疗过程中可能会发生的医疗意外等不理解,认为上述不良后果的发生是医务人员的过错造成,要求医疗机构承担责任。而对于有些疾病,以现有医学水平,医务人员尽最大努力也无法完全治愈。如果患方对医疗结果期望值过高,就会对结果产生极大的失望,不能接受现实,从而与医疗机构或医务人员产生纠纷。
二、医疗纠纷与院方因素从医院内部来看,导致医疗纠纷的原因有业务水平不足、并发症和医疗意外、职业道德缺失、治疗或抢救不及时、诊疗效果不佳、管理环节疏漏等。
帕累托图分析的结果显示:在这些原因中,业务水平不足、并发症和医疗意外、职业道德缺失是导致医疗纠纷的主要原因。
(一)业务水平不足医务人员是医疗服务的直接提供者,医务人员水平的高低直接影响到医疗服务的质量和病人的安危。
医疗纠纷案例原因分析显示:有28例医疗纠纷是因为业务水平不足所致,占所有原因的,在医疗纠纷原因顺位中位居第一。医务人员业务水平不足主要体现在:临床经验不足,对某些疾病诊断、鉴别认识不清,未能及时会诊或适应症考虑不当;对疑难病症治疗手段和特殊检查、特殊治疗的复杂性、风险性认识不够,缺乏操作经验,不能有效地防范和减少并发症;缺乏药理知识,用药不当,药物用法用量不准确,未能采取防范药物副作用的有效措施;不能正确理解或简单照搬检查报告结果,不结合临床实际情况,造成漏诊误诊。
(二)并发症与医疗意外并发症是医疗损害赔偿纠纷中常见的损害后果之一,对此应当高度重视。
医疗纠纷案例原因分析显示:有16例医疗纠纷是因为并发症与医疗意外所致,占所有原因的,在医疗纠纷原因顺位中位居第二。并发症是指在某一种疾病的治疗过程中,发生了与这种疾病治疗行为有关的另一种或几种疾病。
并发症包括可以避免的并发症和不可避免的并发症,作这样的区分在法律上是有很大意义的。如果医务人员已经尽到了注意义务仍无法避免并发症的发生,则在主观上不存在过错,医院不需要承担赔偿责任。如果医务人员未尽到注意义务,导致本可以避免的并发症出现,其在主观上存在过错,并且和患者的损害后果存在因果关系,则医院需要承担相应的赔偿责任。患者到医院就诊希望得到良好的医治,
但现代医学水平尚未达到人们预期的目标,在治疗过程中有许多不尽人意的地方,治疗后常常产生一些难以避免的并发症和后遗症,但病人及家属不理解,认为是医院的过错,花钱来医院治病就应当治好。尽管在治疗之前医师会向患者及其家属告之可能发生的并发症,在手术同意书上认定签字,履行了告知义务,但有的患者出现并发症后仍然找医院麻烦,要求继续免费治疗或到要医院作经济赔偿。
设备损坏事故分析报告范文5
设备事故调查报告范文
设备事故调查报告范文1:
1、事故经过:
事故前吉林热电厂运行方式,1-11号机、
1、
2、4-15号炉运行,3号炉备用。其中,1-9号炉和1-7号机为母管制,
10、1
1、1
4、15号炉分别对应
8、
9、
10、11号机为单元制。全厂蒸发量3970吨,发电量837mw。
201x年1月10日,按定期工作规定电气运行与检修人员配合进行厂用6kv和0。38kv系统工、备电源联动试验。上午9时40分,进行到0。38kv除尘2段母线工、备电源联动试验时,发现2号除尘变高压侧开关跳闸后低压侧开关不联跳。10时30分运行人员将2号除尘变停电,0。38kv除尘2段母线倒由备用电源运行,由检修人员检查2号除尘变低压侧开关不联跳的原因,试验暂停。11时50分,2号除尘变低压侧开关不联动缺陷处理结束,决定下午继续进行试验。
12时38分,值长电话通知11号机副单元长,主盘电缆中间头测温装置报*:
除尘2段备用电源电缆温度高59?,地点在除尘2段配电室下 。当时0。38kv除尘2段母线负荷电流988a。副单元长通知电气检修人员后去现场进行检查。
12时50分将2号除尘变压器投入运行,除尘2段备用电源开关断开。之后10号机电气值班员去现场检查除尘2段备用电源电缆中间头。当打开电缆沟井盖时,有大量*雾,无法进入沟内,立即通知有关人员。13时00分,值长再次告知11号机单控室值班员:
除尘2段备用电源电缆温度高79? 。11号机单控室值班员电话告知10号机单控室值班员,13时28分,2号除尘变压器跳闸,速断和高压侧接地保护动作,13时55分,将除尘
1、2段母线工、备电源停电。
14时25分,14号炉
1、2号引风机跳闸,14号炉灭火保护动作。汇报省调,10号发电机组解列停机,6kv14a、b段母线停电,8号、9号循环水泵失电。
14时25分, 6kv15a段母线工作电源开关跳闸,速断、接地保护动作,备用电源开关联动后跳闸,分支过流保护动作,6kv15a段母线失压。同时10号循
环水泵跳闸、15号炉
1、2排粉机、1号送风机跳闸,15号炉灭火保护动作。由于8-11号循环水泵跳闸,循环水中断,汇报省调,11号发电机解列停机。
2、事故处理情况:
13时40分,按照 紧急事故应急预案 要求,有关部门人员陆续到达现场,迅速调集人员、物资。13时46分消防队赶到现场,与在场的厂领导及有关部门分析确定灭火方案。13时55分,除尘
1、2段母线工备电源停电。为防止火势蔓延影响其它机组运行,决定对除尘2段电缆沟进行隔离,分别对相连通的5个电缆竖井进行封堵,同时组织人员分段检查灭火。15时30分,电缆沟火势得到控制,16时20分,余火被彻底扑灭。
经过抢修,11号机于201x年1月12日22时28分并网,10号机于16日00时00分并网。
3、事故原因分析
直接原因:
事后调阅2号除尘变、3号厂用备用变等电气设备运行参数历史曲线,分析造成电缆着火的直接原因是:
除尘2段低压备用电源有4棵电缆,其中一棵有中间接头,由于温度升高,造成中间接头本身绝缘损坏起火,引燃附近电缆。
间接原因
a、0。38kv除尘2段备用电源电缆中间接头发生放电短路,按目前3号厂用备用变继电保护配置,没有达到动作条件跳开3号厂用备用变高压侧开关,是导致中间接头绝缘损坏着火的主要原因之一。
b、运行值班员当得知除尘2段备用电源电缆中间头温度高*后,处理不果断。虽然切换至工作电源运行,但是对电缆发热点充电可能进一步引起电缆损坏的后果估计不足,而没有及时断开3号厂用备用变高压侧开关,是导致备用分支电缆放电损坏的另一个主要原因。
c、从安全管理上分析,没有严格按照29项反措要求增加对电缆沟防火设施的投入,电缆沟防火门不规范,过火电缆沟内没有灭火设施以及起火*装置;着火时不能有效地隔离火源,是引起火势蔓延扩大的主要原因。
d、班组检查工作不实、不细,过于依赖电缆中间头测温装置。
4、事故暴露问题
消防管理方面,对电缆着火重点反措执行以及监督检查不实、不细,消防设施不完善,防火应急预案可*作*不强,职责不清,培训、演练工作不到位。
设备管理方面有漏洞,没有认真吸取系统内电缆着火的事故教训,防火防爆专项检查不实,电缆沟防火措施整改落实不到位,防范措施缺乏针对*,没有做到有布置、有检查的安全工作闭环管理。
安全管理方面,落实29项反措和安全*评价不够认真细致,检查不力。对危险点的预防没有引起足够重视,危险点缺少必要的控制措施,安全管理上存在盲区和死角,缺乏工作的主动*和具体*指导。
设备重点部位预防*工作缺乏必要的方法,手段单一,过分依赖电缆测温*装置。定期巡视检查不认真,设备责任制没能真正落实,存在漏洞。对电缆设备重视不够,电缆专责人员配备薄弱,疏于管理。
5、预防事故重复发生的防范
措施:
举一反
三,吸取教训,全面抓好安全生产管理,按照29项反措的要求,进一步完善有关管理制度,规范电缆的敷设层次,适当分段并设置层间耐火隔板和阻燃槽盒,涂刷防火涂料。
抓普查,加强电缆的运行、检修维护管理,对电缆沟及夹层等进行一次全面检查,不符合29项反措要求的限期整改。
进一步完善电缆沟分段防火隔离措施,更换防火能力不强的防火门。
进一步升级完善现有电缆中间头测温装置,使其功能更加科学合理。完善有关规程和管理制度,并认真执行。
有计划地增加电缆沟自动*灭火装置。
对全厂0。38kv电缆进行普查,逐步取消0。38kv回路的电缆中间头。
加强对继电保护装置的校验维护工作,重新核定厂用变保护配置方案。完善送、吸风机跳闸低速联高速功能。
进一步修订细化防火方面的紧急事故应急预案,使其更有可*作*,添加电缆沟走向分布图,同时标出电缆走向分布,通过培训、演练,达到准确掌握。
加强安全与技术培训,结合现场实际制定有针对*培训计划,熟悉生产系统,掌握电缆及各种管路的走向。*管理人员要熟练掌握有关生产现场基础设施情况,为决策者指挥提供依据。
由公安保卫部组织对生产系统人员进行消防知识以及灭火设施正确使用方法的培训,真正做到 三懂三会 消防知识和技能。策划进行一次防火方面的预案演练。
设备事故调查报告范文2:
1、事故名称:
1#m机曲轴?。?列曲拐烧坏事故
2、事故单位名称:
碳铵车间压缩工段乙班
3、事故类别:
设备事故
4、事故起止201x年11月18日 0时00分至201x年11月18日0时07 分
5、设备情况
、设备型号:
4m8-36320型, 制造厂:
沈阳气体压缩机厂生产
、投产201x年1月
6、 事故前工况:
事故前1#、2#、3#、4#、6#m机运行,5#m机不能备用。压缩机进口压力为310 mmhg,出口压力为30mpa,本机油压为0。3mpa,全厂生产系统正常运行。
7、事故发生经过和处理情况:
11月18日0时0分,当班*作工周_准备进行排油作业时发现1#m机油压只有0。2mpa,机身内有响声,周立即跑到大m机2楼通知班长刘焕然,周和刘到1#机时听到机内有很大的响声并看到曲轴箱呼吸帽
有油*冒出;进行紧急停车处理,立即用电话通知值班调度并通知维修工进行拆机检查,打开曲轴箱盖发现?。?列连杆大头瓦温度高,曲拐损坏严重。
8、事故原因:
事故发生后,公司立即组织人员进行调查,并召开了事故分析会,确认了事故原因:
拆下曲轴进行检查发现曲轴定位轴颈通往?。?列曲拐颈的油管松动,?。?列曲拐颈磨损约2mm左右,其他部位完好,初步认定为因供油不足没及时发现和处理不当是此次事故发生的重要原因。
9、事故损失情况:
曲轴:
修复价值1万元;轴瓦;9副 0。325万元,压转子:
0。42万元,合计:
1。745万元。
10、事故暴露问题:
?*作工上班不精心*作、责任心不强、麻痹大意。
?不加强巡回检查,没能及时发现和处理问题。
?*作技能和判断力不强、没有处置突发*事故的能力。
1
1、预防事故重复发生的
措施:
、加强对*作工安全教育,提高*作工的安全意识、*作水平和
责任心;
?因供油不足没有及时发现、发现后处理不果断是造成这次事故
的直接原因;当班*作工应对这次事故负主要责任。
? 班长不加强巡回检查,应负联带责任。 、处理情况:
经公司研究决定:
?、对当班*作直接责任人周_处以罚款500元 ?、对当班班长刘焕然处以罚款100元, 1
3、参加事故分析会的人员:
公司:
刘寿华、张建新、鄢义新、 生产部:
*长林、王焕清
碳铵车间:
汪丛庆、陈昌金
碳铵车间压缩工段乙班*作工:
刘焕然、周泽民、
李世松、邵国兵。
主持:
张建新
记录:
王焕清、*长林
湖南省胜芝化工有限公司生产部
201x年11月19日
设备事故调查报告范文3:
编号:
mcid-m r-201x- equipment numbering 设备编码: equipment name设备名称:
break don date设备中断日期:
break don start time 设备中断开始时间: break don reover time设备中断修复时间: break don damage ode故障类型:
break don damage part故障部件:
break don desription ith photos 故障描述 break don root ause and analsis故障原因与分析 maintenane status处理情况
improvement ation 改进措施
responsible reporter engineer汇报工程师: maintenanefepm engineer 维修厂务预防维修工程师: maintenanefepm manager 维修厂务预防维修经理:
head of m r department 维修部总经理:
设备损坏事故分析报告范文6
施工现场机械设备事故处理制度有哪些?
为合理处理由于使用、维修、管理不当等原因而造成机械设备非正常损坏的统称为机械事故,
事故分类
一般事故:机械设备直接经济损失为~20000元,或因损坏造成停工7~14天者。
大事故:机械设备直接经济损失为20001~50000元,或因损坏造成停工15~30天者。
重大事故:机械设备直接经济损失为50001元以上,或因损坏造成停工31天以上者,
非责任事故:指事前不可预料的自然灾害所造成的破坏行为。
事故处理原则
事故发生后应先抢救受伤人员,保护事故现场,以利于事故的分析处理。
各类事故发生后,都应进行认真的检查、分析,任何人不得隐瞒不报,弄虚作假。
严格执行三不放过原则,即事故原因分析不清不放过、事故责任者与群众未受到教育不放过、没有防范措施不放过。
事故处理方法
一般事故由分公司处理,并填写《设备事故报告表》报公司设备管理部备案。
大事故由公司处理,并填写《设备事故报告表》报总公司主管部门备案。
重大事故由公司设备管理部逐级上班,按上级有关部门指示精神对事故进行分析并提出处理意见,报送总公司主管部门审批,并填写《设备事故报告表》。
设备损坏事故分析报告范文7
近年来,*区文化局在区委、区政府的正确领导下,以重要思想为指导,坚持科学发展观,以配合“四区”建设为着力点,积极扶持和关心农村自办文化活动,大力开展农村三项活动,全区各乡镇农民自办文化工作得到了长足的发展,下面是关于此项活动的社会调查报告:
1、净化农村文化市场 树立乡村文明新风
农民自办文化普遍具有文化实践活动吸引力强、内容比较健康、参与者身心满足感强的特点。这也就意味着,在乡村社会,农民自办文化越多越普及,则深度参与其中的农民群众必然越多,相应地,留连于、沉湎于腐朽、落后文化的农民群众就会越少。从而为形成文明乡风提供健康的养料和良好的导向。学习科学文化知识的多了,参加健康有益的活动多了;搞封建迷信活动的少了,聚众赌博的少了。
2、传承乡土文化 推进农村精神文明建设
相当一部分农民自办文化源自乡村民俗文化,或具有不同程度的民俗特征,是对乡村民俗文化的继承。这是由于乡村民俗文化在时间安排、内容和形式上往往与农民群众的生产互补和平衡,与其生活相适应和相融合,容易培养共同的兴趣爱好,成为农民群众丰富的文化资源,因而,乡村民俗文化很容易被今日的农民群众在生产之余和生活之中所沿袭、所采用,很容易转化为农民自办文化。因此,农民自办文化因具有文化的传承功效,将为当代的农村精神文明建设作出重大贡献。
3、提高农民文化素质 增强农民致富能力
在丰富的农民自办文化中,以开启民智为主要目的和主要内容的农民自办文化不在少数,如,农民读书社、农民书屋、农家文化大院、农民故事会、农民电影放映队 (放映各类科教片)等。此类农民自办文化开展得越多、越普及,则越有助于提高广大农民群众的科学文化素质,有助于农村的经济发展。
4、增加沟通交流 促进农村社会稳定的聚合功能
由于农民自办文化一般伴生着农民群众的聚合现象,从而也就大大地增加了农民群众互动、交流和沟通的机会,其结果往往是有助于促进邻里、婆媳、党员干部与群众之间关系的和谐,有助于实现农村社会的稳定。有助于农村和谐社会的构建。