外科住院病历书写范文1
综合医院住院病历质量考核要点与方法 一、住院病历质量评价重点：除病历书写的基本规范外，1。
凡关系到体规医疗质量的内容；如：诊疗（手术）方案确认与实施过程中的记录内容；2。凡关系到病人的安全与知情同意权的内容，作为检查的重点。
二、适用范围：适用于对医疗机构的住院病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价。 同样部分可运用于其它各类病历质量评价。
三、操作程序： 1、医疗、护理文书质量各设百分制进行评价。 2、用于病历的环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级。
3、用于病历的终末质量评价时： （1）首先用单项否决法进行筛选（单项否决共计14条，评分表上以“”号注明，单列附后）； 病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历； 存在三项单项否决所列缺陷或缺人院记录者，为丙级病历； 存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。 （2）经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
（3）对每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。如：病程记录部分，标准分值为40分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达40分。
（4）对复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3―5分。 （5）总分为100分，根据所得分数划分病历等级： ≥90分为甲级病案；≥70分为乙级病案； 全部。
外科住院病历书写范文2
1．现病史
（1）对腹痛病人必须鉴别有无外科急腹症存在，包括出血、感染、梗阴、脏器破裂等情况；腹痛发生的时间、发病诱因和缓急，疼痛部位、性质（阵发性或持续性、锐痛、钝痛、绞痛、放射痛）、程度和缓解因素，有无转移性疼痛；有无呕吐及其与疼痛的关系，呕吐物的性质和气味；有无食欲不振、恶心、暖气、反酸、腹胀、腹泻、便秘、黄疸、排尿异常、血尿等；注意腹痛与发热的关系及疼痛与月经的关系。
（2）呕血和便血：颜色、性状、数量，有无伴发全身症状。
（3）肿块：发现时间，持续存在或间歇出现，部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及移动性，有无其他伴发症状（消瘦、乏力、贫血、发热、腹痛、黄疸、排尿异常、血尿、便血、便秘和阴道出血等）。
2．过去史
有无结核病、药物过敏或手术史（手术名称及术后恢复情况），既往有无类似症状及其治疗情况，有无心脏、肾脏、肝脏病和肠寄生虫病史。
3.个人史
有无烟洒嗜好及其程度等。
4.家族史
有无肿瘤及家族遗传性疾病。
5．体格检查
（1）腹部的四诊（视、触、叩、听）检查。
（2）腹部肿块：部位、大小、形状、质地、表面情况、边界、移动度、压痛和搏动，与邻近脏器的关系。
（3）肛门指检：注明体位并以时钟定位法记录病变位置和状况，注意指套有无染血等。
外科住院病历书写范文3
1．一般项目
同西医住院病历，另加发病节气。
2．主诉
描写病人自觉主要痛苦（症状）和发生时间。
3．现病史
详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过，主症的性质、程度及有关兼证，疹治过程和效果反应。
4．既往史
简述过去曾患过何主要疾病，时间和治疗情况，反映与本病有关的一些资料。
5．其他史
包括个人史、家族史。如系妇女，要记述月经、生育史小儿要记述喂养、生长史。
6．四诊检查
分清主次，突出重点，叙述四诊所得的客观资料。主要内容如下：
（1）望诊：神色、体态、舌（质、苔色、湿润度、形状），其他异常现象（如口腔、耳、鼻、眼、爪甲、斑疹、白等），有关分泌物、排泄物的颜色、性质、数量，儿科三关指纹等。
（2）闻诊：声音（语音、气息及有关异常情况，如咳声、痰鸣声、呕呃声等），气味（包括分泌物、排泌物的气味）。
（3）问诊：现在主要症状及其他兼症。
（4）切诊：切脉（三部九候），按腹部及有关头颈、胸部、四肢、脊柱、关节等。
7．辨证分析
（1）辨清病因、病机、病位。
（2）分析和确定中医病名、证型，提出类证鉴别的依据。
（3）估计病情的发展、预后
8．体检摘要
T、P、R、BP，阳性体征及有关的阴性体征
9．理化检查
列出对诊断和鉴别诊断有意义的检查结果及时间。
10．初步诊断
写在右下方。先中后西，双重诊断（确无对应西医诊断例外）。中医：病名，证候类型和分期，并病者可填一个以上的诊断[例如：①肺痨（阴虚型）；②肺痈（溃脓期）]。西医：按主要疾病、伴发疾病顺序填写[例如：①肺结核；②肺脓疡]。
11．签名
必须按级审查负责，签署全名于右下方。
外科住院病历书写范文4
1．现病史
（1）发病日期、诱因及可疑感染史（如不洁饮食、注射、输血、野外作业、狗咬史、近期疫区旅居并与传染病患者接触史和疫水接触史等）。
（2）有无前驱症状：不适、倦怠、食欲减退。
（3）发热及热型的变化，发热与头痛、腹痛、黄疸等的关系。
（4）有无皮疹，出疹时间、顺序、形态、部位。（5）有无恶心、呕吐、厌食、腹泻、腹痛，大便性质。
（6）有无抽搐、惊厥、意识改变。
（7）征状出现的顺序。
（8）家族及周围人群中有无类似疾病及带菌或乙型肝炎病毒（HBV）标记物阳性者。
2．过去史
有关的传染病史和预防接种史。
3．体格检查
体温、脉搏、血压、呼吸、神志状态、外貌、皮疹、淋巴结、心、肺、肝、脾、神经系统，慢性腹泻的肛门指检。
外科住院病历书写范文5
1．现病史
（1）食管、贲门疾患：发生时间，进食下咽情况及能进何种饮食,有无胸背痛、呃逆、呕吐、上腹不适、呕血、黑便、消瘦、发热、声嘶，患病后诊疗经过，是否做过放疗、化疗或其他治疗。
（2）肺部疾患：咳嗽、咳痰（痰量、性质）、咯血、胸痛、胸闷、气短或呼吸困难解、喘鸣等出现的时间及经过，有无发热、乏力、体重下降、声嘶、呛咳，患病后的诊疗情况等。
（3）胸部外伤：损伤原因、部位、时间、症状，当时情况及救治经过。
（4）纵隔疾患：如何被发现，症状和体征。
（5）心脏疾患
有无心悸、气喘、胸痛、胸闷、咯血、头晕、晕厥、抽搐、紫绀、下肢水肿，发病后心功能减速退情况（以患者日常主要生活强度逐年比较）。
2．过去史
（1）肿瘤病史：发病时间、器官部位、病理性质、治疗情况及结果。
（2）呼吸道感染及结核病史：病变部位，抗感染、抗痨药物治疗情况及结果。
（3）胸部、腹部的其他慢性疾病及手术史。
（4）风湿活动史：包括扁桃体炎、关节疼痛等。
（5）心功能情况：心衰发生时间、诱因、次数、治疗用药情况。
3．个人史
居住地点、职业、工作环境、饮食习惯、尘埃接触情况，吸烟、饮洒的时间及每日量。
4．家族史
肿瘤、结核、性病等发病情况。
5．体格检查
（1）血压（必要时测量四肢血压）、体重、身长、面容，有无奇脉。
（2）面、颈部：唇（紫绀）、巩膜（黄染），咽（扁桃体）、声带（活动度）、面（水肿）、颈静脉搏动和充盈情况，有无肝颈静脉回流征，气管位置。
（3）淋巴结：颈、锁骨上、腋下、腹股沟部位，注意大小、个数、质地、移动度等。
（4）胸部：胸廓（正常、扁平、桶状、塌陷畸形），肋间隙的宽窄、呼吸运动时两侧是否对称，有无胸壁肿块（大小、部位），皮下气肿和侧支循环。
（5）肺脏、心脏的四诊检查。
（6）肛门：贲门肿瘤应做肛门指检。
（7）四肢：有无水肿、杵状指（趾）、枪击音及毛细血管搏动等。
外科住院病历书写范文6
（1）肾脏和肾上腺：扪及肾脏时就应注意位置、大小、形状、活动度（与体位的关系）、质地，有无触痛、压痛和叩痛等。按压肾区（或上腹部）的肿块与血压的关系，腹部或腰背部有无血管杂音闻及。
（2）输尿管：体表投影区有无压痛，必要时可通过直肠或阴道检查输尿管下端。
（3）膀胱：导尿后检查或行膀胱双合诊。如发现肿块，应注意位置、大小，有无触痛及与邻近脏器的关系。
（4）外生殖器。
阴毛：分布状态。
阴茎：发育、形状，有无畸形，尿道开口有无异位和分泌物，有无包茎，包皮口有无粘连，阴茎海绵体有无触痛、硬结，阴茎头部有无溃疡、新生物等。
阴囊：大小、开头，有无窦道、溃疡或橡皮肿；阴囊内有无肿物（能否还纳），是否透光，肿物硬度、光滑度，有无压痛，与睾丸、附睾和精索的关系。
睾丸：大小、形状、硬度，感觉有无异常，是否缺如。
附睾：头尾部有无压痛、肿大或结节。
精索：有无静脉曲张，精索与输精管是否光滑，有无增粗、结节和触痛。
（5）前列腺和精囊：检查前需排空膀胱，注明检查时体位。前列腺的大小、硬度，有无结节、压痛，中央沟是否存在（必要时行前列腺按摩查前列腺液，或经会阴、直肠活检）；精囊正常时不易触及，如触及时应注意有无结节、肿块及压痛。
（6）全身体检时要注意脂肪分布情况，有无皮肤痤疮，腋窝和下腹部等处有无异常皮纹，有无异常乳房增大。
外科住院病历书写范文7
1．现病史
耳部病史
（1）耳痛：部位、性质、程度。
（2）耳鸣：时间（持续性、间歇性），强度（比喻某种声音）。
（3）耳聋：突发性、进行性，程度。
（4）眩晕：频发、偶发，发作时有无恶心、呕吐、耳内胀满感、步态异常、站立不稳及其倾倒方向。
（5）分泌物：时间（持续性、间歇性），性质（脓性、血性、粘液性），量，气味等。
鼻部病史
（1）鼻塞：持续性、间歇性、交替性。
（2）分泌物：性质（脓性、粘液性、水样、血性、干痂），程度（少、中、多），与体位的关系。
（3）嗅觉：减退、丧失、异常。
（4）鼻出血：频发、偶发，每次出血量。
（5）有无鼻部外伤、出血、肿胀和骨折。
咽喉部病史
（1）有无咽喉疼痛、干燥不适、异物阻塞、吞咽困难、食物返流等。
（2）有无声音嘶哑、发音障碍。
2．专科检查
（1）耳廓：有无畸形、增厚、红肿、牵引痛，耳屏有无压痛，耳后沟是否消失，耳廓周围有无瘘管。
（2）外耳道：有无耵聍栓塞、霉菌、异物、红肿、分泌物或新生物。
（3）鼓膜：鼓膜活动情况，有无充血、肿胀、混浊、增厚、萎缩、鼓室积液影、疤痕、肉芽、穿孔（大小、部位），脓液性质，中耳腔有无肉芽、胆脂瘤。
（4）乳突：有无红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕。
（注：耳科患者另附听力检查，鼓膜病变需绘图说明。）
（1）外鼻：有无畸形、压痛、红肿。
（2）鼻前庭：鼻毛分布情况，有无触痛、疖肿、糜烂、皲裂、结痂。
（3）鼻甲：有无充血、水肿、苍白、肥厚、干燥、萎缩和息肉样变。
（4）鼻道：有无脓液（体位引流情况）、粘液、痂皮、息肉、新生物。
（5）鼻中隔：有无偏曲、棘、嵴，粘膜有无糜烂、出血或穿孔及其部位。
（1）鼻咽部：粘膜有无充血、粗糙、浸润、溃疡、新生物，腺样体大小。
（2）口咽部：
软腭：有无水肿、麻痹、下塌、悬壅垂偏斜、溃疡。
前后腭弓：有无充血、肿胀、溃疡、隆起、伪膜、新生物。
咽后壁：有无肿胀、淋巴滤泡、溃疡、干燥、干痂，咽侧索有无肥厚。
会厌：类型，有无红肿、新生物。
梨状窝：有无新生物、积液。
室带（假声带）：有无红肿、增厚。
声带：运动是否对称，有无闭合不良、充血、水肿、新生物。（注：声带病变需绘图说明）
杓状软骨：运动情况，有无红肿、糜烂、新生物。
4）颈部及淋巴结
注意颈部及喉外部甲状软骨及环状软骨的外形，有无增厚、肿胀、压痛，吞咽时喉部情况，左右推动喉部时有无摩擦音。颈部淋巴结有无肿大（大小、数目、硬度，散在或融合），有无压痛及粘连。
外科住院病历书写范文8
住院病历入院病史的收集：询问病史时要对患者热情、关心、认真负责，取得患者的信任和协作，询问时既要全面又要抓住重点；应实事求是，避免主观臆测和先入为主。
当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时，可进行启发，但切忌主观片面和暗示。病历记录1、一般项目：姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者（注明可靠程度）。
填写要求：（1）、年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”等。（2）、职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。
（3）、地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。（4）、入院时间、记录时间要注明几时几分。
（5）、病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等.2、主诉：（1）、主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。
（2）、不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。
3、现病史：现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。
其内容主要包括：（1）、起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。（2）、主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。
（3）、伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。（4）、对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。
（5）、发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。（6）、与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。
（7）发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。4、既往史：既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与现病有密切关系的疾病，按时间先后记录。
其内容主要包括：（1）、既往一般健康状况。（2）、有无患过传染病、地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。
对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，但应加引号；对诊断不肯定者，简述其症状。（3）、有无预防接种、外伤、手术史，以及药物、食物和其他接触物过敏史等.5、系统回顾：按身体的各系统详细询问可能发生的疾病，这是规范病历不可缺少的部分，它可以帮助医师在短时间内扼要了解病人某个系统是否发生过的疾病与本次主诉之间是否存在着因果关系。
现病史以外的本系统疾病也应记录。（1）、呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘史等。
（2）、循环系统：有无心悸、气促、紫绀、水肿、胸痛、昏厥、高血压等。（3）、消化系统：有无食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。
（4）泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、水肿史等。（5）、造血系统：有无乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、反复鼻衄、牙龈出血史等。
6、个人史：（1）、出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地方病流行区），受教育程度和业余爱好等。（2）、起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量，有无其他异嗜物和麻醉xxx摄入史，有无重大精神创伤史。
（3）、过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有无经常与有毒有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。
（4）、有无冶游史，是否患过下疳及淋病等。（5）、对儿童患者，除需了解出生前母亲怀孕及生产过程（顺产、难产）外，还要了解喂养史、生长发育史。
7、婚姻、月经及生育史：（1）、结婚与否、结婚年龄、配偶健康情况，是否近亲结婚。若配偶死亡，应写明死亡原因及时间。
（2）、女性患者的月经情况，如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄等，记录格式如下：初潮年龄行经期（天）/月经周期（天）末次月经时间（或绝经年龄）经量、颜色、有无痛经、白带情况（多少及性状）等。（3）、已婚女性妊娠胎次、分娩次数，有无流产、早产、死产、手术产、产褥热史，计划生育情况等。
男性患者有无生殖系统疾病。8、家族史：（1）、父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。
死亡者应注明死因及时间。（2）、对家族性遗传性疾病需问明两系Ⅲ级亲属的健康和疾病情况。
外科住院病历书写范文9
1. 现病史
（1）有无畏寒、怕热、无力、多汗、易激动、心悸、食欲异常、腹痛、烦渴、多尿、毛发脱落、过胖或过瘦、四肢感觉异常、肢体及关节疼痛。
（2）有无头痛、视力障碍和偏盲。
（3）有无震颤、痉挛，有无性格、智力改变，有无性器官发育、第二性征和性功能改变。
（4）特殊病例应注意出生时情况及生长发育状况。
2．过去史、个人史
月经情况，有无产后大出血、手术史，有无结核病、高血压、其他自身免疫性疾病和肿瘤等病史。
3．家族史
有无先天性遗传性疾病或类似疾病 。
4．体格检查
（1）身高（必要时测指距和上下节）、体重、血压、神志状态、毛发分布，有无特殊面容及体型。
（2）淋巴结有无肿大。
（3）皮肤有无黄色瘤、皮疹、痛风结石、紫纹、溃疡，皮肤粘膜有无色素沉着。
（4）甲状腺：是否肿大（甲状腺肿大分三度。Ⅰ度：不能看出肿大，但能触及；Ⅱ度：看出肿大、又能触及，但在胸锁乳突肌以内；Ⅲ度：超过胸锁乳突肌），质地，有无结节、震颤、压痛和血管杂音。（5）有无甲亢眼征、结膜充血以及晶状体混浊等。（6）胸部：乳房情况和心脏的听诊检查。
（7）腹部外观和有无肿块。
（8）第二性征状况，外生殖器发育有无异常。
（9）脊柱及四肢：肢体骨骼及关节有无畸形。
（10）神经系统：生理反射、肌张力和感觉有无异常等。
外科住院病历书写范文10
伴随着年末的到来，我们又兢兢业业地走过了一年。在20xx这一年里我科全体护理人员在院领导重视及直接领导下，本着“一切以病人为中心，一切为病人”的服务宗旨，针对制定的目标规划，全体护理人员狠抓落实、认真实施、不懈努力，圆满地完成了各项护理工作，同时也取得了较好的成绩。现将20xx年工作作如下总结：
一、护理安全管理
1、今年我科根据创“二乙”评审标准的要求，积极整改完善各项工作，着重加强了患者十大安全目标考核。将患者十大安全目标管理在科室进行分工，让全科护士主动参与护理安全管理;加强了科室护理质控小组的管理，修订了护理质控检查标准及检查方法;提高质量控制的效果;重新制定了护理不良事件呈报表及压疮、跌倒呈报表及流程，建立关健科室间的病人转接制度，包括身份识别与登记制度，使护理人员工作有单可循，使护理行为更加科学、规范;为了掌握各项制度，提高护士的应急能力，科室组织学习了病区管理制度、危急值报告制度、医疗废物的处理、低血容量性休克的急救流程，进行心肺复苏、简易呼吸囊使用理论及操作，微量泵使用的培训与考核，心电监护理论操作考核等等。
2、今年科内注重新进人员的培训，对她们进行各项护理规章制度、职责、护理病历书写，专科护理等多项护理技能的指导以及法律意识的教育，提高她们的抗风险意识及应急能力，指定有临床经验、责任心强的老护士做新调入护士的带教老师，培养与患者之间的沟通技巧、临床操作技能等。
二、消毒隔离
1、严格执行了各项消毒隔离制度，每月组织一次医院感染知识学习和考核，提高护士的消毒隔离意识。特别是加强了手术期抗生素使用知识的学习;
2、每月进行科室消毒隔离质量管理的自查及整改，每季度组织全体医务人员进行院感反馈会议及。配合院感科做好本科院感的管理：医院感染病例的上报、抗生素使用的管理，科室环境学监测，紫外线灯管测试，手卫生规范，医疗垃圾处理，环境卫生管理等等。
三、护理病历书写
1、为了规范护理病历书写，不断提高护理病历质量，每月由专管人员不定期进行质量检查，对护理病历书写进行质量把关;护士长严格把握护理病历质量各个环节，根据护理记录评分标准，每月定期检查5份出院病历，每发现问题及时纠正，每月进行护理文书质量分析，对存在问题提出整改措施，并继续监控，使护士逐步掌握护理病历书写要求，以不断的提高护理病历的质量;
2、重视护理人员继续教育，不断提高护士的综合素质 ，护士综合素质的高低决定着护理病历书写质量，鼓励护士进行在职继续教育，努力提高专业技术水平。
20xx年已经过去一半，但我会继续延续自已的发光点，努力做到最好!
外科住院病历书写范文11
1.现病史
（1）烧伤外科病历的基本要求同一般病历。
（2）受伤时间：×月×日×时因何原因致伤，伤后距入院已×天×小时。
（3）致伤因子（物），常见的有：
热力：火焰，高温液体、气流或蒸气、固体，致伤物当时的温度是多少。
化学物质：酸、碱、磷和其他物品，其名称、浓度.是混合液者，其主要成分及合量是多少。
电流：电流的强度、电压，与身体接触部位等。
其他：注意多种致伤物同时作用机体而引起的多发性损伤。
（4）致伤物与受伤部位的作用时间，现场抢救措施（火焰应包括灭火方式）。
（5）受伤环境：现场的卫生状况，通风情况（如在密闭的室内还是在井下），当时病人所处的状态、衣着等。
（6）伤后病情演变情况：伤前健康状况，伤后有无口渴、烦躁，有无心慌、气急，其出现的时间；饮水量和性质，尿量，尿的颜色；有无恶心、呕吐，发生的频数，呕吐物的量和性质；有无意识障碍，其发生的时间。
（7）院外治疗情况：包括转运理由、时间、工具、病人体位，转运前和转运途中病情如何，施行了哪些急救处理；输液的量、液体的性质、用药的名称，创面是否处理（用何种方法），处治后病情变化情况（或效果）。
2．体格检查
（1）应根据致伤物的性质、作用部位、损伤程度做全面的体格检查，包括呼吸、脉搏、血压、舌象等；尤其是大面积极烧伤或特殊原因烧伤，如瓦斯爆炸伤、火药爆炸伤等，应仔细地、有重点地检查呼吸、运动和循环系统，检查胸、腹脏器和病人的精神状态等。
（2）与诊断有关的和与病情发展的阶段有关的重要阴性体征要检查、记录。
（3）创面检查：
①正确了解创面所在部位，有无水泡，水泡的大小、泡壁的大小、泡壁的厚薄、水泡的完整性，泡液量及性质；裸露创面的颜色、干湿度、弹性变化,有无栓塞血管；如为Ⅱ度烧伤，其焦痂的影响如何（呼吸受限、肢端循环障碍等）。
②创面有无异物、污染情况如何，是否有分泌物，分泌物的量、颜色、气味，创面周围有无炎症浸润；焦痂的完整性，其下有无积脓、积液；如为肉芽创面，其肉芽健康状况（清洁度、颜色、水肿等）；肉芽是否平整，有无凹陷性“坏死斑”等 。
③注意复合伤、多发伤的局部检查，如创口部位、大小、深度，与周围组织和器官的关系；异物的性质、大小、存在的部位等。
④确定烧伤面积、深度，并绘制成简图。
外科住院病历书写范文12
在神经外科实习的三周时间马上就过去了，在本科室实习期间我自觉尊守科室及医院的各项规章制度，努力做到手勤，眼勤。
神外的病种错综复杂，包括车祸等原因导致的各种颅脑损伤，脑干损伤，脊柱损伤等等，很多病人都有神志不清，躁动，昏迷等的表现，因此，不同于其他的外科科室，这里有专门的监护室，收治那些危重病人。神外的`手术特别多，而且基本上都是些大手术，因此术后护理就显得尤为重要，密切观察生命体征，保持引流管的通畅，保持病人正确的体位，严格记录出入量，这些都很重要，一丝也不能疏忽。
这两个月的时间我主要学习了尿道口的护理，雾化吸入，膀胱冲洗等，短短的时间让我感受到了科室的温暖，对待病人就像对待自己的亲人，就拿早晨扫床来说，认真观察病人有无不适，床铺是否保持清洁，及时更换污染的床单，帮助病人翻身，保持舒适的体位，我想很多时候，我们对病人的服务就体现在这些小事情上。另外我发现我的理论知识还存在很多不足之处，有时候对病人家属提出的各种疑问无法细致的解答，感到非常惭愧，还应该加强理论知识的复习，另外要多了解本科室的常用药物及用药适应症，不良反应，注意事项等，这样才能更好的为病人提供帮助。
另外感谢本科室护士长和各位带教老师的指导和帮助，让我能有更大的进步，今后我将通过更加努力地学习来不断充实自己，请各位老师监督。
本人在外科实习期间，遵守医院及科室各项规章制度，尊敬老师，工作积极，认真负责。在老师认真的指导下，熟悉掌握了外科无菌技术操作，手术前备皮，术前术后护理，熟悉换药，拆线，包扎，各种引流管与胃肠减压的使用与装置，掌握了外科常见器械，物品的清洁消毒，污染敷料的处理。
同时也掌握了大手术如胃癌，胆囊结石，结肠癌，直肠癌的术后应注意观察的内容。能够独立承担普外科常见的急腹症—阑尾炎，术前的准备工作和术后的护理工作。这段实习期间，使我了解到，普外科是手术科室，要求护士具备短时间处理大量问题的应急能力及较强的技术水平。希望在下一个科室学到更多知识，提高自己的能力。
