诊所校验申请书范文1
各民营医院、社区卫生服务站、门诊部、诊所、村卫生室、医务室：
根据^v^《关于印发医疗机构校验管理办法（试行）的通知》（卫医政发〔20_〕57号）、《医疗机构管理条例》和《医疗机构管理条例实施细则》的规定，经研究，将于近期开展年度医疗机构校验工作，现将有关事项通知如下：
一、校验申请
各医疗机构于月日开始向医政与行政审批服务科或卫生监督所提出年度校验申请，其中民营医院、门诊部向卫生局医政与行政审批服务科申请，个体诊所、医务室向县卫生监督所申请，社区卫生服务站、村卫生室向各辖区卫生监督分所申请，并提交下列申请资料:
1、《医疗机构校验申请书》一份；
2、《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件各一份；
3、年度业务开展情况、工作总结及安全医疗报告；
4、填写医疗机构业务科室及从业人员一览表（见附表），并提供卫生技术人员提供注册证书或备案材料复印件。
二、校验对象
年月日前开办的各类医疗机构为本年度的校验对象（含因负责人变更、科目变更而新发证的医疗机构）。
三、校验标准
校验标准根据^v^《医疗机构基本标准》、《关于印发医疗机构校验管理办法（试行）的通知》（卫医政发〔20_〕57号）、卫生局《关于调整和的通知》（永卫〔20_〕68号）的要求进行，其中公共卫生工作考核标准按年制订的《年度社区卫生服务站（卫生室）公共卫生考核评分标准》(永卫发〔20_〕151号)进行。
四、校验方式
校验人员实行现场检查评分，80分（包括80分）以上为合格，通过校验；80分以下为不合格，为暂缓校验。对村卫生室、社区卫生服务站，中心防保站人员要按照《年度社区卫生服务站（卫生室）公共卫生考核评分标准》对其进行考核，考核结果作为年度检验的必备条件，实行“一票否决”。首次校验不合格者定为暂缓校验，应在规定时间内完成整改，暂缓校验期内不得执业。
五、校验组织
由医政与行政审批服务科会同卫生监督科组织有关人员进行校验。
六、校验时间
社会办医疗机构现场校验工作从月日开始，年月日前结束。
七、其他事项
诊所校验申请书范文2
医疗机构校验申请书申请医疗机构名称（章）法定代表人（主要负责人）（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日^v^国家卫生和计划生育委员会
填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写》。3、附表14-2隶属关系；在后面的括号填写应选项目的号码，只能填一个。4、附表14-2所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能一个。5、附表14-2服务对象；填写要求同4。6、附表14-2法定代表人；医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。7、附表14-3在诊疗科目代码前的□内用“√”方式填报。8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的只填报到一级诊疗科目。在某科目下开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。9、附表14-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。10、附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。11、附表14-4-1职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿圆、托儿所、药厂等附属机构的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。12、附表14-4-1人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”。13、附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生、西医医生、中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”及“其他卫生技术人员”之和。5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等与附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。14、附表14-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。15、附表14-4-2管理人员、医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中、财会人员除外。16、附表14-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器机修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。17、附表14-4康复治疗人员；指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。１18、附表14-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。19、附表14-6凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。20、附表14-6出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。21、附表14-6平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历数（365天或366天）除所得的商数。”22、附表14-6实际占用的总床日数；指各院各科每日每夜12点钟实际占用病床数（即每日每夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计出元者占用总床日数一天，入院及出院人数各一人。23、附表14-6实际开放总床日数；指本年度内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。24、附表14、6出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。25、附表14-6出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数26、附表14-6床位周转次数计算公式：出院人数平均开放总床日数27、附表14-6床位使用率计算公式：实际占用总床日数实际开放总床日数28、附表14-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公：上一年全年门诊医疗费用总数上一年全年门诊诊疗人次总数29、附表14-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。30、附表14-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）住院者平均住院日２医疗机构简况医疗机构名称
开业日期
月登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它隶属关系
⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属⑷省辖市区、地辖市属⑸县(旗)属⑹街道办事处属⑺乡(镇)属⑻村属⑼其它
主管单位名称服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员
医疗机构地址电话姓名法定代表人出生年月职务最高学历
传真性别□男□女专业职称
邮政编码□□□□□□姓名主出生年月要职务负最高学历责人占地面积资金总计服务方式核定床位数备注
建筑面积万元
固定资金
绿化率（%）
建筑面积中业务用房面积
性别□男□女专业职称
万元流动资金□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他
观察床位数
牙科诊椅数
３医疗机构诊疗科目申报表代码□01.诊疗科目预防保健科床位数代码□□□02.全科医疗科□□□03.□□□□□□□□□□□内科呼吸内科专业消化内科专业神经内科专业心血管内科专业血液内科专业肾病学专业内分泌专业免疫学专业变态反应专业老年病专业其他□07.□□□□04.□□□□□□□□□外科普通外科专业神经外科专业骨科专业泌尿外科专业胸外科专业心脏大血管外科专业烧伤科专业整形外科专业其他□08.□□05.□□妇产科妇科专业产科专业□□□□□□□□□□□□□06.□□□□□□请在□中划“√”诊疗科目计划生育专业优生学专业床位数生殖健康与不孕症专业其他妇女保健科青春期保健专业围产期保健专业更年期保健专业妇女心理卫生专业妇女营养专业其他儿科新生儿专业小儿传染病专业小儿消化专业小儿呼吸专业小儿心脏病专业小儿肾病专业小儿血液病专业小儿神经病学专业小儿内分泌专业小儿遗传病专业小儿免疫专业其他小儿外科小儿普通外科专业小儿骨科专业小儿泌尿外科专业小儿胸心外科专业４代码□□诊疗科目小儿神经外科专业其他床位数代码□14.诊疗科目医疗美容科床位数□15.□09.□□□□□□儿童保健科儿童生长发育专业儿童营养专业儿童心理卫生专业儿童五官保健专业儿童康复专业其他□□□□□□□□□10.眼科□16.□11.□□□□耳鼻咽喉科耳科专业鼻科专业咽喉科专业其他□□□□□□□12.□□□□□□口腔科口腔内科专业口腔颌面外科专业正畸专业口腔修复专业口腔预防保健专业其他□19.□18.□17.□精神科精神病专业精神卫生专业药物依赖专业精神康复专业社区防治专业临床心理专业司法精神专业其他传染科肠道传染病专业呼吸道传染病专业肝炎专业虫媒传染病专业动物源性传染病专业蠕虫病专业其他结核病科地方病科肿瘤科□13.□□□皮肤科皮肤病专业性传播疾病专业其他□20.急诊医学科□21.□22.康复医学科运动医学科５代码□23.□□□□□□□24.□25.□26.□30.□□□□□□31.□32.□□□□□□□□诊疗科目职业病科职业中毒专业尘肺专业放射病专业物理因素损伤专业职业健康监护专业其他临终关怀科床位数代码□□□□50.□□□□□□□□□□□□□□□□□□诊疗科目介入放射学专业放射治疗专业其他中医科内科专业外科专业妇产科专业儿科专业皮肤科专业眼科专业耳鼻咽喉科专业口腔科专业肿瘤科专业骨伤科专业肛肠科专业老年病科专业针灸科专业推拿科专业康复医学专业急诊科专业预防保健科专业其他民族医学科维吾尔医学藏医学蒙医学彝医学傣医学其他中西医结合科管理科室感染管理科床位数特种医学与军事医学科麻醉科医学检验科临床体液，血液专业临床微生物学专业临床生化检验专业临床免疫、血清学专业其他病理科医学影像科X线诊断科专业CT诊断专业磁共振成像诊断专业核医学专业超声诊断专业心电诊断专业脑电及脑血流图诊断专业神经肌肉电图专业□51.□□□□□□□52.□61.重症监护室（综合）□99.□新增诊疗科目（无编码已核定）：６人职工总数医生药剂人员检验人员护理人员放射技术人员工程技术人员研究人员其他技术人员财会人员管理人员营养师康复治疗人员乡村医生其他人员高级会计师
会计师高级
副高级主任技师副主任技师主任护师副主任护师主任检验师副主任检验师主任药剂师副主任药剂师主任医师
员情况
行政后勤人员数
住院医师
其中卫生技术人员数副主任医师
主治医师
主管药剂师药剂师药剂士
主管检验师检验师检验士
主管护师护师护士护理员
主管技师技师技士高级工程师工程师助理工程师技术员研究员副研究员助理研究员实习研究员
中级初级
助理会计师会计员
工人营养士助产士村卫生员
７技术学历结构：技术学历医生博士
无技术学历护理人员药剂人员检验人员放射技术人员财会人员行政管理人员其他人员年龄结构：年医龄生20岁以下
20-29岁
30-39岁
40-49岁
50-59岁
60岁以上护理人员药剂人员检验人员放射技术人员财会人员行政管理人员其他人员
８仪器设备情况名称1、γ-刀2、核磁共振成像仪3、全身CT*4、头部CT大5、钴-60治疗仪型6、加速器仪7、800mAX光机器8、1000mA以上X光机设9、γ-照相机备10、体外循环机11、腹腔镜（手术用）12、碎石机22、激光治疗仪（100万元以上）23、中央监护（套数、床数）21、数字成像血管造影机（心、脑、脊髓）20、深部X光治疗机19、后装治疗仪18、X-刀17、核素计算机断层显像仪（）16、电子束扫描诊断仪（OFCT或EBIS）数量名称13、彩色多普勒成像仪14、自动生化分析仪（10万元以上）15、血液透析机数量*普通设备注：普通设备栏如不够，可自行另附页９上一年度业务工作概况
急诊诊疗服务量出院者占用总床日数国家拨款收入来源（万元）经常性拨款专款收入床位周转次数出院者平均住院日业务业务补助床位使用率（%）专项补助家庭病床出诊人次（张）集资捐款贷款其它门诊治疗人次人次人次人数床位数总床日数日数入院出院平均开放实际占用实际开放总床门诊收入分类（万元）住院收入分类（万元）药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他人员开支支出基本工资资金补贴离退休人员经费药品购置设备购置消耗品购置维修大型仪器折旧其他（万元）平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应用□门诊管理□病房医嘱管理□后勤管理□住院病人管理□药品管理□财务管理□病案首页管理□营养膳食管理□人事管理□医疗统计□科研项目管理□其他１０提交文件、证件及上级主管部门意见、检验人员意见1、《医疗机构校验申请书》申请校验登记2、《医疗机构执业许可证》副本提交文件、证件3、医疗机构评审合格证明4、财务审计报告（验证证明）（）医疗机构申请校验意见法定代表人年月日上级主管部门签署意见年设置地的县（市、区）卫生计生委意见年月日月日审查（调查核实）人员意见签字：年月日１１校验结论登记事项---校验日期：暂缓原因：1、不符合《医疗机构基本标准》2、评审不合格3、未参加评审4、为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放5、发布非法医疗广告6、使用未经核准的名称7、限期改正期间8、违反《条例》、《细则》和《^v^实施〈医疗机构管理条例〉办法》其他条款：年校验结果（划√）：年度校验月日）暂缓暂缓至年月日合格（校验机关经办人
（章）（签名）校验处室意见：签字：
****年**月**日主管领导意见：签字：
****年**月**日主任核批：签字：
****年**月**日备注：
１２核准校验事项执业许可证登记号（医疗机构代码）：医疗机构类别：名称：地址：邮编：法定代理人（主要负责人）：所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积：平方米建筑面积：平方米诊疗科目：床位数：其它项目：牙椅数：核准药品种类：１３医疗机构校验归档、公告情况校验文号校验日期办理人签字：日期：受理人签字：日期：登记文件证件、资料归档情况档案管理人员签字：年月日医疗机构校验公告刊登情况记录记录人签字：年月日备注１４
诊所校验申请书范文3
医 疗 机
构 校 验 申 请 书
申请单位（章）
法定代表人（章）
（主要负责人）
登记号
（医疗机构代码）
申请日期 年 月 日 国家卫生和计划生
育委员会制
填 表 说 明
1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构校验》专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3、附表14-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表14-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、附表14-2服务对象：填写要求同4。
6、附表14-2法定代表人：医疗机构拥有法人地位者：只填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。
7、附表14-3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。
8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：为划分二级学科的（专业组），指天报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样
9、附表14-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表14-4-1 职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12、附表14-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。
13、附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。附表14-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”、及“其他人员”之和。
14、附表 14-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写 “ 研究人员”、“ 教 学人员”中相应项目。“其他中医 ” 指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。15.附表 14-4-2管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。16.附表14-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。17.附表 14-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。18.附表 14-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。19.附表 14-6 凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项 , 在1994年9 月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。
附表14-1-2 20.附表14-6出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。
21.附表14-6平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数” (365天或366天)除所得的商数。22.附表14-6 实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数(即每日夜晚12点钟的住院人数)的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚l2点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出元者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。
23.附表14-6实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论 该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故(如消毒、小修理等)暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。24.附表l4-6出院者占用总床日数；指出院者(包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者)住院日数的总和。
25、附表14-6出院者平均住院日计算公式： 出院者
出 院 人 数 出
26、附表14-6床位周转次数计算公式：
院人数
诊所校验申请书范文4
第一条根据*市人民政府办公厅颁发的《*市社区健康服务工作方案》及《*经济特区实施若干规定》等有关法规制定本文施意见。
第二条凡按照《*市社区健康服务工作方案》规定开展社区健康服务的医疗卫生保健机构，必须符合本实施意见规定的条件，经市卫生行政部门审查批准，取得《社区健康服务执业许可证》。
第三条凡开展社区健康服务的机构，按*市政府有关规定统一称为“XX社区健康服务中心”。
第四条社区健康服务中心是非独立法人的基层医疗保险机构，直接隶属于各街道(镇)一级的医疗卫生保健单位或其他医疗卫生保健单位管理。
第五条区卫生行政部门根据全市区域卫生规划的总体布局，确定设置社区健康服务中心，不能乱布点和滥布点。
第六条设立社区健康服务中心，开展社区健康服务，必须严格审批。区卫生行政部门负责组建、审核，报市卫生行政部门批准。
第七条申请开展社区健康服务，设立社区健康服务中心，必须同时具备下列条件：
(一)符合当地区域卫生规划；
(二)举办单位取得《医疗机构执业许可证》；
(三)符合《*市社区健康服务基本标准》；
(四)符合审批机关规定的具他条件。
第八条申请开展社区健康服务的医疗卫生保健单位，必须向区卫生行政部门，提交《*市社区健康服务执业许可申请书》并交验下列材料：
(一)《医疗机构执业许可证》及其副本；
(二)有关专业技术人员的《执业资格证书》或木市常住户口户籍证明与有效的《乡村医生资格证明》：
(三)有关人员的《社区健康服务岗前培训合格证书》；
(四)社区健康服务中心负责人是举办单位正式职下证明、中级或以上职称证明、中层干部任命书等：
(五)社区健康服务中心方位图与内部布局平面图；
(六)审批机关规定的其他材料。
第九条区卫生行政部门受理申请后，应在十个下作日内，按照木办法规定的条件及《*市社区健康服务基本标准》进行审查、核实，并负责上报市卫生行政部门，市卫生行政部门在二十个工作日内进行审批。对合格的发给《*市社区健康服务执业许可证》与“社区健康服务中心”铜牌；对不合格的，卫生行政部门将审核结果和理由以书面形式通知申请单位。
第十条《*市社区健康服务执业许可证》的有效期为二年，有效期满继续开展社区健康服务的，应按照本办法规定的程序，在有效期满前一个月，重新办理审批手续。
第十一条社区健康服务中心应把《*市社区健康服务执业许叮证》和社区健康服务中心的铜牌悬挂在工作场所的显眼处。
第十二条社区健康服务中心变更名称，服务范围等，必须向区卫生行政部门提出申请，区卫生行政部门查实并经市卫生行政部门核准后予以变更。社区健康服务中心主要负责人、工作地址等项目变更，必须经区卫生行政部门批准，报市卫生行政部门备案。卫生行政部门应在二十个了作日内做出是否批准变更的决定。
第十三条申请社区健康服务中心变更有关事项时，需提交下列材料：
(一)填写《*市社区健康服务中心变更登记申请书》；
(二)申请变更登记的原因和理由；
(三)卫生行政部门规定需提交的其他材料。
第十四条凡从事*市社区健康服务工作的人员，必须符合《*市社区健康服务基本标准》的有关规定，除持有*市卫生行政管理部门核发的《执业资格证书》外，必须经岗前培训，取得*市《社区健康服务岗前培训合格证书》。
第十五条社区健康服务执业资格每年校验一次。社区健康服务中心在期满前一个月向区卫生行政部门提出校验申请。区卫生行政部门应在受理校验申请后二十天内完成校验工作，并报市卫生行政部门备案。
第十六条社区健康服务中心申请校验时应提交下列材料：
(一)《*市社区健康服务执业许可证》；
(二)主办单位《医疗机构执业许可证》复印件及副本；
(四)社区健康服务中心负责人姓名和其他所有卫技人员名单及其身份证明材料、《执业资格证书》与《社区健康服务岗位培训合格证书》；
(五)社区健康服务中心校验申请及年度工作总结；
(六)卫生行政部门规定需提交的其他材料。
第十七条《*市社区健康服务执业许可证》和社区健康服务中心铜牌为黄底红字，由市卫生局统一印制。
第十八条凡不申请报告或申请但未经批准，擅自开设社区健康服务中心、或将社区健康服务中心承包给其他单位或个人者，按《*经济特区实施
第十九条本实施意见由市卫生局负责解释。
诊所校验申请书范文5
地址变更申请书文本
商务局：
**典当有限公司于201*年4月10日领取典当经营许可证书，典当经营许可证书的企业地址为：**。我公司于201*年4月17日领取了营业执照，营业执照的住所为：*。由于企业经营的.需要，现欲变更经营地址，现申请将企业原地址变更为：*，请贵局予以批准为盼。
特此申请！
申请人：
201*年8月12日
地址变更申请书文本 [篇2]
***(单位)：
我单位位于**街(路)**号，由于经营(其他原因)需要，现欲搬到**街(路)**号。现申请将**证上的经营地址进行相应变更，请给予办理为感。
申请人：*****
年月日
赵王婧仪
诊所校验申请书范文6
` 医 疗 机 构 校 验 申 请 书 申请单位
（章）法定代表人（章）主要负责人
（章）登记号（医疗机构代码）申 请 日 期 年 月 日 1
附表1医疗机构简况
医疗机构名称 登记号（医疗机构代码）所有制形式（）（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）股份合作制（6）联营（7）有限责任公司（8）股份有限公司（9）其他内资 隶属关系（）（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他 主管单位名称 服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员 医疗机构地址 邮政编码 电话 传真 法主姓名 姓名 定要职务 职务 代负表责身份证号 身份证号 人 人 2业务用房面积 m 是否开展静脉用药业务 □是 □否 注册资金 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 门诊□ 急诊□ 住院□ 家庭病床□ 巡诊□ 其他□ 床位数 牙椅数 医疗机构类别（）（1）综合医院（2）中医（综合）医院（3）中医专科医院（4）中西医结合医院（5）民族医院（6）口腔医院（7）眼科医院（8）耳鼻喉科医院（9）肿瘤医院（10）心血管医院（11）胸科医院（12）血液病医院（13）妇产（科）医院（14）儿童医院（15）精神病医院（16）传染病医院（17）皮肤病医院（18）结核病医院（19）麻风病医院（20）职业病医院（21）骨科医院（22）康复医院（23）整形外科医院（24）美容医院（25）其他专科医院（26）疗养院（27）护理院（28）护理站（29）社区卫生服务中心（30）社区卫生服务站（31）街道卫生院（32）乡镇卫生院(33)综合门诊部（34）中医门诊（35）中西医门诊（36）民族门诊部（37）普通专科门诊部（38）口腔门诊部（39）眼科门诊部（40）医疗美容门诊部（41）精神卫生诊部（42）其他专科门诊部（43）普通诊所（44）中医诊所
（45）中西医结合诊所（46）民族医诊所（47）口腔诊所（48）医疗美容诊所（49）精神卫生诊所（50）其他诊所（51）卫生所（室）（52）医务室（53）中小学卫生保健所（54）村卫生室（55）卫生站（56）急救中心（57）急救站（58）妇幼保健院（59）妇幼保健所（60）妇幼保健站（61）职业病防治所(62)临床检验中心（63）临床检验所
医疗机构经营性质（）（1）政府办非营利性（2）非政府办非营利性（3）营利性
2 附表2医疗机构诊疗科目申报表请在□内划“√” 代码 诊疗科目 代码 诊疗科目 □ 01． 预防保健科 □ 07． 儿科 □ 02． 全科医学科 □ 新生儿专业 □ 03． 内科 □ 小儿传染病专业 □ 呼吸内科专业 □ 小儿消化专业 □ 消化内科专业 □ 小儿呼吸专业
□ 神经内科专业
□ 小儿心脏病专业
□ 心血管内科专业
□ 小儿肾病专业
□ 血液内科专业
□ 小儿血液病专业 □ 肾病学专业 □ 小儿神经病学专业 □ 内分泌专业 □ 小儿内分泌专业 □ 免疫学专业 □ 小儿遗传病专业 □ 变态反应专业 □ 小儿免疫专业 □ 老年病专业 □ 其他 □ 其他 □ 08.小儿外科 □ 04． 外科 □ 小儿普通外科专业
□ 普通外科专业
□ 小儿骨科专业
□ 肝脏移植项目 □ 小儿泌尿外科专业 □ 胰腺移植项目 □ 小儿胸心外科专业 □ 小肠移植项目 □ 小儿神经外科专业 □ 神经外科专业 □ 其他 □ 骨科专业 □ 09.儿童保健科 □ 泌尿外科专业 □ 儿童生长发育专业 □ 肾脏移植项目 □ 儿童营养专业 □ 胸外科专业 □ 儿童心理卫生专业 □ 肺脏移植项目 □ 儿童五官保健专业 □ 心脏大血管外科专业
□ 儿童康复专业
□ 心脏移植项目
□ 其他 □ 烧伤科专业 □ 10.眼科 □ 整形外科专业 □ 11.耳鼻咽喉科 □ 其他 □ 耳科专业 □ 05． 妇产科 □ 鼻科专业 □ 妇科专业 □ 咽喉科专业 □ 产科专业 □ 其他 □ 计划生育专业 □ 12.口腔科 □ 优生学专业 □ 牙体牙髓病专业
□ 生殖健康与不孕症专业
牙周病专业
□ 其他 □ 口腔粘膜病专业 □ 06． 妇女保健科 □ 儿童口腔专业 □ 青春期保健专业 □ 口腔颌面外科专业 □ 围产期保健专业 □ 口腔修复专业 □ 更年期保健专业 □ 口腔正畸专业 □ 妇女心理卫生专业 □ 口腔种植专业 □ 妇女营养专业 □ 口腔麻醉专业 □ 其他 □ 口腔颌面医学影像学专业 3
代码 诊疗科目 代码 诊疗科目 □ 口腔病理专业 □ 30． 医学检验科
□ 预防口腔专业 □ 临床体液、血液专业 □ 其他 □ 临床微生物学专业 □ 13.皮肤科
□ 临床化学检验专业 □ 皮肤病专业 □ 临床免疫、血清学专业 □ 性传播疾病专业 □ 临床细胞分子遗传学专业 □ 其他 □ 其他 □ 14.医疗美容科
□ 31． 病理科
□ 美容外科专业 □ 32． 医学影像科
□ 美容牙科专业 □ X线诊断专业 □ 美容皮肤科专业 □ CT诊断专业 □ 美容中医科专业 □ 磁共振成像诊断专业 □ 15.精神科
□ 核医学专业 □ 精神病专业 □ 超声诊断专业 □ 精神卫生专业 □ 心电诊断专业 □ 药物依赖专业 □ 脑电及脑血流图诊断专业 □ 精神康复专业 □ 神经肌肉电图专业 □ 社区防治专业 □ 介入放射学专业 □ 临床心理专业 □ 放射治疗专业 □ 司法精神专业 □ 其他 □ 其他 □ 50． 中医科
□ 16． 传染科
□ 内科专业 □ 肠道传染病专业 □ 外科专业 □ 呼吸道传染病专业 □ 妇产科专业 □ 肝炎专业 □ 儿科专业 □ 虫媒传染病专业 □ 皮肤科专业 □ 动物源性传染病专业 □ 眼科专业 □ 蠕虫病专业 □ 耳鼻咽喉科专业 □ 其他
口腔科专业
□ 17． 结核病科
肿瘤科专业
□ 18． 地方病科
□ 骨伤科专业 □ 19． 肿瘤科
□ 肛肠科专业 □ 20． 急诊医学科
□ 老年病科专业 □ 21． 康复医学科
□ 针灸科专业 □ 22． 运动医学科
□ 推拿科专业 □ 23． 职业病科
康复医学专业
职业中毒专业
急诊科专业
□ 尘肺专业 □ 预防保健科专业 □ 放射病专业 □ 其他 □ 物理因素损伤专业 □ 51． 民族医学科
□ 职业健康监护专业 □ 维吾尔医学 □ 其他 □ 藏医学 □ 24． 临终关怀科
□ 蒙医学 □ 25． 特种医学与军事医学科
□ 彝医学
□ 26． 麻醉科
傣医学
□ 27． 疼痛科
□ 28． 重症医学科
□ 52． 中西医结合科 4
附表3卫生技术人员名录 姓名 职称 执业证书编号 执业地点 执
1、请填写所有在岗卫技人员信息，此页不够可复印。
2、检验、药、技人员不用填注册情况。 5
附表4仪器设备情况表 名称 数量 名称 数量（1）伽玛刀（10）У—照相机（2）核磁共振成像仪（MRI）（11）体外循环机（3）全身CT（12）腹腔镜（手术用）（4）头部CT（13）碎石机 大（5）钴—60治疗机（14）彩色多普勒成像仪 型（15）自动生化分析仪（10万仪
（6）加速器 元以上）器 设（7）500mA X光机（16）血液透析机 备（8）800mA X光机（17）环氧乙烷消毒设备（9）1000mA 以上X光机 普 通 设 备 注：普通设备栏如不够，请自行另附页 6
附表5 医疗机构申请 校验意见 签字： 年 月 日 本单位（本人）承诺对所提交资料的真实性负责。医疗机构申请 校验承诺书 承诺人： 年 月 日 上级主管部门 意见 评审日期： 年 月 日 评审结论： 合格（）不合格（）审查人员 意见 7
20_年度校验结果（划√）合格（）不合格（）暂缓（）暂缓至 年 月 日 暂缓原因：
1、不符合《医疗机构基本标准》
2、评审不合格
3、未参加评审
4、为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放
5、发布非法医疗广告
6、使用未经核准的名称
7、限期改正期间违反《条例》、《细则》和《^v^实施〈医疗机构管理条例〉办法》其他条款 再次校验日期 年 月 日 再次校验结论 合格（）不合格（）校验机关（章）经办人（签名）处室意见 签字 年
主管领导
意见 签字 年
局长核批 签字 年 月 日 8 附表6校验 核准登记事项
执业许可证登记号 医疗机构类别 所有制形式 名称 地址 法定代表人 主要负责人 注册资金 邮政编码 服务对象 经营性质分类 诊疗科目 床位数 牙椅数 有效期 静脉用药登记 同意□ 不同意□ 9
附表6医疗机构诊疗科目核定表 代码 诊疗科目 代码 诊疗科目 □ 01． 预防保健科 □ 07． 儿科 □ 02． 全科医学科 □ 新生儿专业 □ 03． 内科 □ 小儿传染病专业 □ 呼吸内科专业 □ 小儿消化专业 □ 消化内科专业 □ 小儿呼吸专业 □ 神经内科专业 □ 小儿心脏病专业 □ 心血管内科专业 □ 小儿肾病专业 □ 血液内科专业 □ 小儿血液病专业 □ 肾病学专业 □ 小儿神经病学专业 □ 内分泌专业 □ 小儿内分泌专业 □ 免疫学专业 □ 小儿遗传病专业 □ 变态反应专业 □ 小儿免疫专业 □ 老年病专业 □ 其他 □ 其他 □ 08.小儿外科 □ 04． 外科 □ 小儿普通外科专业 □ 普通外科专业 □ 小儿骨科专业 □ 肝脏移植项目 □ 小儿泌尿外科专业 □ 胰腺移植项目 □ 小儿胸心外科专业 □ 小肠移植项目 □ 小儿神经外科专业 □ 神经外科专业 □ 其他 □ 骨科专业 □ 09.儿童保健科 □ 泌尿外科专业 □ 儿童生长发育专业 □ 肾脏移植项目 □ 儿童营养专业 □ 胸外科专业 □ 儿童心理卫生专业 □ 肺脏移植项目 □ 儿童五官保健专业 □ 心脏大血管外科专业 □ 儿童康复专业 □ 心脏移植项目 □ 其他 □ 烧伤科专业 □ 10.眼科 □ 整形外科专业 □ 11.耳鼻咽喉科 □ 其他 □ 耳科专业 □ 05． 妇产科 □ 鼻科专业 □ 妇科专业 □ 咽喉科专业 □ 产科专业 □ 其他 □ 计划生育专业 □ 12.口腔科 □ 优生学专业 □ 牙体牙髓病专业 □ 生殖健康与不孕症专业 □ 牙周病专业 □ 其他 □ 口腔粘膜病专业 □ 06． 妇女保健科 □ 儿童口腔专业 □ 青春期保健专业 □ 口腔颌面外科专业 □ 围产期保健专业 □ 口腔修复专业 □ 更年期保健专业 □ 口腔正畸专业 □ 妇女心理卫生专业 □ 口腔种植专业 □ 妇女营养专业 □ 口腔麻醉专业 □ 其他 □ 口腔颌面医学影像学专业 10
代码 诊疗科目 代码 诊疗科目 □ 口腔病理专业 30． 医学检验科
□ □ 预防口腔专业 临床体液、血液专业 □ □ 其他 临床微生物学专业 □ □ 13.皮肤科
□ 临床化学检验专业 □ 皮肤病专业 □ 临床免疫、血清学专业 □ 性传播疾病专业 □ 临床细胞分子遗传学专业 □ 其他 □ 其他 □ 14.医疗美容科
□ 31． 病理科
□ 美容外科专业 □ 32． 医学影像科
□ 美容牙科专业 □ X线诊断专业 □ 美容皮肤科专业 □ CT诊断专业 □ 美容中医科专业 □ 磁共振成像诊断专业 □ 15.精神科
□ 核医学专业 □ 精神病专业 □ 超声诊断专业 □ 精神卫生专业 □ 心电诊断专业 □ 药物依赖专业 □ 脑电及脑血流图诊断专业 □ 精神康复专业 □ 神经肌肉电图专业 □ 社区防治专业 □ 介入放射学专业 □ 临床心理专业 □ 放射治疗专业 □ 司法精神专业 □ 其他 □ 其他 50． 中医科
□ □ 16． 传染科 内科专业 □ □ 肠道传染病专业 外科专业 □ □ 呼吸道传染病专业 □ 妇产科专业 □ 肝炎专业 □ 儿科专业 □ 虫媒传染病专业 □ 皮肤科专业 □ 动物源性传染病专业 □ 眼科专业 □ 蠕虫病专业 □ 耳鼻咽喉科专业 □ 其他
口腔科专业
□ 17． 结核病科
肿瘤科专业
□ 18． 地方病科
□ 骨伤科专业 □ 19． 肿瘤科
□ 肛肠科专业 20． 急诊医学科
□ 老年病科专业 □ 21． 康复医学科
□ 针灸科专业 □ 22． 运动医学科
□ 推拿科专业 □ □ 23． 职业病科
康复医学专业
职业中毒专业
急诊科专业
□ 尘肺专业 □ 预防保健科专业 □ 放射病专业 □ 其他 □ 物理因素损伤专业 □ 51． 民族医学科
□ 职业健康监护专业 □ 维吾尔医学 □ 其他 □ 藏医学 □ 24． 临终关怀科
□ 蒙医学 □ 25． 特种医学与军事医学科
□ 彝医学
□ 26． 麻醉科
傣医学
□ 27． 疼痛科
□ 28． 重症医学科
□ 52． 中西医结合科 11
医疗机构校验归档、公告情况
校验文号 办理人签字 日 期 受理人签字 日 期 领证人签字 日 期 归 档 情 况 档案管理人员签字： 年 月 日 校验公告
刊登情况
录 记录人签字： 年 月 日 备 注 12
诊所校验申请书范文7
医疗机构申办条件和提交资料清单
一、申报条件
(一)申办医疗机构
1、单位或个人申办医疗机构，应当具备下列基本条件：
（1）符合本市医疗机构设置规划；
（2）符合本市医疗机构设置规范；
（3）医院与同类医疗机构距离不少于2公里，门诊部与同类医疗机构距离不少于1公里，诊所与同类医疗机构距离不少于公里；
（4）总投资诊所不少于5万元，门诊部不少于10万元，医院每张床位不少于20万元；有满足执业需要的注册资金。
2、申办门诊部以上的医疗机构，主要负责人员必须符合下列条件：
（1）取得^v^执业医师资格证书；
（2）身体健康且能亲自主持医疗工作；
（3）至申请日止，5年内未发生二级以上医疗事故；
（4）在二级以上医疗机构从事临床工作5年以上；
（5）年龄:男性不超过70周岁，女性不超过65周岁；
（6）非在职人员。
3、申请设置个体诊所，除应当具备以上基本条件外，还必须同时具备下列条件：
（1）具有本市常住户口2年以上；
（2）在医疗机构从事同一专业临床工作5年以上；
（3）外地户口的人员除具备（2）外，职称必须是副主任医师以上。
4、不能独立承担民事责任的组织，不得申请设置社会医疗机构： 有下列情形之一的个人，不得申请设置社会医疗机构：
（1）无民事行为能力或者限制民事行为能力的人员；
（2）正在服刑或者劳动教养的人员；
（3）在职人员（包括停薪留职人员）；
（4）发生二级以上医疗事故未满5年的直接责任人员；
（5）被吊销执业证书的医务人员；
（6）被吊销《医疗机构执业许可证》未满5年的医疗机构的原法定代表人或者主要负责人；
（7）患传染病未愈或者其他健康原因不宜从事医疗执业活动的人员；
（二）医疗机构执业登记
1、医疗机构申请办理执业登记手续，应当具备下列基本条件：
（1）获得《设置医疗机构批准书》或《设置企事业内部医疗机构同意备案书》；
（2）符合《郑州市医疗机构设置规范》；
（3）有符合规定的组织机构；
（4）有与所开展的业务相适应并符合规定的资金、仪器设备、卫生技术人员以及通讯、供电、上下水道等必要设施；
（5）有相应的规章制度；
（6）能够独立承担民事责任。
2、医疗机构申请执业登记有下列情形之一的，不予登记：
（1）与《设置医疗机构批准书》核准的事项不符；
（2）不符合《郑州市医疗机构设置规范》；
（3）投资资金不到位；
（4）通讯、供电、上下水道、环境卫生等公共设施不能满足医疗机构正常运转；消防设施不符合要求；
（5）污水、污物处理设施、医疗废物及X光室验收不符合要求；
（6）消毒供应室设置不符合要求，消毒、隔离和无菌操作等基本知识的技能考核不合格。
二、医疗机构提交材料清单
（一）申请诊所企事业医务室（卫生所）程序及需提交材料：
第一步：申请设置诊所企事业医务室（卫生所）需要提交的资料清单：
2、医疗机构名称预先核准申请表；
3、医疗机构分类登记审核表；
4、法人代表（负责人）的资格证明材料
填写法人代表（负责人）基本情况表，并附身份证、毕业证、职称证、医师资格证书、医师执业证书、非在职证明（退休证、退伍证、失业证、辞职证明、未返聘证明等）、当地公安机关出具的守法证明等。
5、资信证明
包括投资总额证明及流动资金银行存款证明等
6、筹建医疗机构场地的房屋产权证明或房屋租赁意向书（合同）等。
7、选址方位图（附照片）。
8、企事业单位申办诊所所提交的资料除上述规定外，应增加企事业单位关于成立内部医疗机构的文件及申办单位的基本资料：（1）事业单位：提供政府批文、机构登记证、法人证书、法定代表人的身份证、等。（2）企业：提供营业执照（正副本）、法定代表人资格证明及身份证等。（3）主要负责人的基本资料还应包括在编证明、任命文件等。
9、所在地乡镇卫生院（社区卫生服务中心）的初审意见。
第二步：诊所和企事业医务室（卫生所）申请执业登记需提交材料
1、医疗机构执业登记申请；
2、医疗机构筹建情况的自查报告；
3、《设置医疗机构批准书》或《设置企事业内部医疗机构同意备案书》
4、医疗用房的合法产权证明或租赁合同；
5、建筑设计平面图、科室布局平面图（附照片）；
6、所内人员花名单和人员资格证明材料
提供所内其他人员花名单，同时提供每个人员的（医护技基本情况表）并附身份证、毕业证、技术职称证、医师资格证书、医师执业证书等，诊所提供非在职证明（退休证、退伍证、失业证、辞职证明、未返聘证明等）等。企事业内部医务室还需提供的在编人员提供在编证明，聘用人员提供聘用合同书和非在职证明。
8、医疗机构技术操作规程；
9、医用污水、医疗废物的处理情况；
10、所在地乡镇卫生院（社区卫生服务中心）的初审意见。
诊所校验申请书范文8
鉴定项目：
1、损伤疾病关系鉴定
疾病是否由损伤所引起，或原有疾病因损伤而加重、恶化。
2、医疗费审查
对医疗费用的合理*审查,医疗费是伤者受到侵害后所接受的医学上的检查、治疗和康复中所需的费用。
3、伤残辅助用具费评定
指受害人用于购买补偿丧失了的器官功能的伤残用具的费用，如假肢、轮椅等，也称为补偿功能器具费。
4、营养费评定
指伤者需要增加额外营养品对身体补充所支出的费用。
5、误工期限评定
人体伤后经治疗达到临床医学治愈体征所需时间评定,关系到误工时间长短问题。
6、护理人员、期限评定
伤、病致残者在诊疗期间及
诊所校验申请书范文9
校 验 申 请
我叫 现年 岁，现住禹州市花石镇 村 组，现已行医 年，我的资格证号是：。
我的执业许可证号是：。一年一度的年审
开始了，我恳请上级领导给予审批。申请人： 年 月 日
违法违规执业受卫生行政部门处理情况登记表
做出处罚机关 事由 案发时间 处罚时间 行政处罚决定意见 是否执行 备注
医疗机构人员名录
专业技术护士执业
科别 姓名 性别 出生年月 行政职务 医师资格证书编号 备注
任职资格 证书编号
医疗机构诊疗科目、医师、护士及相应设备对应关系表
诊疗科目名称 医师人数 护士人数 必备医疗设备 备注
附表14
医疗机构校验申请书
申请单位 ：（章）法定代表人（章）（主要负责人）
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 登 记 号
（医疗机构代码）
申请日期 年 月 日 国家卫生和计划生育委员会监制
附表14—1—1
填 表 说 明
1、此表为医疗机构向校验机关申请《医疗机构校验》时专用。 2、附表14-2医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管
理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3、附表14-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表14-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、附表14-2服务对象：填写要求同4。
6、附表14-2法定代表人：医疗机构为法人单位的；填写其法定代表人的姓名；医疗机构不
属于法人单位的，填写主要负责人情况。
7、附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。 8.附表14-4 管理人员 指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。
9.附表14-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康 复治疗的人员。
10.附表14-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
11.附表14-6 出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数
出院人数
12.附表14-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元）
上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
13.附表14-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元）
上一年全年门诊诊疗人次总数
住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查费等住院收入。
14、附表14－6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日
医 疗 机 构 简 况
附表14—2 开业日期 年 月 医疗机构名称
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其它（）
(1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属
隶 属
(4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属
关 系
(8)村属(9)其他（）
主管单位名称
服务对象(1)社会(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员（）
医疗机构地址
电话 传真 邮政编码□□□□□□
姓名 性别□男□女 姓名 性别□男□女 法主
出生年月 专业 出生年月 专业
职务 职称 职务 职称
人 人
最高学历 最高学历
占地 建筑 建筑面积中
222
面积 m 面积 m 业务用房方面 m 流动资金 万元 资金总计 万元 固定资金
服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病房 □巡诊 □其他 床位数 牙科诊椅数
医疗机构医疗科目申请表
附表14—2—1请在□中划“√”
备注 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目
□ 其他 □01.预防保健科 □07.儿科
□ 新生儿专业 □02.全科医疗科
□ 小儿传染病专业
□ 小儿消化专业 □03 内科
□ 小儿呼吸专业 □ 呼吸内科专业
□ 小儿心脏病专业 □ 消化内科专业
□ 小儿肾病专业 □ 神经内科专业
□ 小儿血液病专业 □ 心血管内科专业
□ 小儿神经病学专业 □ 血液内科专业
□ 小儿内分泌专业 □ 肾病学专业
□ 小儿遗传病专业 □ 内分泌专业
□ 小儿免疫专业 □ 免疫学专业
□ 其他 □ 变态反应专业
□ □ 老年病专业
万元 □08.小儿外科 □ 其他
□ 小而普通外科专业
□ 小儿骨科专业 □04.外科
□ 小儿泌尿外科专业 □ 普通外科专业
□ 小儿胸心外科专业 □ 神经外科专业
□ 小儿神经外科专业 □ 骨科专业
□ 其他 □ 泌尿外科专业
□11.耳鼻咽喉科 □ 胸外科专业
□ 耳科专业 □ 心脏大血管外科专业
□ 鼻科专业 □ 烧伤科专业
□ 咽喉科专业 □ 整形外科专业
□ 其他 □ 其他
□12.口腔科 □05.妇产科
□ 口腔内科专业 □ 妇科专业
□ 口腔额面外科专业 □ 产科专业
□ 正畸专业 □ 计划生育专业
□ 口腔修复专业 □ 优生学专业
□ 口腔预防保健专业 □ 生育健康与不育症专业
医疗机构医疗科目申请表
附表14—2—1请在□中划“√”
备注 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目
□31.病理科 □15.精神科 □ 精神病专业
□32.医学影像科 □ 精神卫生专业
□ X线诊断专业 □ 药物依赖专业
□ CT诊断专业 □ 精神康复专业
□ 磁共振成像诊断专业 □ 社区防治专业
□ 核医学专业 □ 临床心理专业
□ 超生诊断专业 □ 司法精神专业
□ 心电诊断专业 □ 其他
脑电及脑血流图诊断专
□ □16.传染科
业 □ 神经肌肉电图专业 □ 肠道传染病专业
□ 介入放射学专业 □ 呼吸到传染病专业
□ 放射治疗专业 □ 肝炎专业
□ 其他 □ 虫媒传染病专业 □ 动物源性传染病专业 □ 蠕虫病专业 □ 其他
□24.临终关怀科
□25.特种医学与军事科学科 □26.麻醉科
疼痛科 □28.重症医学 □27.科 □30.医学检验科
□ 临床体液、血液专业 □ 临床微生物学专业 □ 临床化学检验专业
□ 临床免疫、血清学专业 □ 其他
人 员 情 况
附表14-4-1 职工 其 中 卫 生 行政后勤
： ： ：25 总数 技术人员数 人 员 数
中医 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 住院中医师 中医士
西医 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 住院西医师 西医士
中药 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药剂师 中药剂士
西药 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药剂师 西药剂士
人员 检验 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检 验 师 检验士
护理 主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 护理员
放射 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士
口腔 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士
人员 中西医结合医师 其他技师 其中：营养师 助产士 其他技士 其中： 其他 营养士
其他中医 其他初级卫技人员 其中：
中医学徒
研究 研 究 员 副研究员 助理研究员 实习研究员 人员
教学 教 授 副 教 授 讲 师 助 教
人 员 情 况
附表14-4-2 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 中医师 中医士
主任西医师 副主任西医师 主治西医师 西医师 西医士 1 1 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药师 中药士
主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药师 西药士 管 理
主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 1 人
主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 员
其他技术人员 其中：高级 中级 初级
无职称人员 工程
高级工程师 工 程 师 助理工程师 技术员 技术 人员
高级会计师 会 计 师 助理会计师 会计员 财会 3 人员
高级职称： 中 级 职 称： 其他 人员
工 人：25 康复治疗人员： 乡村医生： 村卫生员：
仪 器 设 备 情 况
诊所校验申请书范文10
受理编号：
医申字（）第号
医疗机构校验申请书受理日期：
年 月 日
登记号（医疗机构代码）申请日期 年 月 日 ^v^^v^制 30
申请单位：
（章）法定代表人 ：（章）（主要负责人）
附表14-1-1 填 表 说 明
一、总体要求：
1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。
2、使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。
3、使用中国法定计量单位和符号。
4、规范填写，文字简练，不得涂改。
二、封面填写要求：
5、申请单位：申请校验的医疗机构，填写名称需与印章一致。
6、法定代表人：填写医疗机构登记的法定代表人。
7、登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业许可证》登记号。
8、申请日期：指注册书上交卫生行政部门的日期。
三、附表14-2医疗机构简况填写要求：
10、医疗机构名称：指卫生行政部门核准的医疗机构全称。
11、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
12、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。
13、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生主管部门的名称。
14、服务对象：填写要求同11。
15、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。
16、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。
17、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。
18、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。
19、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。 20、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。31
四、附表14-3诊疗科目填写要求：
21、在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。
22、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：未划分二级学科的（专业组），只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
23、只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 24.诊疗科目注释： ①预防保健科：含社区保健、儿童计划免疫、健康教育等； ②全科医疗科：由医务人员向病人提供综合（不分科）诊疗服务和家庭医疗服务的均属此科目，如社区卫生服务站、基层诊所、卫生所（室）等提供的服务； ③小儿外科：医疗机构仅在外科提供部分儿童手术，未独立设立本专业的，不填报本科目； ④职业病科：二级科目只供职业病防治机构使用。综合医院经批准设职业病科的，不需再填二级科目； ⑤特种医学与军事医学科：含航天医学、航空医学、航海医学、潜水医学、野战外科学、军队各类预防和防护学科等； ⑥介入放射学：在各临床科室开展介入放射学检查和治疗的，均应申报本科目。
五、附表14-4人员情况填写要求：
25、在每项空格中填写相应项目的人数。
26、职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。医学院校教育编制主要工作在附属医院的人员也统计在职工总数中。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
27、人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机 32
构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。
28、“其中卫生技术人员数”应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。
29、具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写 “ 研究人员”、“ 教 学人员”中相应项目。“其他中医” 指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。30、管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。
31、其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。
32、康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
六、附表 14-5仪器设备情况填写要求：
33、普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
七、附表 14-6上一年度业务工作概况填写要求：
34、出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。
35、平均开放病床数，以“实际开放总床日数”被本年日历日数 (365天或366天)除所得的商数。
36、实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数(即每日夜晚12点钟的住院人数)的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚l2点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。
37、实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不 33
论 该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故(如消毒、小修理等)暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。
38、出院者占用总床日数；指出院者出院者占用总床日数 出 院 出院人数
平均开放病床数
41、实际占用总床日数
实际开放总床日数
42、平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元）
上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
43、平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。
44、出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）
住院者平均住院日
八、附表14－7提交文件、证件和上级主管部门意见填写要求：
45、申请执业登记提交文件、证件表内只填写目录，具体内容另附。 ○○
46、按下住院日数的总和。
39、出院者平均住院日计算公式：
人 数
40、床位周转次数计算公式：
床位使用率（%）计算公式：
年全年出院者住院医疗费用总数（元）列顺序填写：1《医疗机构执业许可证》副本及复印件；2校验期○内各年度工作总结；3诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人 34
○员、业务科室和大型医用设备变更情况；4校验期内接受卫生行政部门检查、指○导结果及整改情况；5校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事○故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；6特殊医疗技术项目开展情○况；7医疗机构业务科室与诊疗科目、床位、执业人员数（医师、护士）关系对○○应表（附表1）；8各科室卫生技术人员名录（附表新购进大型医用设备的《大2）；9型医用设备配置许可证》和《大型医用设备上岗人员技术合格证》复印○件；10相关专项技术、特殊医疗技术项目执业许可证书或批准文件，如《放射诊疗许可证》、《母婴保健技术服务执业许可证》、人类辅助生殖技术批准证书等；○11涉及诊疗科目或项目的相关执业人员专项技术培训合格证书复印件，如医疗美○容主诊医师培训合格证书等；12政府办非营利性医疗机构校验期内财务和分配状况年终决算，营利性和其他非营利性医疗机构校验期内财务和分配状况年审报告○（验资报告、资产评估报告等）；13主管卫生行政部门下达的医疗机构不良执业○行为记分通知书或出具的校验期无不良执业记分证明；14卫生行政部门规定提交的其他材料。
47、医疗机构为政府或企事业单位下设单位的，资信证明均由上级主管部门出具，其他由银行或具有法定资格的验资机构、审计机构出具并附出具单位资质证件复印件。
49、上级主管部门签署意见：由医疗机构的设置单位或系统内卫生主管部门填写。
九、附表14－
8、14－
9、14－35
医 疗 机 构 简 况 附表14-2 开业日期 年 月 医疗机构10均由登记机关填写。
名称 登记号（医疗机构代码）所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（6）股份制（7）股份合作制（）隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属
（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属
（5）县（旗）属
（6）街道办事处属（7）乡（镇）属
（8）村属（9）其他（）主管单位名称 服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员（）医疗机构地址 市 县 号 组织机构代码 邮政编码 联系人 电 话 传 真 姓名 性别 姓名 性别 法 主 出生年月 专业 出生年月 专业 定 要 代 负 职务 职称 职务 职称 表 责 人 人 最高学历 最高学历 身份证号码 身份证号码 占地 建筑 建筑面积中 门诊建平方平方平方平方 米 米 米 米面积 面积 业务用房面积 筑面积 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数 牙科诊椅数 备注 36
医疗机构诊疗科目申报表附表14-3-1 请在□中划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注
□01.预防保健科 □ 产科专业 □ 计划生育专业 □02.全科医疗科 □
优生学专业 □ 生殖健康与不孕症专业 □03.内科 □ 其他 □ 呼吸内科专业 □ 消化内科专业 □06.妇女保健科 □ 神经内科专业 □ 青春期保健专业 □ 心血管内科专业 □ 围产期保健专业 □ 血液内科专业 □ 更年期保健专业 □ 肾病学专业 □ 妇女心理卫生专业 □ 内分泌专业 □ 妇女营养专业 □ 免疫学专业 □ 其他 □ 变态反应专业 □ 老年病专业 □07.儿科 □ 其他 □ 新生儿专业 □ 小儿传染病专业 □04.外科 □ 小儿消化专业 □ 普通外科专业 □ 小儿呼吸专业 □ 肝脏移植项目 □ 小儿心脏病专业 □ 胰腺移植项目 □ 小儿肾病专业 □ 小肠移植项目 □ 小儿血液病专业 □ 神经外科专业 □ 小儿神经病学专业 □ 骨科专业 □ 小儿内分泌专业 □ 泌尿外科专业 □ 小儿遗传病专业 □ 肾脏移植项目 □ 小儿免疫专业 □ 胸外科专业 □ 其他 □ 肺脏移植项目 □ 心脏大血管外科专业 □08.小儿外科 □ 心脏移植项目 □ 小儿普通外科专业 □ 烧伤科专业 □ 小儿骨科专业 □ 整形外科专业 □ 小儿泌尿外科专业 □ 其他 □ 小儿胸心外科专业 □ 小儿神经外科专业 □05.妇产科 □ 其他 □ 妇科专业 37
医疗机构诊疗科目申报表 附表14-3-2 请在□中划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 □09.儿童保健科 □14.医疗美容科 □ 儿童生长发育专业 □ 美容外科 □ 儿童营养专业 □ 美容牙科 □ 儿童心理卫生专业 □ 美容皮肤科 □ 儿童五官保健专业 □ 美容中医科 □ 儿童康复专业 □ 其他 □15.精神科 □ 精神病专业 □10.眼科 □ 精神卫生专业 □ 药物依赖专业 □11.耳鼻咽喉科 □ 精神康复专业 □ 耳科专业 □ 社区防治专业 □ 鼻科专业 □ 临床心理专业 □ 咽喉科专业 □ 司法精神专业 □ 其他 □ 其他 □12.口腔科 □16.传染科 □ 牙体牙髓病专业 □ 肠道传染病专业 □ 牙周病专业 □ 呼吸道传染病专业 □ 口腔粘膜病专业 □ 肝炎专业 □ 儿童口腔专业 □
虫媒传染病专业 □
口腔颌面外科专业 □ 动物源性传染病专业 □ 口腔修复专业 □ 蠕虫病专业 □
口腔正畸专业 □ 其他 □ 口腔种植专业 □ 口腔麻醉专业 □17.结核病科 □ 口腔颌面医学影像专业 □18.地方病科 □ 口腔病理专业 □19.肿瘤科 □ 预防口腔专业 □20.急诊医学科 □ 其他 □21.康复医学科 □22.运动医学科 □13.皮肤科 □ 皮肤病专业 □23.职业病科 □ 性传播疾病专业 □ 职业中毒专业 □ 其他 □ 尘肺专业 62
医疗机构诊疗科目申报表附表14-3-3 请在□中划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 □ 放射病专业 □ 康复医学专业 □ 物理因素损伤专业 □ 急诊科专业 □ 职业健康监护专业 □ 预防保健科专业 □ 其他 □ 其他 □24.临终关怀科 □51.民族医学科 □25.特种医学与军事医学科 □ 维吾尔医学 □26.麻醉科 □ 藏医学 □27.疼痛科 □
蒙医学 □28.重症医学科 □ 彝医学 □ 傣医学 □30.医学检验科 □ 其他 □ 临床体液，血液专业 □ 临床微生物学专业 □52.中西医结合科 □ 临床化学检验专业 □ 临床免疫、血清学专业 无编码已核定，以及特殊医疗技术项目： □ 临床细胞分子遗传学专业 □ 其他 □31.病理科
□32.医学影像科 □
X线诊断科专业 □ CT诊断专业 □ 磁共振成像诊断专业 □ 核医学专业 □ 超声诊断专业 □ 心电诊断专业 □ 脑电及脑血流图诊断专业 □
神经肌肉电图专业 □ 介入放射学专业 □ 放射治疗专业 □ 其他 □50.中医科 □ 内科专业 □ 外科专业 □ 妇产科专业 □ 儿科专业 □ 皮肤科专业 □ 眼科专业 □ 耳鼻咽喉科专业 □ 口腔科专业 □ 肿瘤科专业 □ 骨伤科专业 □ 肛肠科专业 □ 老年病科专业 □
针灸科专业 □
推拿科专业
人 员 情 况
（一）附表14-4-1 其中卫生 其他技术 行政后勤 职工总数： 技术人员数： 人员数： 人员数： 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 住院中医师 助理医师
中医 医生 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 住院西医师 助理医师
西医 医生
主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药剂师 中药剂士
中药 人员 主任西药师 副主任西药师 主管西药师
西药剂师 西药剂士
西药 人员
主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验士
检验 人员 护理 主任护师 护士 护理员 副主任护师 主管护师 护师 人员 技士
副主任技师 主管技师 技师 放射技 主任技师 术人员
副主任技师 主管技师 技师 口腔技 主任技师
术人员
其中： 其中：营养其他技师 助产士 其他技士 中西医结合医师 营养士 师 其他卫技人员 其他初级 其中： 一技之长 其他中医 卫技人员 中医学徒 实习研究员
副研究员 研究 研究员 助理研究员 人员 副教授 讲师 助教
教学 教授
人员 1
人 员 情 况
（二）附表14-4-2 主任中医师 副主任中医师
主治中医师 中医师 助理医师 西医师 助理医师 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 中药师 中药士 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 管 西药师 西药士 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 理 护师 护 士 主任护师 副主任护师 主管护师 人 技师 技 士 主任技师 副主任技师 主管技师 员 中级 初级 其中：高级 其他技术人员 无职称人员 工程 高级工程师 工程师 技术员 助理工程师 技术 人员 财会 高级会计师 会计师 会计员 助理会计师 人员 中级职称： 其他 高级职称： 康复治疗 人员 工人： 人 员： 乡村医生 村卫生员： 2
仪 器 设 备 情 况 附表14-5 名 称 数量 名 称 数量(1)伽玛刀（12）腹腔镜(手术用)（13）碎石机(2)核磁共振成像仪(MRI)大（14）彩色多普勒成像仪(3)全身CT 型（15）自动生化分析仪(10(4)头部CT 万元以上)仪(5)钴一60治疗机（16）血液透析机
(6)加速器（17）环氧乙烷消毒设备 设(7)500mA X光机（18）PET 备(8)800mA X光机（19）X刀(9)100mA以上X光机（20）超高速CT(UFCT)（21）眼科准分子激光治疗(10)r一照相机 仪(11)体外循环机 普 通 设 备 3
注：普通设备栏如不够，请自行另附页。
普通设备名称 数量 普通设备名称 数量
上一年度业务工作概况 附表14-6 门诊诊疗 急诊诊疗平均开放 实际占用 实际开放 入院人次 出院人数 人次 人次 床位数 总床日数 总床日数 服 务 出院者占用床位周转 出院者平均床位使用率家庭病床出诊人次 量 总床日数 次数 住院日（％）（张）国家拨款 业务 业务 专项 集资 捐款 贷款 其它 收入 补助 补助 收入 经常性拨款 专款 来源(万元)挂号费 门诊收 药品费 检查费 手术费 诊疗费 其 他 入分类(万元)床位费 诊疗费 其 他 药品费 检查费 手术费 住院收 入分类（万元）人员开支 药 品 设 备 消耗品大型仪维修 其他 支出 奖金 离退休人购 置 购 置 购置 器折旧 基本工资 补贴 员经费(万元
