医生平行病历范文1
第一章 基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 第五条 病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 第七条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
第九条 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 第十条 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章 门（急）诊病历书写要求及内容 第十一条 门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 第十五条 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。 第三章 住院病历书写要求及内容 第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
第十七条 住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
医生平行病历范文2
一、填空题：（每空2分，共计40分）
1、 各种病历资料完成的时限
①、门（急）诊病历： 。
②、抢救记录：抢救结束后 小时内。
③、首次病程记录： 小时内。
④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求： 小时内完成。
⑤、上级医师首次查房记录： 小时内完成。
⑥、死亡病例讨论记录： 内完成。
⑦、化验单、影像资料，结果出来后 小时内归入病历。
⑧、病案首页： 小时内完成。
2、 手术记录应当由 书写，特殊状况下由第一助手书写时，应有 签
3、病历书写的基本原则：
? 4、病历书写过程中出现错字时，应当用 划在错字上，并注明 ，修
改人签名；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原先的字迹。
5、主诉是指促使患者就诊的
字数不应超过 个，能导出第一诊断。主诉症状多于一项时，应按发生时光先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。
6、书写日常病程记录时，首先标明记录时光，另起一行记录具体资料，对病危患者应
当根据病情变化随时书写病程记录， 天至少一次，记录时光应当具体到分钟。对病重患者，至少 天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少 天记录一次病程记录。
二、单选题：（每题2分，共计20分）
1、主诉的写作要求下列哪项不正确（ ）
A。提示疾病主要属何系统 B。提示疾病的急性或慢性 C。指出发生并发症的可
能 D。指出疾病发热发展及预后 E。。文字精练、术语准确
2、病程记录书写下列哪项不正确（ ） A。症状及体征的变化 B。体检结
果及分析 C。各级医师查房及会诊意见 D。每一天均应记录一次 E。临床操作及治疗措施
3、有关病历书写不正确的是（ ）
A。首次由经管的住院医师书写 B。病程记录一般可2-3天记录一次 C。危重病人需
每一天或随时记录 D。会诊意见应记录在病历中 E。应记录各项检查结果及分析意见
4、下列关于抢救记录叙述不正确的是（ ） A。指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B。每一次抢救都要有抢救记录 C。无记录者不按抢救计算 D。抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败
5、下列哪些不属于病历书写基本要求（ ）
A。让患者尽量使用医学术语 B。不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原先的字
迹 C。应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确
6、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（ ）
A。 主诉 B。 现病史 C。 既往史 D。 个人史 E。家族史
7、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ ）
A。 主诉 B。 现病史 C。 既往史 D。 个人史 E。家族史
8、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ ） A。 主诉 B。 现病史 C。 既往史
D。 个人史 E。家族史
9、病情稳定的慢性病患者至少（ ）天记录一次病程 A。3天 B。1天 C2天 。D。4天 E。5天
10、患者住院时光较长，应有经治医师（ ）作为病情及诊疗状况总结。 A。 每月
B。 两月一次 C。 由上级医师决定时光长短 D。 病情稳定可不做阶段小结
三、简答题：（每题5分，共计20分）
1、 有创诊疗操作记录的主要资料？
答：资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是否
顺利 、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
2、应在24小时内完成的记录有哪些？
24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记
录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录。
3、现病史主要包括的资料？
1。发病状况：记录发病的时光、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2。主要症状特点及其发展变化状况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时光、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展状况。
3。伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4。发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外理解检查与治
疗的详细经过及效果。对患者带给的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
5。发病以来一般状况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重变化等状况。
6、其他与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病状况，可在现病史后另起一段予以记录。
4、住院过程中，需对患者告知的资料有哪些？
? 患者病情的告知
? 医疗措施及其理由的告知
? 医疗风险的告知
? 有无其他可替代的诊疗方法
? 相关诊疗费用
? 其他
四、论述题;（20分）（初级职称答第一题，中级、高级职称答第二题）
1、上级医师查房记录的时限性。
对主治医师查房记录的要求： （1）病危患者入院后当天要有主治医师查房并做记录（夜班、节假日及双休日可由二线医师代执行）。72小时内要有不一样级别的三级医师查房记录。 （2）病重患者入院后，24小时内要有主治及以上医师查房记录。 （3）一般患者入院后，48小时内要有主治医师首次查房记录。 主治医师每周要有1-2次查房记录。
新入院患者三日内务必有1次副主任医师以上的医师查房记录；副主任以上医师每周至少查房1次并有记录；疑难、危重病例务必按时限要求，落实不一样级别三级医师查房制度并有相应记录。
2、上级医师查房资料
主治医师查房记录资料 补充的病史和体格检查，重点体格检查的复查；诊断和补充诊断；进一步检查和治疗的意见。
副主任医师查房记录资料。 补充病史和体格检查，复查重点的`体格检查；分析辅助检查和化验检查结果；提出诊断和补充诊断；目前诊疗手段的新进展；进一步检查和治疗的意见。
主治医师、正副主任医师查房应具有教学意识，查房时应反映出国内、国际同行专业先进水平。疑难危重应反映出三级医师查房的特点。
答案：
一、1、由接诊医师在患者就诊时及时完成，6，8，24，48患者死亡1周，24， 患者出院或者死亡24，
2、手术者 ，手术者
3、客观 ，真实，准确，及时，完整，规范
4、双横线 修改日期
5、主要症状（或体征）及持续时光 20
6、每 2 3
二、1、D 2、D3、A4、D5、D6、A7、C8、D9、A10、A
三、1、答：资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是否顺利 、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
2、24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录。
3、1。发病状况：记录发病的时光、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2。主要症状特点及其发展变化状况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时光、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展状况。
3。伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4。发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外理解检查与治疗的详细经过及效果。对患者带给的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
5。发病以来一般状况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重变化等状况。
6、其他与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病状况，可在现病史后另起一段予以记录。
? 4、患者病情的告知
? 医疗措施及其理由的告知
? 医疗风险的告知
? 有无其他可替代的诊疗方法
? 相关诊疗费用
? 其他
四、1、对主治医师查房记录的要求： （1）病危患者入院后当天要有主治医师查房并做记录（夜班、节假日及双休日可由二线医师代执行）。72小时内要有不一样级别的三级医师查房记录。 （2）病重患者入院后，24小时内要有主治及以上医师查房记录。 （3）一般患者入院后，48小时内要有主治医师首次查房记录。 主治医师每周要有1-2次查房记录。
新入院患者三日内务必有1次副主任医师以上的医师查房记录；副主任以上医师每周至少查房1次并有记录；疑难、危重病例务必按时限要求，落实不一样级别三级医师查房制度并有相应记录。
2、主治医师查房记录资料 补充的病史和体格检查，重点体格检查的复查；诊断和补充诊断；进一步检查和治疗的意见。
副主任医师查房记录资料。 补充病史和体格检查，复查重点的体格检查；分析辅助检查和化验检查结果；提出诊断和补充诊断；目前诊疗手段的新进展；进一步检查和治疗的意见。
主治医师、正副主任医师查房应具有教学意识，查房时应反映出国内、国际同行专业先进水平。疑难危重应反映出三级医师查房的特点。
医生平行病历范文3
你看病了医生给你写的病例书其实也有规范的，下面时相比整理的病历书写基本规范，请阅读。
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局:
为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，我部印发了《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《规范》)。《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。
在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的情况及问题，及时报我部医政司。
二〇一〇年一月二十二日
医生平行病历范文4
一、是非题
1、病历的原始性真实性不能被质疑，不能为了贴合查房时限要求而擅改查房时光。(√)
2、医嘱资料及起始停止时光应当由医师书写。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。(√)
3、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。(×)
4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。(×)
5、长期医嘱单一般不应超过页，当医嘱超过页且停止医嘱较多时应重整医嘱。(×)
6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光，采取24小时制记录。(√)
7、门诊病历能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。(×)
8、入院记录现病史中对患者带给的药名诊断和手术名称需加引号“”以示区别。(√)
9、病危(重)通知书没有患方签字就是无效的。(√)
10、一般状况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。(√)
二、选取题
1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由(D)医师书写。
A 、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可
2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少(C) 天记录一次病程记录。
A 、 1 B、 2 C、 3 D、 5
3、主治医师首次查房记录应当于患者入院(B)小时内完成。
A 、 24 B、 48 C、 36 D、 72
4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的， 有关医务人员应当在抢救结束后(B)小时内据实补记，并加以注明。
A 、 5 B、 6 C、 7 D、 8
5、新的《病历书写基本规范》自 (D)起施行。
A 、 7月 1日 B、 5月 1日 C、 4月 1日 D、 3月 1日
6、新的《中医病历书写基本规范》自 20(A)起施行。
A 、 7月 1日 B、 5月 1日 C、 4月 1日 D、 3月 1日
7、死亡病例讨论记录是指在患者死亡(A)周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职 资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
A 、 1 B、 2 C、 3 D、 4
8、 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后 48小时内完成， 急会诊时会诊医师应当在会诊 申请发出后(B)内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
A 、 5分钟 B、 10分钟 C、 15分钟 D、 20分钟
9、主诉是患者感受最主要的症状(或体征)及持续时光，一般不超过(B)个字
A 、 12 B、 20 C、 24 D、 25
10、非手术病人入院当天后的(C)小时内，经管医师务必与患者进行一次病情、诊疗措施的知情同 意谈话。
A 、 24 B、 48 C、 72 D、 12
医生平行病历范文5
财务处在过去一年中认真履行监督管理职能，积极参与医院管理，全处人员同心协力，按照医院整体部署和财务处年初既定工作计划，通过紧张细致的工作，圆满完成了20xx年度工作计划，在财务核算、经济管理和物价管理，以及迎接“三甲”复审准备工作等各方面达到了预期的成果。定期向医院领导报送医院收支情况及财务分析报告，使医院领导能够准确把握医院经营状况，在调整工作方向和工作策略上有可靠的数据基础。以下是今年的工作总结。
一、严格经济核算，准确分析经营成果
做好经济核算，正确评价经营成果是财务工作的基本职责，是参与医院管理的一项重要职能。财务处通过详实、细致的经济数据，认真分析医院在每月、每季、每年的经济运营情况，在财务分析中做出客观、明了的总结和分析，对引起收支变化和效益增减变化的因素加以深入剖析，为调整医院经营方针策略提供有力的参考依据。
对影响医院收支结构变化较大的项目，各项收入比例变化；人员经费支出、卫生材料费支出、药品费支出及其他消耗性支出等增减导致支出结构变化；门诊量、入、出院患者量、床位使用率、床位周转次数、每门诊收费水平、每床日收费水平等各项经营指标的变化，都要进行详细分析，将能够影响到医院经营状况的各种因素都纳入财务分析的范畴。财务分析客观反映了医院在核算期内的经营状况和经营成果，为医院趋利避害，发挥优势，调整经营策略和工作方向提供重要的参考资料。
二、履行监督和控制职能，严格把关成本支出
财务处围绕医院节约增效、创节约型医院这个长期目标，严格控制经营成本，始终把控制成本支出做为一项重要工作来抓。医院实行招标采购，降低卫生材料和后勤物资采购成本，监督管理卫材和物资的领用以及库存数量、额度，限度降低库存物资成本。在人员经费支出不断增加的.情况下，控制变动成本支出，降低消耗性支出比例，保持并提升利润率对提高医院经济效益有着重要意义。
医院在采购、领用、库存等各环节都加强管理，保证医院在经营过程中总成本支出的稳定性，并在此基础上努力降低支出水平。由于医院鼓励临床积极开展业务，以及患者对医疗技术和医疗水平的要求不断提高，高值卫材使用量连年增加，致使卫材支出成本提高，对医院收支结构的影响较大，收支结构不够协调，医院未能达到效益化，利润率水平受到一定抑制。
三、加强资产管理，核准医院资产
财务处在去年进行的资产清查基础上，按新会计制度要求调整账务，严格划分固定资产和低值易耗品界线，核准全院资产总额，并按年初开始执行的新会计制度对在使用年限内的固定资产计提折旧，真实反映医院实际资产情况，同时将有账无物、损毁无法使用、过期、淘汰的资产申请有关部门报废。通过医院财务制度和会计制度改革，更加科学、合理地管理医院资产，同时能够更准确的对医院运营成本进行核算。
医院职工食堂和患者食堂外包前，财务处对其固定资产进行了彻底清查，保证医院资产不受损失，兼顾医院和承包人利益，使外包行为在平等互利条件下完成。
四、严格执行物价政策，规范收费标准
财务处始终坚持把好物价管理关，认真执行物价和上级管理管理部门规定的医疗服务价格标准，兼顾医院和患者利益，做到合理收费、合法收费、透明收费。在执行标准方面，严格以省、市物价部门及市卫生局等有关部门下发的文件为准，杜绝违规收费现象。严格履行新项目、新卫材价格申报审批程序，对照收费标准确定其是否符合规定，物价管理部门及上级主管部门不审批则不准许收费。
保证医院收费透明度，坚持执行价格公示制度，通过设置触摸屏、公示板、公示本、公示牌，打印并发放住院费用一日清单、打印出院结算明细表等多种方式和措施，为患者提供收费项目标准及消费情况查询服务，使患者明明白白消费。按规定时间重新申报备案已到期的手术类、检验类、影像类等价格调整的收费项目，以及特需病房床位费标准。及时核准临床新增收费项目及使用新型卫材收费标准，并在收费系统中编制收费编码，交医保处对照后立即通知相关收费科室使用。
物价工作坚持以服务临床、服务患者为首任，及时为临床及患者解答收费方面的咨询和疑问，特别是做好对患者的解释说明工作，解除患者对医院收费存在的疑义，杜绝了因物价问题引起的纠纷。
五、重视知识更新，提高业务水平
20xx年起，我院开始实行新的医院财务制度和会计制度。通过去年学习，已对新制度有了较深刻的认识，因此，在执行新制度的过程中，我们顺利完成了制度实施和账务衔接工作。在工作中，善于发现问题，及时找财务软件供应方加以解决，确保财务核算工作顺利完成，使医院会计制度科学化、规范化、合理化迈进一大步。
为更好地进行财务成本核算，财务处会同绩效办共同到xx医院进行学习，了解、交流全成本核算方法和奖金分配、院内各科室、部门间的内部核算方法，拓展了思路，为我院财务管理工作进一步科学化、合理化、严谨化有借鉴作用。
六、年度内完成的其他工作
积极配合体检科工作，安排人员收取门诊慢性病体检费。积极做好医院缺陷管理工作，查找存在缺陷和不足之处，及时向有关处室提出整改意见。按合同规定做好xx贷款工作。系统升级完成后，根据工作需要调整收款处、结算室人员配置，充实门诊窗口岗位。
在过去的一年中，财务处全体人员精诚团结，同心协力，在院领导班子正确领导下，圆满完成了年初既定的工作计划和工作目标，取得应有成效。财务处继承发扬严谨务实的工作作风，认真履行岗位职责，使整体工作实力得以提升。我们有决心在新的年度内，以更饱满的工作热情创出更优业绩，为医院发展做出应有的贡献。
医生平行病历范文6
初步诊断：1.宫内妊娠32周，妊3产0，头位
2.妊娠高血压疾病，产前子癎
3.慢性高血压合并产前子癎
医生签名
病 程 日 志
3Am
患者xxx，女性，21岁，汉族，已婚.主因^v^停经33周，水肿1个月，视物不清4天，头痛，恶心呕吐半天，抽搐2次^v^于2004年12月19日2时急诊入院.
一，病例特点：
1，已婚育龄女性，妊3产0，孕33周.
3，否认高血压史及抽搐史.
4，查体：体温℃，脉搏112次/分，呼吸19次/分，血压150/100mmHg，发育正常，营养中等，昏睡状态，尚能呼之能应，推入病房.全身皮肤无黄染及出血点，双侧瞳孔等大，等圆，双侧对光反射存在.下唇粘膜有表浅损伤，嘴边有血迹.双侧呼吸音清.双乳对称，乳头无凹陷.心肺（-），肝脾肋下未及，肝肾区叩痛（-），移动性浊音（-），双下肢浮肿（+）.专科检查：宫高/腹围：27/90cm，先露头浮，胎心156次/分，宫底脐上2指，无宫缩.肛查：未测.骨盆测量：未测
6，辅助检查：尿常规：比重，潜血大量，蛋白≥.
血常规：WBC , HGB 146g/L,PLT 107*109/L,HCT ，血型：B型
二，诊断与鉴别诊断：
1，宫内妊娠33周，妊3产0，头位：患者平素月经规律，月经周期4-5天/35-40天，末次月经2004年5月1日，因月经周期35-40天，因此预产期推算为20_年2月15日.根据孕期经过，腹部检查，胎心听诊152次/分，既往人工流产2次，故该诊断基本成立.
2，重度妊娠高血压疾病，产前子癎：停经33周，水肿，视物不清，头痛，恶心呕吐，血压高达185/125mmHG，尿蛋白≥，抽搐2次，否认既往抽搐史.本次抽搐表现为子癎样抽搐.患者否认平素有高血压史，基础血压诉110/80mmHg，根据国际标准可诊断为子癎，因发生在临产前，故诊为产前子癎.
医生平行病历范文7
年，在县委、县政府和县卫生局的正确领导和大力支持下，我院以“”重要思想为指导，深入贯彻学习实践科学发展观，认真执行中省市卫生工作会议精神，紧紧围绕“以市场为导向，创新经营思路及经营理念，主动适应医疗市场需求，力求科学定位市场，坚持以人为本，着力推进科技兴院，人才强院战略，转变观念，树立品牌意识，有效地增强综合实力”的总体思路，以发展为主题，以结构调整、改革创新为动力，“以病人为中心，以医疗质量为核心，构建和谐医患关系，创建成功三级乙等医院”为工作目标，通过加强建设、创新工作机制，强化内部管理，不断提升医疗服务水平，确保医疗安全，抢抓机遇，千方百计抓好门诊住院综合楼建设，抓好医院升级达标工作，有力地促进了我院全面协调可持续发展。全院职工在提高医疗质量、改善就医设施、提升服务水平、优化服务流程、推动行风建设等方面团结协作，奋力拼搏，较好地完成了全年的工作。现将一年来工作总结如下：
一、完成主要目标任务情况：
(一)、业务指标：
1、门、急诊工作：
(二)、业务收入：
二、以科学发展观为指导，推进医院全面协调可持续发展
(一)不断加强党建工作，为升级达标提供坚强政治保障
1、加强党的建设，深入开展“创先争优”活动，充分发挥党组织的政治核心作用，加强党风廉政建设，提高党员干部拒腐防变能力。
我院认真贯彻落实党的大精神，以“创先争优”活动为载体，进一步增强党组织的活力，提高党员综合素质，注重引导钻研业务。心思用在工作上，作风拧在务实上，聚精会神搞业务，一心一意谋发展，实现“抓班子，带队伍，促发展”的目的。加强行风建设，认真落实党风廉政建设责任制，把握新形势下党风廉政建设的新动向、新特点。
一是进一步加强党支部建设。严格按照有关规定和步骤加强支部建设，严格考核党建工作目标。二是强化党员管理和服务。认真做好^v^员的培养发展工作，全年培训入党积极分子30名，发展^v^员15名，预备党员转正16名，开展党员奉献日活动2次。三是根据中省市关于进一步深化“创先争优”活动安排，结合我院创“三乙”工作实际，制定了《贯彻落实科学发展观，深入开展“创先争优”活动工作方案》，结合创建工作，深层次发现和挖掘在医疗服务过程中还不能够满足群众及医院发展需求的层面，进一步进行整改和完善。
2、铁心硬手，抓好医院行风建设。
按照^v^“八项行业纪律”和省卫生厅的相关要求，我院积极加强医德医风教育，完善制度建设，始终保持公正廉洁的优良作风，积极完善医德医风考评制度，考评结果与医务人员的工资、职称晋升和评先评优挂钩，加大了对违规违纪行为的查处力度。对投诉医德医风问题的，一查到底，绝不姑息。建立了医疗服务信息公示制度，在医院醒目位置公示了常用药品价格、主要医疗服务项目及收费标准，主动接受患者及社会监督。每月进行一次服务质量调查，召开一次工休座谈会，广泛了解病人及家属的意见和要求。自觉接受社会监督，设立投诉箱，公布投诉电话，不定期召开医德医风监督员座谈会，只要病人及家属反映问题属实或提出的意见切实可行，便及时调查处理并积极整改。全年医院共处理了8起违规违纪的人和事，其中有4人次受到待岗处理。自活动开展以来，群众的投诉逐渐减少，满意度逐渐提高，综合测评门诊患者的满意度为90%，住院患者的满意度为95%。
(二)以创建国家“三级乙等医院”为契机，积极开展 “医疗质量万里行”活动，着力加强全院职工的质量意识、服务意识和品牌意识。
今年以来，我院按照创建国家“三级乙等医院”标准，积极开展“医疗质量万里行”活动，围绕提升医疗质量和服务水平，打造良好的医疗环境开展创建工作。
1、狠下功夫，努力提高医疗质量，形成了“质量兴院”的良好风气。
医疗质量关系到病人的生命安全和身体健康，是医院发展的根本。我们把“医疗质量万里行”活动内容融入到创 “三乙”工作中，把提高医疗质量放在突出位置。先后出台了一系列措施，加强医疗质控工作，确保医疗质量和医疗安全，有效地减少了医疗纠纷的发生。
(1)健全和完善医院必备质量管理组织。
根据创建评审标准，建立健全了“层次分明、职责清晰、功能到位”的医疗质量管理组织，对“医疗质量、病案管理、药事管理、医院感染管理、输血管理”等专业委员会的人员组成进行了调整和补充，完善了各委员会的工作制度，使各自的职责与权限范围进一步得到明晰。
(2)对照创建 “三级乙等医院”标准，根据有关的法律法规，结合我院实际，进一步健全了各种规章制度和人员职责，修订完善了医院各级各类规章制度，狠抓了医疗核心制度、各项操作规程的落实。并形成了严格的督查奖惩机制，实施了一系列保证医疗质量的措施和方法。
(3)加强了法律法规的学习和教育。
今年，全院多次组织有关医疗纠纷防范与处理的学习，广泛开展《执业医师法》、《护士管理办法》、《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等法律法规的学习和教育，多次派出医疗管理人员参加全国性的“医疗事故防范与处理”、“ 如何应对侵权责任法的实施”等学习班，并对全院医务人员进行了多次相关培训和考试。
(4)认真贯彻落实《病历书写基本规范》，加强了对病历质量的检查工作，进一步规范和提高医疗文书的书写质量。
一是不定期抽查运行病历，多次组织督查病历质量，对不合格的病历通报批评，并给予经济处罚。二是各科主任对住院病历进行经常性的检查，及时纠正病历质量问题。三是质控科对归档病历进行终末质量检查，每月对病历质量情况进行小结并通报全院。四是病案管理委员会加大了管理力度，针对病历质量存在的问题进行专题讨论，制定了整改措施，督促及时整改。
(5)认真落实三级医师查房制度。
三级医师查房的质量，与医院整体医疗水平息息相关，只有三级医师查房质量的不断提高，才能保证医院整体水平的发挥，减少医疗纠纷，促进医院工作的健康发展。根据有关要求，结合我院实际情况，重新完善了三级医师查房要求，实行了分管院长业务查房制度，加大了对三级医师查房制度落实情况的督查力度，有效地提高了我院的诊疗水平。
(6)进一步加强了围手术期的管理。
围手术期管理是保障外科病人医疗安全的关键，医院按照制定的围手术期质量标准认真进行考评，提高了围手术期的医疗质量，有效地保障了医疗安全。
(7)加强了临床用血管理工作。
为确保临床用血安全，进一步规范了临床用血程序，减少了病人用血流程，提高了临床用血效率，完善了血库工作职能，严格执行配血和输血各项操作规程。在严格掌握输血指征的前提下，全年输血量较去年有所控制，但成份输血率较去年有所提高，无一例输血差错事故发生。
(8)加强护理质量控制，提高了临床护理质量。
一是注重发挥科室质控小组的作用，明确了职责和工作方法，各质控小组每月进行信息交流，提高了护士参与质量管理的意识，对抓好环节质量控制起到了促进作用。二是将新修订的分级护理制度及健康教育效果评价标准和方法贯穿到护理质量考评中，严格执行等级护理制度及考评标准，按等级护理要求落实护理措施，重点加强了新病人及危重病人的巡视工作。三是加强护理文书的规范书写，认真执行《四川省病历书写基本规范》，加强对护理记录的环节质控，提高了护理文书的质量。四是坚持护理质量考评，采取随机与定期相结合，每季度组织全院护理质量交叉检查，对检查结果进行分析点评，发现问题及时整改，并兑现奖惩。积极开展“优质护理服务示范工程”活动，加强临床护理工作，为人民群众提供优质满意的护理服务。由于全院护理人员的辛勤付出，我院的护理工作在省市检查验收中多次获得专家的好评。
(9)加强院前急救工作，提高了急诊工作水平，急诊急救能力得到大幅度提升。
今年，医院加强了120急救中心的工作，建立并完善了院前急救工作制度，进行了院前急救知识培训和考核，提高了医护人员院前抢救诊断水平。在紧急救援中，第一时间出诊、及时救治，绿色通道畅通，出色的完成了急诊救治任务，为我县急诊医疗服务起到了重要作用。
(10)加强医院感染管理工作，有效预防和控制了医院感染。
各科均能按医院要求严格执行院感管理规范，按时做好院感监测工作，并按规定及时上报传染病疫情，全年共报告疫情2,010人次，有效防控医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全。特别是对手足口病、红眼病等的救治工作中，我院配备了足量高质的防护用品及消毒药械，加强了医务人员自我防护工作。完善了院感监测制度，院感监测1,236件次，全员各层次的培训合格率达100%。加强了合理用药监管及医疗废物、消毒药械及一次性医疗用品的全程管理。加大了医院感染全面监测，为质量持续改进提供可靠依据，对住院部重点单元进行了细菌学监测，确保医院感染率、传染病漏报率较去年同期明显下降。加强消毒灭菌工作的监测，全院院内感染率为%,与上年同比减少 院感现患率调查率100%，现患率%。无菌手术切口感染率
根据《医疗废物管理条例》及有关规定，建立健全了医疗废物管理的规章制度，认真做好医疗废物的分类、收集工作，并统一进行集中处置，确保了医疗废物的安全、有序管理。全年无医院感染流行及医院废物遗失事件发生。
11、不断强化妇幼卫生工作。
医院高度重视妇幼卫生工作，严格执行爱婴医院《全球标准》，巩固和发展爱婴医院创建成果，全面实行母婴同室、母乳喂养。新生儿母乳喂养率达98%，孕产妇产前hiv(艾滋病)监测率为100%，新生儿疾病筛查85%，全年无孕产妇死亡，无产褥感染发生。
12、健康有序的开展医保农合工作。
今年，医院加大新农合政策执行力度，坚持“合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费”的原则，认真贯彻基本药物制度，努力提高报付率，严格要求医务人员履行告知义务，对自费药品和自费检查项目必须经病员签确认方可运用，使病人的知情权得以保证。严格执行县农合办规定的“三限”原则。对参合病员的用药情况规定了比例，全力维护患者利益;强化相关保险基金的管理使用，严格把关，认真审核。在票据审查上，切实做到实事求是，坚持原则，一视同仁，确保医保基金不流失、不套取。其次是严格规范管理。制作了药品价格公示栏及宣传栏10余块，并做到及时公示，确保病员的知情权，使党的惠民政策惠及每一个病人。全年共为7,225人次住院医保病员报销医药费用3,万元，为10,971人次住院农合病员报销医药费用3,万元，报付比例较上年度大幅度提高。
(三)突出重点，优化流程，确保医疗护理服务质量稳步提高
1、积极倡导人性化服务，持续优化服务流程，想方设法提供便民措施。
为了给患者提供良好的就医环境，我院换位思考，先后推行了多项便民措施，将人性化服务贯穿于医疗服务的全过程，受到患者及其家属的广泛好评。医院投诉明显减少，信访表扬明显增多。
一是不断优化病人就诊流程，新开通了门诊电子处方取药系统;购买了钼靶机，对于乳腺肿瘤疾病的早发现、早治疗、减少病员负担起了积极作用;b超室启用了第二台b超机;胃镜室实行周末不休等措施，进一步方便了患者就医，营造了快捷、合理、有序的就诊环境。二是进一步优化专家门诊，新组建了门诊护理组，增设了门诊输液室，充分发挥我院综合医院的优势，完善患者输液环境，满足就诊患者要求。
2、培训力度不断加强。
我院根据创建“三级乙等医院”的具体要求，组织全院医护人员进行“三基”培训与考核。积极利用华西医院远程教育系统，开展业务讲座，努力提升专业知识水平，进一步加强学术交流，营造了良好的学术氛围。一是采用请进来讲课，开展“三基”培训、考核，加强业务学习，促进业务水平的提高;二是每年选派技术骨干外出进修、学习;三是加强继续医学教育，鼓励职工学习，提高学历层次。四是鼓励开展新技术、新项目，通过加强学科建设来促进新技术、新项目的引进和开展。今年，请上级医院专家来院讲课8次，参加各种短期学习班168人次，组织业务学习12次，远程学习200余次。职工积极撰写学术论文，在国家级刊物上发表25篇，在省级刊物上发表21篇。外出进修学习17人次。接收成都中医药大学、川北医学院、成都医学院实习生和遂宁卫校、万州卫校、成都铁路卫校实习生共265人。各类人员健康体检13,500多人。省级科研课题、市级科研课题各一项，县级科研课题2项。
(四)、强化措施，进一步调整收入结构，严格控制药品比例。
近年来，我院积极进行收入结构调整，严格控制药品比例，提高收入含金量，增加医院可持续发展能力及抗风险能力，使患者以最低的费用享受到最优质的服务。一年来，我们将部分价格高，有普通药可以替代的新药品种清理出药架，对使用量大、金额多的药品进行了招标采购，有效降低了药品价格，让利于病人。同时严格坚持合理检查、合理用药、合理治疗，纠正滥开检查、开大处方的行为，制定了以常用药物为主的《基本用药目录》，在用药结构和用药范围上，对临床用药进行指导和控制，建立临床用药管理制度，严格控制高档药品的使用，使药品比例持续下降，有效控制了药品费用的不合理增长，较好地实现了医院经济“软着陆”，医院财力明显增强，经济状况逐步进入良性循环轨道，社会对医院价格的满意度逐渐提高。
三、科学应对，全力防控，彰显社会责任
(一)沉着应对，妥善处理公共卫生事件。
在今年“手足口病”和“红眼病”防控、金华车祸救治工作中，医院启动了应急预案，对病情较重的患者实行专家组会诊制度。特别是在红眼病防控形势比较严峻的情况下，医院全力做好防控工作。一是建立领导组织，明确任务。及时制定《红眼病防治工作预案》，医院领导多次组织现场办公，促进工作落实，并接受卫生局和疾控中心的多次督导。二是抓好培训工作，开展技术演练。医院组织专业医疗救治专家到省厅接受培训，并对全院医护人员特别是重点科室医护人员进行了培训和讲座，使医护人员做到“早发现、早报告、早诊断、早隔离、早治疗”。三是规范发热门诊，按照标准完善预检分诊、护送病患等流程，最大限度方便病人，最大限度避免院内交叉感染。
(二)加强合作，着力开展卫生强基工程。
根据卫生强基工程要求，我院与全县多家乡镇卫生院签定了帮扶协议。不定期组织相关专业的专家到帮扶医院查房、会诊、培训等，为帮扶医院专业技术人员提供进修、培训机会，有力的提高了基层卫生队伍的业务水平。全年共接收乡镇卫生院进修人员14人，派出专家70余人次，下乡巡回医疗查房300余人次，为当地老百姓带去方便和实惠。
(三)强抓落实，惠民服务深入推进。
一是强力推行单病种质量与费用控制，同时做好“白内障复明工程”等惠民活动，严格落实各项惠民政策，切实为困难患者着想，降低或减免医疗费用万余元。二是强化对“三无”病人的管理，体现公立医院的公益性质。全年共收治“三无”病人20余人次，其中较重的“三无”病人、特困病人4人，共花费约15万余元。
四、继续完善内部管理，提高管理服务水平
(一)优化管理流程，注重培训学习交流。
加强职能科室行政夜查房制度，每天由一名副院级领导带班处理当天的应急工作，增强了对医疗质量管理和突发事件的应对能力。组织中层干部赴省内部分医院参观学习，参加管理知识培训，进一步增加了中层干部的团队意识和合作意识。完善了人事档案管理工作，接受了市县组织部领导的检查验收，达到了相应的工作标准。规范财务流程，严格执行各项财务制度和纪律，规范财务管理和工作流程，正确行使财务部门职能和工作职责，圆满完成日常财务收支管理工作。
(二)完善后勤保卫职能，建设平安医院。
医院根据县委、县政府和卫生局要求，深入实施固本强基维稳工程，制定了实施细则和工作要点，努力做到情况早掌握、问题早发现、矛盾早化解。医院与各科室签定了目标责任书，建立和完善矛盾纠纷排查调处制度，完善内保工作体系，努力建设平安医院。
(三)加强普法教育，积极参与社会治安综合治理，认真抓好综合治理工作。
我院把普法工作摆上重要议事日程，制定了普法学习计划。圆满完成了上级规定的普法教育学习任务。医院认真贯彻落实省、市、县政法综治工作会议精神及综治工作各项措施，综合治理工作取得明显成效。坚持了每月一次安全大检查，加大对重点科室的巡查力度，对检查出的问题及时提出整改意见，一年来医院的公共秩序、社会治安较以前有明显改观，为医院的改革和发展营造了和谐稳定的社会环境。
五、卫校工作
，卫校严格按照年度工作目标，认真开展教育教学工作。目前，卫校学生总人数1,720余人。其中，全日制中专1,050余人，成人大专、本科学历教育670余人。护理中专就业率100%，中医专业为90%以上。今年招生444余人。教学综合楼的改扩建项目已经发改委批复立项，目前，正在设计方案，预计将于明年动工修建。
六、重点工程
我院抢抓机遇，积极实施门诊住院综合楼扩建工程项目。为保证大楼的顺利施工，医院多次组织相关人员召开现场办公会，统一思想、明确任务、精心协调、规范施工。积极主动与各级主管部门和承建单位沟通协商，广泛征求各方面意见和建议，进一步凝聚力量，科学施工，确保工程建设的顺利进行。目前，该楼主体工程已经竣工验收，正进入专业工程的招标工作程序，预计将于竣工投入使用。届时，将大大改善群众就医条件和医务人员的工作环境。
回顾二?一?年的工作，我们欣喜地看到：医疗质量的不断提高，正是严格管理不断规范的结果;各学科的快速发展，正是构筑学习的平台激励人才创新的凝结;门诊住院综合楼扩建工程的建设，将实现利用医院拓宽发展空间的良好开端;招标采购的透明公开，在实现医患双赢的基础上也建立起职工对医院的关心和对院领导的信任;服务质量的不断改进，使医院品牌得到广大患者及社会各界的认可。
医院各项工作成绩的取得，是各级党委政府和卫生主管部门正确领导，社会各界大力支持的结果，是全院广大职工团结一心共同努力的结果。
在回顾工作、肯定成绩的同时，我们也必须清醒地看到工作中存在的不足和问题。特别是与省内同级医院相比，在人才建设、技术发展上还有较大的差距，医疗质量和服务水平有待进一步提高。具体表现在以下几个方面：
1、服务质量及服务态度不优。这是当前损害医院形象，制约医院快速发展的一个突出问题，有些科室尤其是窗口科室，个别同志还没有把热情周到的服务当作医院生存和发展的生命线认真加以对待，人性化服务还仅仅是一句口号。
2、医疗质量还有薄弱环节，“三级医师查房制度”有待进一步落实。在组织的例行检查中，多次发现病历书写、处方书写不规范，查房制度不落实等现象。
3、学科发展不够平衡，院内学术氛围不够浓厚，部分科室满足于做好日常工作，无科室发展及专业建设的远期打算及近期计划，满足于目前取得的成绩，盲目乐观，缺乏创新动力，责任意识不强，医院学科的发展处于滞后状态，某些学科甚至在倒退。
4、人才结构不甚合理，人才梯队尚未形成，名科名医带动效益缺乏。专业技术人员的业务素质有待提高，学科带头人尚显不足，人才断档现象存在。
5、少数职工缺乏竞争意识和进取精神，不能适应医院市场化的客观需要，等、靠、要思想严重，经营意识、危机意识缺乏，仍存有吃大锅饭、抱铁饭碗的思想，与形势发展格格不入。
6、个别中层干部办事缺乏计划，随意性较大，缺乏按规章制度办事的自觉性，在履行岗位职责上尽人意。
二?一一年是我院卫生事业持续发展十分重要的一年。我们将全面落实科学发展观，以医院发展作为第一要务，以创建“三级乙等医院”作为我们的共同愿景，以新思路、新观念、新举措增强医院工作的生机与活力，加快医院的发展。全院将做好门诊住院综合楼全面投入使用工作，竭尽全力创建国家“三级乙等医院”成功。
新的一年里，我们要以^v^理论和“”重要思想为指导，继续认真贯彻落实党的届五中全会重要精神，紧紧围绕创建国家“三级乙等医院”的发展战略，加强学科建设和人才队伍建设，全面提高服务质量和服务水平，提高医院管理质量和管理水平，深化医院改革，依靠科技进步力量全面提升医院核心竞争力，抢抓新机遇，争创新优势，实现医院发展新突破，再铸新辉煌!为全面建设小康社会，保障百万射洪人民的身体健康做出新的更大的贡献，促进医院健康、持续、稳步地向前发展，力争早日建成国家三级乙等医院。
医院工作总结相关
医生平行病历范文8
病史主要来源于患者和知情者。后者包括与之共同生活的亲属，如配偶、父母、子女，与之共同学习和工作的同学、同事、领导，关系密切的朋友、邻里等，以及既往为之诊治过的医师。由于精神病患者自知力缺如，难以正确认识和评价其症状和疾病，并且对其客观言行难以感知，故其病史一般由知情者提供。然而。知情者所提供的病史多是反映疾病中患者的外在表现，对其内心体验则知之不多，故仍需通过面谈检查从患者处获取有关病史资料。为书写病历方便，我们将知情者提供的资料作为病史书写，而将患者所谈内容则记录在精神检查之中。
1、病史采集应尽量客观、全面和准确：若可能的话可从不同的知情者处了解患者不同时期、不同侧面的情况，相互核实，相互补充，并对可靠程度应给予适当的估计。如家属与单位对患者病情的看法有严重分歧，则应分别加以询问，了解分歧原因何在。如提供病史者对情况不了解，还应请知情者补充病史。并应收集患者的日记、信件、图画等材料以了解病情。
2、采集病史时，如何收集有关人格特点的资料是比较难以掌握的问题。一般可从以下几个方面加以询问：1.人际关系：与家人相处如何；有无异性或同性朋友，朋友多或少，关系疏远或密切；与同事和领导或同学、老师的关系如何等等。2.习惯：有无特殊的饮食、睡眠习惯；有无特殊的嗜好或癖好；有无吸烟、饮酒、药物使用等习惯。
3.兴趣爱好：业余或课余的闲暇活动，有无兴趣和爱好，爱好是否广泛；有无特殊的偏好。
4.占优势的心境：情绪是否稳定；是高兴乐观还是悲观沮丧；有无焦虑或烦恼；内向或情感外露；是否容易冲动或激惹。
5.是否过分自信或自卑,是否害羞或依赖;
6.对外界事物的态度和评价：灵活还是刻板。
7.询问患者对自己的看法和别人对他的评价，以及了解患者在特定情景下的行为和工作与社会活动中的表现亦能有助于了解患者的人格特点。
采集病史时询问的顺序：
在门诊由于患者和家属最关心的是现病史，且受时间限制，一般先从现病史问起。住院病史的采集则多从家庭史、个人史、既往史谈起，在对发病背景有充分了解的情况下更有利于现病史的收集。记录病史应如实描述，但应进行整理加工使其条理清楚、简明扼要、能清楚反映疾病的发生发展过程以及各种精神症状特点。对一些重要的症状可记录患者原话。记录时要避免用医学术语。对病史资料医护人员应保密，切勿作为闲谈资料，这也是医德的重要内容。
采集病史技巧：
（1）病史收集方式除口头询问外，也要收集患者在发病前后的有关书写材料（如信件、作品），这往往会反映出患者的个性心理特征、思维方面的异常以及情感体验等。
（2）采集老年患者的病史更应询问有无脑器质性疾病的可能，如意识障碍、人格改变和智能障碍等。
（3）要掌握比较全面的情况，避免先入为主等的片面性。
（4）住院患者在采集病史前，应认真阅读门诊或急诊病历及转诊记录，以便掌握重点，但也不应受上述资料的限制而影响独立思考。如系再入院者，应认真复习上次病历，以免过多的重复，并在可能范围内重点询问末次入院后至此次住院前的病史。此外，也可补充过去病历中的不完整部分。
（5）要注意精神科知识与其他临床各科知识的交叉，避免因其他各科知识的不足导致诊断错误。
体格检查
精神科最易被简化或忽略的就是体格检查，包括细节性的，比如全身有无外伤疤痕、有无远端肢体有无缺如、牙齿是否完整或义齿情况、视力程度、眼球是否有假体等，是否存在隐匿躯体疾病等，看似对目前精神疾病无很大关系，在院内也不会危及生命，但是一旦遇到医疗纠纷，忽略掉的细节就是成为医师被判或赔偿的最大证据。举例：患者入院时左手中指指节因外伤而缺失多年，病历中记录“无外伤手术史”“脊柱及四肢活动自如无畸形”住院6月后病情无明显好转，家属心里不舒服，要求复印病历，结果告上法庭，称医院将患者左手中指打伤后致残，要求赔偿。明知家属无理取闹，但自己给家属提供的证据充实，无奈！
体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
精神检查的书写：
（一）外表与行为：外表、面部表情、活动、社交行为、日常生活能力
（二）言谈与思维:言谈的速度和量、言谈的形式与逻辑、言谈内容
（三）情绪状态：通过主观询问与客观观察两方面评估
（四）感知：错觉、幻觉等
（五）认知功能：定向力、注意力、意识状态、记忆、智能
（六）自知力
医生平行病历范文9
门（急）诊病历的`写法
门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等。
1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。
2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。
3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如 “发热待诊（查）”等。
4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。
5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。
6.首诊科室接诊医生必须书写门（急）诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门（急）诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。
7.实习医师书写的门（急）诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。
门诊病历
姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科
初诊记录
xxxx年xx月XX8
反复上腹部隐痛3年，加重3个月。
自7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。
过去健康，无肝病及胃病史。
体检： p 75次/min,BP 120/8OmmHg（16/1O. 7kPa），巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查
1.大便潜血检查1.漫性胃炎
2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡
3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎 4.雷尼替丁0. l5BidX7d
医师签名：xxx
复诊记录
xxx年xx月xx日
病史同前。服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。
大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎
处理：
1.雷尼替丁0. lSBidx 14d 2.胃复安lOmgTidX 14d
3.构椽酸秘钾l2OmgTidX 14d
医生平行病历范文10
财务处在过去一年中认真履行监督管理职能，积极参与医院管理，全处人员同心协力，按照医院整体部署和财务处年初既定工作计划，通过紧张细致的工作，圆满完成了20xx年度工作计划，在财务核算、经济管理和物价管理，以及迎接“三甲”复审准备工作等各方面达到了预期的成果。定期向医院领导报送医院收支情况及财务分析报告，使医院领导能够准确把握医院经营状况，在调整工作方向和工作策略上有可靠的数据基础。
一、 把握经营状况，准确反映医院运营成果
20xx年医院实现总收入xxx万元，其中实现业务收xxx万元， 同比增加xxx万元，增长xx%，完成预算的xx %。其中：医疗收xx 万元，药品收入xx万元，其他收入xx万元。药品比例为xx%，同比 下降xx %。另，财政补助收入xx万元。业务支出xx万元，同比增 加xx万元，增长xx %。实现业务收支结余xx万元，增减xx万元。
20xx年，医院门诊量达到xxxx人次，同比增加xxx人次，增长xx %，同期入院患者xx人次，增加xx%。门诊量大幅增加，使得住院患者量随之增加，医院收入来源得到保障和扩展。实现门诊收入同比增加xx万元，增长xx%，住院收入同比增加xxx万元，增长xx%。其中住院医疗收入增加xx万元，增长xx%，住院药品收入xx万元，增减xx%。药品比例xx%，同比下降xx%。收入结构得到调整，利润率较高的服务性收入比例提高，提高了医院收入的实际收益水平。
二、严格经济核算，准确分析经营成果
做好经济核算，正确评价经营成果是财务工作的基本职责，是参与医院管理的一项重要职能。财务处通过详实、细致的经济数据，认真分析医院在每月、每季、每年的经济运营情况，在财务分析中做出客观、明了的总结和分析，对引起收支变化和效益增减变化的因素加以深入剖析，为调整医院经营方针策略提供有力的参考依据。对影响医院收支结构变化较大的项目，如治疗费、床位费、检查费、化验费、药品等等，各项收入比例变化;人员经费支出、卫生材料费支出、药品费支出及其他消耗性支出等增减导致支出结构变化;门诊量、入、出院患者量、床位使用率、床位周转次数、每门诊收费水平、每床日收费水平等各项经营指标的变化，都要进行详细分析，将能够影响到医院经营状况的各种因素都纳入财务分析的范畴。财务分析客观反映了医院在核算期内的经营状况和经营成果，为医院趋利避害，发挥优势，调整经营策略和工作方向提供重要的参考资料。
三、履行监督和控制职能，严格把关成本支出
财务处围绕医院节约增效、创节约型医院这个长期目标，严格控制经营成本，始终把控制成本支出做为一项重要工作来抓。医院实行招标采购，降低卫生材料和后勤物资采购成本，监督管理卫材和物资的领用以及库存数量、额度，最大限度降低库存物资成本。在人员经费支出不断增加的情况下，控制变动成本支出，降低消耗性支出比例，保持并提升利润率对提高医院经济效益有着重要意义，因此，医院在采购、领用、库存等各环节都加强管理，保证医院在经营过程中总成本支出的稳定性，并在此基础上努力降低支出水平。由于医院鼓励临床积极开展业务，以及患者对医疗技术和医疗水平的要求不断提高，高值卫材使用量连年增加，致使卫材支出成本提高，对医院收支结构的影响较大，收支结构不够协调，医院未能达到效益最大化，利润率水平受到一定抑制。
四、加强资产管理，核准医院资产
财务处在去年进行的资产清查基础上，按新会计制度要求调整账务，严格划分固定资产和低值易耗品界线，核准全院资产总额，并按年初开始执行的新会计制度对在使用年限内的固定资产计提折旧，真实反映医院实际资产情况，同时将有账无物、损毁无法使用、过期、淘汰的资产申请有关部门报废。目前已对x辆汽车及1万元以下的报废资产完成了报废处理，共计价值xxx万元。通过医院财务制度和会计制度改革，更加科学、合理地管理医院资产，同时能够更准确的对医院运营成本进行核算。
医院职工食堂和患者食堂外包前，财务处对其固定资产进行了彻底清查，保证医院资产不受损失，兼顾医院和承包人利益，使外包行为在平等互利条件下完成。
五、严格执行物价政策，规范收费标准
财务处始终坚持把好物价管理关，认真执行物价和上级管理管理部门规定的医疗服务价格标准，兼顾医院和患者利益，做到合理收费、合法收费、透明收费。在执行标准方面，严格以省、市物价部门及市卫生局等有关部门下发的文件为准，杜绝违规收费现象。严格履行新项目、新卫材价格申报审批程序，对照收费标准确定其是否符合规定，物价管理部门及上级主管部门不审批则不准许收费。保证医院收费透明度，坚持执行价格公示制度，通过设置触摸屏、公示板、公示本、公示牌，打印并发放住院费用一日清单、打印出院结算明细表等多种方式和措施，为患者提供收费项目标准及消费情况查询服务，使患者明明白白消费。按规定时间重新申报备案已到期的手术类、检验类、影像类等价格调整的收费项目，以及特需病房床位费标准。及时核准临床新增收费项目及使用新型卫材收费标准，并在收费系统中编制收费编码，交医保处对照后立即通知相关收费科室使用。物价工作坚持以服务临床、服务患者为首任，及时为临床及患者解答收费方面的咨询和疑问，特别是做好对患者的解释说明工作，解除患者对医院收费存在的疑义，杜绝了因物价问题 引起的纠纷。
六、重视知识更新，提高业务水平
20xx年起，我院开始实行新的医院财务制度和会计制度。通过去年学习，已对新制度有了较深刻的认识，因此，在执行新制度的过程中，我们顺利完成了制度实施和账务衔接工作。在工作中，善于发现问题，及时找财务软件供应方加以解决，确保财务核算工作顺利完成，使医院会计制度科学化、规范化、合理化迈进一大步。
为更好地进行财务成本核算，财务处会同绩效办共同到沈阳盛京医院进行学习，了解、交流全成本核算方法和奖金分配、院内各科室、部门间的内部核算方法，拓展了思路，为我院财务管理工作进一步科学化、合理化、严谨化有借鉴作用。
8月初，我院病案管理系统全面升级，涉及到收费系统也同时升级。财务处全体人员十分重视此次升级，全员动员，共同行动，确保了此次系统升级得以顺利完成。从升级前的思想动员和操作学习、提出软件应用需求，到收费数据校对、整理，乃至升级过程中的人员安排都做了详细部署并认真落实。新系统上线后，我们对收费数据重新进行了认真核对，在系统运行过程中不断发现问题，及时解决，并通过系统实际运行，不断完善软件功能。目前，新系统运行较平稳，核算和统计功能也日趋完善。
七、重视“三甲”复审，积极做好迎检工作
20xx年我院将接受“三甲”复审，医院将复审工作做为一项极为重要的任务来抓，并成立了“三甲”复审办公室，全面领导和布置“三甲”迎检工作。财务处紧紧围绕三甲办布置的工作计划，在迎检前的三个阶段努力完成计划目标，整理、完善各种材料，并根据实际工作情况切实做到持续改进。财务处按三甲办要求将已整理完善的各种材料纳入统一的档案盒中送交三甲办备检，根据工作需要随时补充内容。财务处的迎检准备工作充分，在接受院内模拟检查过程中，财务处的迎检准备工作受到有医院有关领导及三甲办的肯定。
八、医院为了增强医疗救治能力，提高技术水平，满足广大人民群众的需求，决定向银行借入贴息贷款xxxx万元用于建造新病房楼，利用外国政府贷款xxx万美元购置设备。财务处积极与银行和财政局沟通，提供还贷方案、医院财力状况报告、医院收入情况、预计可增加收入测算及可行性报告等各种资料，为顺利取得贷款，支持医院发展建设、做大做强而努力。
九、加强教育培训，严肃奖惩制度，规范服务行为
做为服务部门，财务处始终把服务于临床，服务于患者做为工作重点来抓。财务处在做好基本工作的基础上，多次进行全处人员学习，加强服务思想和服务理念教育。结合“三甲”复审要求，财务处除了学习各项规章制度，还针对性地学习了礼仪 服务、服务语言运用、着装 、仪表等各方面知识。不但重视培训学习，还在实际工作中严格按财务处制定的奖惩制度进行考核，对违反规定的班组和个人按章处罚。在医院全面开展“创优质服务展风采，树立医院新形象”活动伊始，财务处在第一时间召开全处大会，传达陈院长和李书记在支部书记会议上的讲话精神，布置了财务处在活动中的工作计划，决心要以本次活动为契机，力争全处各岗位，特别是窗口岗位全面增强服务意识，提高服务质量，树立服务窗口新形象。
医生平行病历范文11
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医生平行病历范文12
门诊病历书写格式及内容要求 一、门诊病历书写的一般要求
(一)、有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。
(二)、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。
(三)、患者每次就诊均要求写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求;复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。
(四)、门诊初诊病历应包括：日期、科别、主诉、现病史、既往史;各种阳性体征和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见，医师签名。文字上要简明扼要。要求使用医学术语。
(五)、各种检查申请单、化验单应按要求逐项填写(年龄要写具体，不能写“成”)，字迹清楚，
并把检查项目及结果记录于病历中。
(六)、诊断证明、病假证明均应复写记录在病历上。
(七)、门诊病人如三次不能确诊者，经治医师应提出上级会诊，或门诊会诊讨论，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事宜，上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。
(八)、向患者或家属交待过的病情相关事项均须记录在案。
(九)、门诊病人需作有创性检查或手术治疗者，患者及家属需在知情同意卡上签名。
(十)、处方中药名必须注明总量及每片(支)的剂量及用法。处方应与病历记录中的医嘱一致。
二、门诊病历书写的基木格式
(一)、就诊日期、科室。
(四)、既往病史：，
(五)、查体和专科情况：
(六)、辅助检查结果：
(七)、病历记录的右下方写诊断或印象诊断。
(八)、诊治意见;
(九)、医师签名。
三、初诊病历记录要求
(一)、一般项目：要求有就诊日期年、月、日(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。
(二)、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。
(三)、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。
(四)、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。
(五)、体格检查：一般情况，血压，浅表淋巴结，心肺、肝、脾情况，可以用图示。与主诉有关的常规查体不能漏项。
1、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确的临床病理分型也要写出具体内。
2、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。
(七)、处理意见：
1、记录所开各种化验及影像学检查项目;
2、记录所采取的各种治疗措施;
3、处方应有药物名称、总剂量及用法;
4、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里;
5、记录向患者交待的重要注意事项。
6、如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。
(八)、医师签名，要求医师签出能辨认的全名。
四、复诊病历记录要求
(一)、一般项目：就诊日期、科别。
(二)、主诉：简要的主诉。对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写;
(三)、现病史：重点记录经过治疗后的效果及病情变化性况。
(四)、体格检查：根据病情变化记录必要的体格检查。
(五)、辅助检查：将阳性和重要的阴性检查结果抄写在记录中。
(六)、诊断：如无变化，可以简略;如有变化或换了医生，则应写出即时的诊断。
(七)、处理意见：
1、对进行有创检查、门诊手术病人必须有：
(1)、患者及家属的知情同意并签名;
(2)、术前常规检查齐备;
(3)、要有有创检查操作记录或手术记录。
2、余栗求同初诊病历。
(八)、医师签名：要求医师签出能辨认的全名。
门(急)诊病历的写法 门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。
1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。
2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。
3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如 “发热待诊(查)”等.
4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。
5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。
6.首诊科室接诊医生必须书写门(急)诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门(急)诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。
7.实习医师书写的门(急)诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。
门诊病历范文 姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科
xxxx年xx月XX8
反复上腹部隐痛3年，加重3个月。
自197月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。
过去健康，无肝病及胃病史。
体检： p 75次/min,BP 120/8OmmHg(16/1O. 7kPa),巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查
1.大便潜血检查1.漫性胃炎
2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡
3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎 4.雷尼替丁0. l5BidX7d
xxx年xx月xx日
病史同前.服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。
大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎
1.雷尼替丁0. lSBidx 14d 2.胃复安lOmgTidX 14d
3.构椽酸秘钾l2OmgTidX 14d
医生平行病历范文13
运用护理程序护理病人，要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录，包括有关病人的资料、护理诊断、护理目标、护理计划及效果评价，构成护理病历。
书写要求详细记录、突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语。 一、首页 首页多为表格式，主要内容为患者的一般情况、简要病史、心理状态及护理体检等（表23-2）。
在记录中应注意： 1.反映客观，不可存在任何主观偏见。从病人及其家属处取得的主观资料要用引号括明。
2.避免难以确定的用词，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。 3.除必须了解的共性项目外，还应根据个体情况进一步收集资料，以判断确定护理问题。
二、计划护理单 是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价的书面记录（表23-3）。 1.护理诊断是患者存在的和潜在的健康问题。
2.护理目标是制定计划的指南和评价的依据。 3.护理措施是针对护理诊断所制定的具体方案。
4.评价则是在实施护理过程中和护理后患者感觉及客观检查结果的记录。 护理计划书写尚无完全统一的规范，大致有：①个体化的护理计划；②标准化的护理计划；③计算机制定的护理计划三大类。
三、病程记录 护理病程记录是对患者病情动态及病情恢复和进展情况的记录，包括估计资料的记录，护理措施，医嘱执行情况的记录以及病人对医疗和护理措施的反应（表23-4）。 病程记录频率取决于病人的状况，一般病人3-4天记录1次，危重病人每天记录，特殊情况随时记录。
四、护理小结 护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患者进行护理的概括记录。包括病人入院时的状态，护理措施实施情况，护理效果是否满意，护理目标是否达到，护理问题是否解决，有否护理并发症，护理经验教训和存在的问题等。
五、出院指导 出院指导是指在患者出院前夕所给予的指导和训练。出院指导是住院护理计划的继续，有助于病人从医院环境过度到家庭环境，使病人获得自理能力，巩固疗效，提高健康水平。
出院指导的原则：根据病人的疾病特点、个性特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重点突出，通俗易懂，因人施导，达到个体化要求。 出院指导的内容：针对患者身心现状与对疾病的认识程度，提出出院后在饮食、用药、休息、功能锻炼、卫生保健、定期复查等方面的注意事项。
责任护士应将对病人出院后的健康指导记录在护理小结（出院小结）之后，另写一份交给病人。 表23-2护理病历首页 姓名 冠* 性别 男 年龄 72 床号 13 住院号 179872 民族 汉 职业 离休干部 文化程度 高中 婚姻 已婚 入院时间 11 入院诊断 支气管哮喘 出院诊断 记录时间 通知军医时间 √ 入院方式：卧位、坐位、步行 √ 入院处理：洗澡、更衣、未处理。
入院介绍： 对症宣教，住院须知（饮食、休息、卫生、探视、陪客、物资保管等等 入院原因： 间断气喘十一年，加重三个月，出现呼吸困难一天。 护理检查
