个人诉求赔偿书范文1
原告（单位全称）：
被告一（单位全称）：
被告二（单位全称）：
诉讼请求：
1、请求判令二被告支付拖欠的货款人民币_______元整及利息（利息从_____年___月___日至还款之日止，按银行同期利率计算）；
2、请求判令二被告承担本案的一切诉讼费用。
事实及理由：
_____年___月___日，原告海口办事处_______受公司委托，与__________（被告一）经营部签订一份销售代理合同（书证一），随后双方都很好地履行了合同，经结算尚欠原告货款人民币_______元整。同年___月___日，双方又签订一份销售代理合同（书证二），合同规定：原告为__________（被告一）经营部提供“_________”（3粒）______盒_________件，每盒单价为_______元，计人民币_______元整；“____________”（6粒）300盒___10件，每盒单价为_______元，计人民币_______元整，总计货款人民币_______元整，付款方式为收货后四个月内结算全部货款。以上两次代理合同，总计货款人民币_______元整。
合同生效后，原告按合同全面履行了自己的义务，但__________（被告一）经营部却未按合同规定，在_____年___月___日前付清全部货款，直至今日分文未付。原告曾多次派人催收货款，但__________（被告一）经营部却以种种借口推辞，避而不见以致原告追偿未果。
原告认为，欠款还钱是天经地义的事，而__________（被告一）经营部却故意拖欠货款不还，导致原告资金周转困难，影响了原告的正常经营，造成原告的经济损失。__________（被告一）经营部属于__________（被告二）的直属分支机构，不能独立承担民事责任。根据我国《民法通则》及有关法律规定，__________（被告二）对其直属分支机构承担连带民事责任。为此，原告为维护自己的合法权利，特向人民法院提起诉讼，恳请法院根据事实，判令二被告偿还货款人民币_______元整及利息。
个人诉求赔偿书范文2
被申请人：施__，女，彝族，19__年12月25日生，云南省大理州漾濞县人，住漾濞县漾江镇普坪村二郎坡社，农民，身份证号________。
请求事项：请求强制被申请人赔偿给申请人因___死亡产生的丧葬费、死亡赔偿金、抚养费等共计元。
申请执行依据：
漾濞县人民法院(20xx)漾法民初字第__号民事调解书。
事实与理由：
申请人与被申请人因___生命权纠纷一案，经漾濞县人民法院20xx年5月21日开庭审理，案件受理过程中，法庭对双方成功调解，遂于当天作出(20xx)漾法民初字第__号民事调解书，调解书第二条明确约定被申请人赔偿给申请人因___死亡产生的丧葬费、死亡赔偿金、抚养费等共计元，此款限于20xx年6月21日之前一次付清。
目前，该(20xx)漾法民初字第__号民事调解书已发生法律效力，调解书确定的执行期限已经过去近一个月，但被申请人未履行调解书中规定应尽的义务。为此，申请人根据《^v^民事诉讼法》有关规定，特向贵院申请执行，以维护申请人的合法权益。
漾濞县人民法院
申请人：杨__
20xx年07月18日
个人诉求赔偿书范文3
甲方：____
乙方：____ 身份证号：____ 户籍地址：____(以下简称乙方)
甲方在昌宁至翁堵水泥路建设施工中，于_____年_____月_____日，雇佣乙方进行水泥路面施工，甲乙双方发生劳动雇佣关系。_____年7月17日下午，乙方在工作期间发生意外事故，导致乙方小腿受伤，经及时送往医院治疗后康复，但膝盖下10厘米左右被迫截肢，经伤残鉴定为五级伤残。
为解决乙方在治疗、生活等方面赔偿的相关问题，甲乙双方在平等自愿的基础上友好、一致协商，并参照昌宁县人民法院类似案件判决结果，双方就乙方伤残赔偿达成如下一致条款，并签订本协议，以共同信守。
一、甲方负责支付7月17日至8月5日乙方住院期间一切费用(乙方已确认，在签订本协议前，甲方已全部付清)。
二、甲方于本协议签订之日起_____内，应向乙方支付一次性赔偿人民币_____元。
三、乙方同意甲方分_____次支付本协议“第二条”规定的款项。乙方收到相应款项后应签署收款凭据，否则甲方有权拒绝支付。
四、本次赔偿属一次性解决，已包括乙方所有的赔偿和要求。协议签订后，除本协议规定的赔偿外，乙方不得向甲方提出任何要求及其它待遇，双方之间无其它纠葛，乙方发生任何事情与甲方无关。
五、本协议自双方代表签字之日起生效。本协议一式三份，双方各执一份，由甲方向有关部门备案一份。
六、如任何一方违约，须于违约之日起一月内支付对方贰拾万元(￥：20000000元)的违约金，并另行司法程序。
施工队(甲方)：
甲方代表(签字)：
劳动者(乙方签字)：
见证人(签字)：
签署日期：_____年_____月_____日
个人诉求赔偿书范文4
赔偿申请人:袁影，女，现年51岁，住永川区桂山路74号2-3-4#，
电话:。
被赔偿申请义务机关:永川区公安局，法定代表人:李丰川，职务局长:
地址:重庆市永川区人民东路66号
赔偿申请事项:
1、请求法院依法责判令被赔偿申请人对申请人排除妨碍、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。
2、请求法院依法判令被赔偿申请人限制人身自由37天的损失费元。
3、请求法院依法判令被赔偿申请人赔偿一次性精神抚慰金5万元。赔偿申请书。
事实和理由:
一、赔偿申请人于20__年12月12日以及20__年4月28日向重庆市第五中级人民法院赔偿委员会递交了赔偿申请。至今4个多月未作出赔偿决定。根据(试行)第十五条;上级人民法院赔偿委员会对下级人民法院、下级人民法院赔偿委员会的赔偿案件立案工作进行监督和指导的规定。因此，赔偿申请人再次向重庆市第五中级人民法院赔偿委员会提起申请。
赔偿申请人于20__年6月8日收到重庆市公安局渝公确复字[20__]第8号确认复查决定书，申请人不服，因被申请人在20__年8月6日实施刑事拘留申请人时没有传唤证、拘传证、拘留证以及现场勘验笔录，甚至今日还没有释放证明书，经申请人多次索要以上文书，被申请人仍拒绝送达(附证据20__。12。30申请书)，永川公安局以涉嫌伪造公文羁押申请人37天纯属故意超越职权、滥用职权、乱抓乱捕玩忽职守的违法行为。赔偿申请书。
再次，证人也具有不同于诉讼代理人或辩护人的诉讼地位。证人参加刑事诉讼不是为当事人提供法律服务，而是客观地陈述其所感知的案件事实，而不管其陈述是有利于还是不利于一方的当事人。强调证人作证是向国家尽义务，而不是向当事人尽义务，具有重大的意义，它可以为我们提供理解很多证人制度的钥匙:
第一，证人作证既然是向国家尽义务，那么证人就应当如实提供证言，如果故意作伪证，就意味着他在故意违反法定的义务，应当承担由此而引起的法律责任。为此，各国法律不仅在实体上规定了伪证罪，而且在程序上规定了作证的宣誓或者具结程序。
第二，证人作证既然是向国家尽义务，那么经司法机关合法传唤，证人就应当出庭作证，证人拒不出庭作证就不应仅被视为对当事人的不负责任，而应视为对国家法律的公然对抗。正是从这个角度来理解，强制作证便具有了理论根基。
第三，证人作证既然是向国家尽义务，那么证人作证的费用就应由国家承担。
第四，证人作证既然是向国家尽义务，那么国家就有责任保障证人的人身安全。
根据以上规定被赔偿申请人非法刑事拘留申请人的违法行为理应承担侵权赔偿的责任。赔偿请求人根据新颁布的第二十四条、第十一条、第十七条(1)(4)项、第十八条(1)项，第二十二条、第二十三条，第三十五条的规定，故请求人依法向重庆市第五中级人民法院要求依法判决赔偿。
现将计算方式列罗如下:
1、非法拘留37天125，43元5倍=4640，005倍=23204，55元
2、20__年6月9日至20__年4月2日共计270天，减去羁押时间37天，其余233天125，42元=29225，00元(以20__年社会职工平均工资计算为标准)。
3、20__年6月9日确认申请人进京办事的火车费238元，汽车费27元，住宿费2个月210元/月=420元。生活费每月按500元2个月=1000元。
4、三星牌手机一块270。00元(以票据为证、新手机)。
根据第8，第9条的规定以及(2)之规定，因此，赔偿申请人要求重庆市第五中级人民法院判令永川区公安局赔偿申请人一次性精神抚慰金50000元。总计:103699，55元。
根据以上事实和法律规定，故赔偿申请人依法再次向庆市第五中级人民法院判令被申请人给予赔偿。
重庆市第五中级人民法院赔偿委员会
赔偿申请人袁影
20__年5月4日
个人诉求赔偿书范文5
甲方：____，现居住________，身份证号码：________。
乙方：____，现居住________，身份证号码：________。
____年____月_____日晚，甲方驾驶一辆白色面包车在______把在路边行走的乙方撞伤，致使乙方_____。甲方立即将乙方送至_______医院紧急救治。
住院期间，甲方妻子一直陪伴照顾。____年_______月_______日，乙方治愈出院。双方友好协商，并经双方家属同意，无异议，就相关赔偿事宜协议如下：
一、乙方住院期间医疗等费用全部由甲方承担。
二、出院后，甲方一次性付给乙方营养费____元，误工费____元，镶牙费____元，复查费_____元，合计_____元。
三、以上各项费用一次性付清后，甲方不再负任何责任。
四、本协议一式三份，双方各持一份，交警大队备案一份。
甲方（签字）：
乙方（签字）：
_____年_____月_____日
个人诉求赔偿书范文6
甲方：___________，性别：____，年龄：____，___________村人。
乙方：___________，性别：____，年龄：____，___________学校，学员（原籍___________乡___________村）。
交通事故基本事实及双方责任：
_____年_____月_____日18时30分，甲方___________驾驶___________与乙方___________驾驶的___________在___________乡___________村___________路段发生相撞导致交通事故，造成乙方___________受伤，摩托车损害。经___________市公安局交通警察支队___________队第2702123号《交通事故认定书》认定：双方负同等责任。
经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：
一、甲方___________自愿赔偿给乙方___________各项损失共计壹万元人民币（包括已经支付的7000元）。
二、第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。
三、本协议签定时，甲方必须支付给乙方所剩余的3000元。
四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。
五、本协议自双方当事人签名按印后生效。
六、本协议一式二份双方各存一份。
协议人：___________
甲方：___________
乙方：___________
_____年_____月_____日
个人诉求赔偿书范文7
原告:姓名,民族,出生日期,职业,住址。
被告:姓名,民族,出生日期,职业,住址。
诉讼请求:
1、要求被告赔偿原告(费用名称如医药费、误工费、护理费、伤残补偿金等)损失××元。
2、本案诉讼费由全部由被告承担。
事实和理由:
应写明侵害行为的事实和侵害后果的事实。若是人身伤害的,应写明受侵害的时间、地点、起因、经过,实际损害程度、恢复状况、就医情况等,作过法医鉴定的也应写明结论。若是姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权受到侵害的,应写明侵权行为的具体情节、后果和影响。
××省××人民法院
具状人(本人签名):
××年××月××日
注:1、诉状若是手写的,须用蓝黑或黑墨水钢笔书写,诉状用A4纸。
2、诉讼副本应按被告人数提交。
3、随诉状应交原告身份证复印件及有关验伤单、伤势证明、护理证明及各种合理费用凭据、转院证明等
个人诉求赔偿书范文8
甲方：(姓名、性别、出生_____年_____月_____日、民族、职业、住址、电话)
乙方：(姓名、性别、出生_____年_____月_____日、民族、职业、住址、电话)
_____年_____月_____日 时 分，于________________驾驶小客车(内乘王________________、王________)由西向东行至________________市________________区________________与________________国道交叉口西________________________公里处时，车辆驶入路北侧与路树相撞，造成________________________抢救无效死亡。现________________(甲方)与________________(乙方)的________________________名近亲属(乙方)就________________死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方一次性支付给乙方六人死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计________________万元(未包括丧葬费，丧葬费壹万五仟元已经在本协议签定前由甲方________________支付给了乙方________________的哥哥________________)。
二、甲方将上述________________万元于本协议签订后 日内汇入乙方六人共同指定的银行帐号。帐号为：
三、上述费用支付给乙方六人后，由乙方六人内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无关。
四、甲方履行汇款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就________________死亡一事向甲方要求其他任何费用。
五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
七、本协议内容甲乙双方共七人已经全文阅读并理解无误，甲乙双方共七人明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
八、本协议为一次性终结处理协议，
九、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份，甲乙双方每人各执一份。
甲方： 乙方：
_____年_____月_____日
个人诉求赔偿书范文9
甲方：_____ (肇事者)，委托代理人：_____
乙方：_____ (受害方)，委托代理人：_____
_____年_____月_____日_____时左右，甲方驾驶_____号_____车，在_________________________ 处发生道路交通事故，导致_____不幸死亡。现甲方和死者的所有近亲属(乙方)经友好协商，本着平等、自愿、公平的原则，达成如下协议：
一、甲方一次性赔偿乙方医疗费、抢救费、误工费、交通费、住宿费、丧葬费、被抚养人生活费、老人赡养费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等各项赔偿款共计人民币(大写)：_____圆整(_____元整)。
二、死者_____ 的尸体由其家属自行安葬。
三、上述款项支付给乙方所有近亲属后，由乙方所有近亲属内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无任何关系。
四、乙方收到上述款项后，向甲方出具收据，并保证放弃对甲方在本次事故中所有的追偿权。本协议签署后，本次事故为一次性全部处理终结，甲乙双方永不纠缠。
五、根据甲方的真诚表示，乙方考虑到甲方之违法行为系过失所致，主观恶意小，社会危害轻，按照构建和谐社会的原则，本着治病救人的精神，乙方对甲方的行为给予谅解，不再追究甲方的一切责任，并希望司法机关或相关部门对甲方从轻、减轻或免于处罚。
六、本协议甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意，决不反悔。
七、本协议一式 份，甲乙双方各执一份，经甲乙双方签字和按指印后生效。
甲方：_____ 乙方：_____ 见证方：_____
签约日期： _____年_____月_____日
个人诉求赔偿书范文10
原告：
被告：
诉讼请求：
1、判决被告返还原告借款____元。
2、判决被告支付借款利息____元。
3、判决被告承担本案的诉讼费。
事实与理由：
根据《^v^合同法》，原被告之间的借贷关系成立且合法有效，双方都应当诚实信用地履行合同义务，但被告在取得借款后，无正当理由拒不按约定履行还款义务，被告逾期未按约支付第____、第____期应还款，且存在逃避债务倾向，又有其他缠身债务未能按期偿还，对第____期应还款依法构成预期违约。
综上所述，原告认为，原被告之间的订单合同关系合法有效，但现被告迟迟不归还欠款，其行为严重损害了原告的合法权益，依法应当承担违约责任。原告现要求被告归还全部借款，根据《^v^民事诉讼法》特向贵院提起诉讼，望判如所请。
个人诉求赔偿书范文11
________年________月________日________点，甲方因________，致使乙方________，后在________市中心医院治疗。现甲、乙双方根据各自的过错程度，经充分协商，自愿达成如下协议：
一、甲方同意支付医疗费及各种人身损害赔偿费用人民币________元（大写：________元整）给乙方。
二、乙方今后出现其他问题，甲方再不再承担任何的责任。
三、甲方在付款之时起，乙方______不再因此事追究甲方的任何责任。
四、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。
甲方：________
乙方：________
________年________月________日
个人诉求赔偿书范文12
1、请求法院依法责判令被赔偿申请人对申请人排除妨碍、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。
2、请求法院依法判令被赔偿申请人限制人身自由37天的损失费元。
3、请求法院依法判令被赔偿申请人赔偿一次性精神抚慰金5万元。赔偿申请书。
事实和理由:
一、赔偿申请人于12月12日以及4月28日向重庆市第五中级人民法院赔偿委员会递交了赔偿申请。至今4个多月未作出赔偿决定。根据(试行)第十五条;上级人民法院赔偿委员会对下级人民法院、下级人民法院赔偿委员会的赔偿案件立案工作进行监督和指导的规定。因此，赔偿申请人再次向重庆市第五中级人民法院赔偿委员会提起申请。
赔偿申请人于206月8日收到重庆市公安局渝公确复字[]第8号确认复查决定书，申请人不服，因被申请人在8月6日实施刑事拘留申请人时没有传唤证、拘传证、拘留证以及现场勘验笔录，甚至今日还没有释放证明书，经申请人多次索要以上文书，被申请人仍拒绝送达(附证据。12。30申请书)，永川公安局以涉嫌伪造公文羁押申请人37天纯属故意超越职权、滥用职权、乱抓乱捕玩忽职守的违法行为。赔偿申请书。
二，(20_)渝五中法刑终字第125号刑事裁定书[20_，，7日]案件中认定袁影等8名人都是证明犯罪分子薛从来伪造公文诈骗钱财的证人。首先，证人具有不同于当事人的诉讼地位。两者的根本区别在于，当事人参与诉讼总是和一定的诉讼请求或诉讼抗辩联系在一起的，当事人参加诉讼的根本目的在于维护自身的合法权益;而证人在诉讼中则没有自身的诉讼请求或者抗辩，其参加诉讼的根本目的不在于证明自己的诉讼主张，而是客观地陈述一件事实。
再次，证人也具有不同于诉讼代理人或辩护人的诉讼地位。证人参加刑事诉讼不是为当事人提供法律服务，而是客观地陈述其所感知的案件事实，而不管其陈述是有利于还是不利于一方的当事人。强调证人作证是向国家尽义务，而不是向当事人尽义务，具有重大的意义，它可以为我们提供理解很多证人制度的钥匙:
第一，证人作证既然是向国家尽义务，那么证人就应当如实提供证言，如果故意作伪证，就意味着他在故意违反法定的义务，应当承担由此而引起的法律责任。为此，各国法律不仅在实体上规定了伪证罪，而且在程序上规定了作证的宣誓或者具结程序。
第二，证人作证既然是向国家尽义务，那么经司法机关合法传唤，证人就应当出庭作证，证人拒不出庭作证就不应仅被视为对当事人的不负责任，而应视为对国家法律的公然对抗。正是从这个角度来理解，强制作证便具有了理论根基。
第三，证人作证既然是向国家尽义务，那么证人作证的费用就应由国家承担。
第四，证人作证既然是向国家尽义务，那么国家就有责任保障证人的人身安全。
根据以上规定被赔偿申请人非法刑事拘留申请人的违法行为理应承担侵权赔偿的责任。赔偿请求人根据新颁布的第二十四条、第十一条、第十七条(1)(4)项、第十八条(1)项，第二十二条、第二十三条，第三十五条的规定，故请求人依法向重庆市第五中级人民法院要求依法判决赔偿。
现将计算方式列罗如下:
1、非法拘留37天125，43元5倍=4640，005倍=23204，55元
2、206月9日至20_年4月2日共计270天，减去羁押时间37天，其余233天125，42元=29225，00元(以20社会职工平均工资计算为标准)。
3、20_年6月9日确认申请人进京办事的火车费238元，汽车费27元，住宿费2个月210元/月=420元。生活费每月按500元2个月=1000元。
4、三星牌手机一块270。00元(以票据为证、新手机)。
根据第8，第9条的规定以及(2)之规定，因此，赔偿申请人要求重庆市第五中级人民法院判令永川区公安局赔偿申请人一次性精神抚慰金50000元。总计:103699，55元。
根据以上事实和法律规定，故赔偿申请人依法再次向庆市第五中级人民法院判令被申请人给予赔偿。
重庆市第五中级人民法院赔偿委员会
个人诉求赔偿书范文13
申请人：__________，性别_____，出生年月日：_______________，身份证号：_______________，民族：_____，住址：_______________，联系方式：_______________。
被申请人：__________，性别_____，出生年月日：_______________，身份证号：_______________，民族：_____，住址：_______________，联系方式：_______________。
申请请求：
1、依法强制被申请人赔偿申请人经济损失人民币__________元；
2、依法强制被申请人赔偿申请人案件受理费、鉴定费__________元；
3、依法强制被申请人加倍支付迟延履行期间的利息直至被申请人履行完毕为止；
4、本案执行费用由被申请人承担。
申请的依据：
_____市_____区人民法院作出的（__________）__________民初字第__________号民事判决书
事实和理由：
申请人与被申请人因_______________纠纷一案，已经南京市秦淮区人民法院审理，并于_____年_____月_____日作出（_____）_____民初字第_____号民事判决书。现该判决书已经生效，但被申请人拒绝执行该判决书的内容且已超过履行期限。为维护申请人的合法权益，特向贵院申请强制执行。
申请人：_______________
_____年_____月_____日
个人诉求赔偿书范文14
原告：姓名： 性别：女 出生年月，民族，职业，工作单位和住址，联系方法。
被告：姓名： 性别：男 出生年月，民族，职业，工作单位和住址，联系方法。
诉讼请求
1、判决原、被告离婚；
2、依法分割夫妻共同财产；
3、婚生女（子）XX由原（被）告抚养。
4、案件受理费由双方承担（或由被告承担）。
事实和理由
（在此叙述离婚的事实和理由，包括何时结婚，婚姻基础，婚后感情，夫妻感情破裂的事实和原因，夫妻共同财产有哪些，孩子多大等。例如：我与被告于XXXX年X月经人介绍相识，于XXXX年X月X日登记结婚，婚后夫妻感情一般，生育儿子由于婚前我对被告了解不够，草率地与其结婚，婚后发现被告经常参与赌博、^v^等违法活动，不务正业，经我多次苦心规劝仍劣性不改。被告婚后的所作所为，对家庭及亲人极端不负责任，已严重伤害了夫妻感情，加之双方性格不合，夫妻长期分居，现夫妻感情已完全、彻底破裂，夫妻关系名存实亡。另我们夫妻存续期间拥有夫妻共同财产约XXXX元。现我向法院提**讼，要求与被告离婚并由我抚养儿子XX，另分割夫妻共同财产XXXX元中的XXXX元归我所有。）
根据《^v^民事诉讼法》第108条的规定特提**讼，请依法判决。
XX人民法院
具状人：签名盖章
年月日
——离婚起诉书的范文 (菁华1篇)
个人诉求赔偿书范文15
甲方：
乙方：
经双方协商一致，现甲方与乙方就赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：
一、乙方愿一次性赔偿给甲方医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、精神抚慰金等合计人民币五万元整。
二、付款时间：自本协议双方签字之时，乙方将赔偿款以现金的方式一次^v^付给甲方。
三、上述费用支付给甲方后，由甲方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与乙方有任何关系。
四、乙方履行赔偿义务后，甲方保证就此事不再以任何形式和任何理由向乙方提出其他任何赔偿费用要求。
五、乙方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因本次赔偿事故的结果亦由甲方自行承担，乙方对此不再承担任何责任。
六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
八、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式三份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。
九、甲方今后身体或精神出现任何问题均与乙方无关。
甲方：____ 乙方：____
____年____月____日
