过敏不良事件范文 第一篇
一、事件统计分析
本季度合计上报本季度合计上报 12 例，由临床科室、影像科上报，具体科室上报例，由临床科室、影像科上报，具体科室上报 分布情况见下图，报告数量最多的科室为四区，报告分布情况见下图，报告数量最多的科室为四区，报告 5 例，其次为十一区、一区、七区、九例，其次为十一区、一区、七区、九 区、影像科，这与科主任负责管理、科室人员自觉主动密切相关。区、影像科，这与科主任负责管理、科室人员自觉主动密切相关。
本季度发生的不良事件为 II 、III 、IV级事件（具体分布见上图），均未引起医疗纠纷、级事件（具体分布见上图），均未引起医疗纠纷、 差错、事故，各科室在事件发生后及时处理，均保障了医疗安全。医务科对主动报告医疗安差错、事故，各科室在事件发生后及时处理，均保障了医疗安全。医务科对主动报告医疗安
全（不良）事件并积极整改的科室给予奖励。全（不良）事件并积极整改的科室给予奖励。
二、 事件原因分析
第一季度医疗安全不良事件发生后，各科室均完成事件个例原因第一季度医疗安全不良事件发生后，各科室均完成事件个例原因 分析、处理、评价持续改进措施，在此，只针对发生较多、特殊的医疗安全不良事件进行分分析、处理、评价持续改进措施，在此，只针对发生较多、特殊的医疗安全不良事件进行分 析。
（一）冲动事件分析
本季度报告的冲动事件本季度报告的冲动事件 5 例，主要原因：1、医生病情评估不、医生病情评估不 到位，三级医师查房制度执行不到位，未识别有攻击风险的患者。到位，三级医师查房制度执行不到位，未识别有攻击风险的患者。2、患者受精神症状支配，、患者受精神症状支配， 3、护士对有被害妄想、命令性幻听等高危病人关注度不够。、护士对有被害妄想、命令性幻听等高危病人关注度不够。4、未严格执行风险评估制度。、未严格执行风险评估制度。
（二）、病人逃跑、出走事件分析 本季度报告精神科病人逃跑事件 2例，综合科病人出走 1 例，主要原因分析如下：例，主要原因分析如下：
医院因素医护人员因素 三、整改意见 个例持续改进措施见医疗安全不良事件报告表，综合分析，提出以下几点个例持续改进措施见医疗安全不良事件报告表，综合分析，提出以下几点
整改意见：
（一）、不良事件报告管理方面
1、科主任加强科内人员培训，负责完成每月不良事件质控，、科主任加强科内人员培训，负责完成每月不良事件质控， ； 在报告数量、质量上强化指标；
2、医务科加强督导，鼓励科室上报；、医务科加强督导，鼓励科室上报； （二）不良事件报告内容方面
1、加大医院环境安全及医疗隐患排查，对报告的不良事件、加大医院环境安全及医疗隐患排查，对报告的不良事件 追踪落实，消除隐患；
2、落实病情评估制度、医师三级查房制度、巡视制度、探视制度、、落实病情评估制度、医师三级查房制度、巡视制度、探视制度、 ； 健康教育制度，加强院科两级督导；
3 、加强后勤工作人员培训。
医务科
20_ 年 年 4 月 月 10 日 篇二：20_ 年第一季度医疗安全不良事件总结年第一季度医疗安全不良事件总结 医疗安全（不良）事件管理分析总结医疗安全（不良）事件管理分析总结 ——20_ 年第一季度 20_ 年第一季度医疗安全（不良）事件上报年第一季度医疗安全（不良）事件上报 12 例，事件由五个临床科室报告。报告及时、效果明显，促进相关流程再造，提高相应环节质量，保障质量安全。例，事件由五个临床科室报告。报告及时、效果明显，促进相关流程再造，提高相应环节质量，保障质量安全。
一、 事件统计分析 本季度合计上报12例，由临床科室、影像科上报，具体科室上报分布情况见下图，报告数量最多的科室为四区，报告例，由临床科室、影像科上报，具体科室上报分布情况见下图，报告数量最多的科室为四区，报告 5 例，其次为十一区、一区、七区、九区、影像科，这与科主任负责管理、科室人员自觉主动密切相关。例，其次为十一区、一区、七区、九区、影像科，这与科主任负责管理、科室人员自觉主动密切相关。
本季度发生的不良事件为 II 、III 、IV级事件（具体分布见上图），均未引起医疗纠纷、差错、事故，各科室在事件发生后及时处理，均保障了医疗安全。医务科对主动报告医疗安全（不良）事件并积极整改的科室给予奖励。级事件（具体分布见上图），均未引起医疗纠纷、差错、事故，各科室在事件发生后及时处理，均保障了医疗安全。医务科对主动报告医疗安全（不良）事件并积极整改的科室给予奖励。
二、 事件原因分析 第一季度医疗安全不良事件发生后，各科室均完成事件个例原因分析、处理、评价持续改进措施，在此，只针对发生较多、特殊的医疗安全不良事件进行分析。第一季度医疗安全不良事件发生后，各科室均完成事件个例原因分析、处理、评价持续改进措施，在此，只针对发生较多、特殊的医疗安全不良事件进行分析。
（一）冲动事件分析 本季度报告的冲动事件 5 例，主要原因：例，主要原因：1、医生病情评估不到位，三级医师查房制度执行不到位，未识别有攻击风险的患者。、医生病情评估不到位，三级医师查房制度执行不到位，未识别有攻击风险的患者。2 、患者受精神症状支配，3 、护士对有被害妄想、命令性幻听等高
危病人关注度不够。4、未严格执行风险评估制度。、未严格执行风险评估制度。
（二）、病人逃跑、出走事件分析 本季度报告精神科病人逃跑事件 2例，综合科病人出走 1 例，主要原因分析如下：例，主要原因分析如下：
医院因素医护人员因素 病情评估不到位 探视制度不规范护士责任心不强探视制度不规范护士责任心不强 后勤人员安全生活单调、苦闷防范意识差思念家人后勤人员安全生活单调、苦闷防范意识差思念家人 担心工作、经济困难 宣教、疏导不到位宣教、疏导不到位 后勤因素 患者因素 三、整改意见 个例持续改进措施见医疗安全不良事件报告表，综合分析，提出以下几点整改意见：个例持续改进措施见医疗安全不良事件报告表，综合分析，提出以下几点整改意见：
（一）、不良事件报告管理方面 1、科主任加强科内人员培训，负责完成每月不、科主任加强科内人员培训，负责完成每月不 良事件质控，在报告数量、质量上强化指标；良事件质控，在报告数量、质量上强化指标； 2； 、医务科加强督导，鼓励科室上报； （二）不良事件报告内容方面
1、加大医院环境安全及医疗隐患排查，对报告的不良事件追踪落实，消除隐患；、加大医院环境安全及医疗隐患排查，对报告的不良事件追踪落实，消除隐患； 2、落实病情评估制度、医师三级查房制度、巡视制度、探视制度、健康教育制度，加强院科两级督导；、落实病情评估制度、医师三级查房制度、巡视制度、探视制度、健康教育制度，加强院科两级督导； 3 、加强后勤工作人员培训。
医务科 20_ 年 年 4 月 月 10 日 篇三：20_ 年医院安全不良事件分析报告总结年医院安全不良事件分析报告总结 泗阳康达医院 20_ 年第一季度安全不良事件统计与分析年第一季度安全不良事件统计与分析 一、本季度主动报告医院安全不良事件统计与分析一、本季度主动报告医院安全不良事件统计与分析 （一）按类别统计 20_ 年度第一季度医院安全不良事件统计总表年度第一季度医院安全不良事件统计总表 302520_1050 医疗 护理 院感 药事 输血 设备
服务 治安 （二）按级别统计 20_ 年度第一季度医疗不良事件级别构成图年度第一季度医疗不良事件级别构成图 Ⅰ级 2% Ⅱ级 8% 54% （三）按科别统计 20_ 年度第一季度医疗不良事件科室构成图年度第一季度医疗不良事件科室构成图 4% 检验其他 外一 9% 外二 4% 6% （四）20_ 年度第一季度医院安全不良事件原因分析（鱼骨图）年度第一季度医院安全不良事件原因分析（鱼骨图）
“环”- 环境 “料”- 材料 “人”- 人员 知识更新不及时 人员培训不到位脂肪乳静滴 引起胃肠道操作不规范 反应 基础知识掌握不到位 二级学科增加 工作量增加 人员储
备不足设备老化 人员少 地面湿滑无警示牌 阿奇霉素引起胃肠道反应 头孢唑啉呐引个人状态 起过敏反应起过敏反应 风险意识不强 医院不良事件管理监测系统不完善 科室现理不到位 核心制度落实不到位 医保、新农合监管不到位 手术操作不当 “机”- 设备 零部件使用寿命到期 “测”- 监测 “法”- 方法 8
过敏不良事件范文 第二篇
蒋风丽．优质护理干预对躁狂症患者疗效及满意度的影响分析【I】．中国医药指南，20_，22：219．【3】
刘孟颖，朱妍．浅谈优质护理对蹂狂症惠者疗效及满意度的影响评价【，1．实用临床护理学电子杂志，20_，03：161+163．儿科临床护理不良事件的分析及防范丁艺青岛市市立医院儿科辛洁山东青岛266000【摘要】目的：分析儿科病惠受到临床护理后发生不良事件的原因以及美型，并提出相应的防范措施。方法：选取我院儿科于20_年6月至20_年6月期问记录在案的110例经临床护理后发生不良事件的资料，归纳分析时间发生的原因及其类型。结果：110例不良时事件中，发药错误的占有38例，占34．5％，其次是检查不及时、皮肤损伤、伤口脓化等，职称为护士且工作年限在5年内的居多，同比其他职称与工作年限均存在明显差异，p 下半月 第22期20_年10月床边氧气雾化吸入疗法治疗小儿肺炎的临床观察与护理蒙晓秀柳州市妇幼保健院儿内一广西柳州545001【摘要】目的；观察床边氧气霉化吸八法治疗小儿肺炎的临床疗效。方法：选取我院20_年6目1日至2ol 7年8月30日收治的150例小儿肺是由原来的集中在治疗室做超声雾化改为康边氧气雾化．观察两种吸人方法对病人的；台疗情况及调查惠儿家属对床边氧气雾化吸八的满意度，结果：150例肺炎惠儿使用床边氧气雾化口从，治疗情况较好．家属满意，结论：床边扎气雾化吸人疗法活疗用药量小，副作用少，能有效促进气道庆液排出．改善肺部通气．加速病灶吸收，床边氧气雾化吸八方便、更好实行优质护理、提高住院惠者的满意度．值得-临床推广使用．【关键词】床边氧气霉化：护理；观察【中图分类号】R473．7【文献标识码】B 【文章编号】2095—6851(20_)10一166一叭肺炎是儿科常见疾病之一．且多为支气管肺炎．患儿多为3岁以下婴幼儿 一般每次进行2—3次／d，即可达到治疗的效果。吸入的时间不宜过长．氧流量⋯。氧气雾化吸入法是利用高速氧气气流．使药液形成雾状悬液，再随呼吸吸人 不宜过大，过大会导致雾化烟雾过大．从而使患儿感觉到憋气，气促，呼吸困难，呼吸道，达到治疗的目的。基本原理是利用高速氧气流通过毛细管口并在管口 难以坚持。在氧气雾化吸人过程中，应注意用氧安全，做好四防：防火、防油、产生负压．将药液由相邻的管口吸出，所吸出的药液又被毛细管口高速的氧气 防震、防热。严禁接触烟火及易燃品。如果是中心供氧的话，在中心供氧带上，流撞击成细小的雾滴，成气雾状喷出．随患儿呼吸进入呼吸道而达到治疗的作用。 手机不要进行充电，防止发生意外。⑤注意观察：在氧气雾化吸人的整个过程中。氧气雾化吸人疗法具备见效快、操作简便、局部病灶药品浓度高、药品用量少、 应经常巡视，观察患儿是否正确操作。不正确应给予指导。观察患儿的面色及不良反应发生率低等优势．另外．所吸人的药物不仅会对呼吸道局部产生作用。 精神，如果患儿出现面色苍白，精神萎靡，呕吐等情况，应及时停止雾化，待也会被肺组织吸收．进而实现全身性治疗。所以，我科在综合治疗的基础上应 患儿恢复后再继续进行雾化吸人，危重患儿的进行氧气雾化吸入时应密切观察用床边氧气雾化吸人疗法治疗150例小儿肺炎。 患者的生命体征、神志的变化，及时发现异常。对确实不宜雾化的患儿，应该1资料与方法停止雾化以免造成不良后果。如果患儿出现呼吸困难、面有难色、呛咳等不良1．1临床资料选择我院20_年6月1日至20_年8月30日收治的150反应，则应立即停止吸人．必要时应给予吸痰、吸氧等对症治疗．待患者不良例小儿肺炎，男80例．女70例，年龄7个月一3岁，平均年龄1．6岁，病程反应情况消失后再继续吸人．以防患儿出现窒息等情况。特殊情况需连续使用，l一7d．平均病程5d。对由原来的集中在治疗室做超声雾化改为床边氧气雾化，中间须间歇30分钟。如出现故障应及时解决问题；禁止在患儿哭闹时进行吸人观察床边氧气吸人方=i去病人的治疗情况及调查患儿家属对床边氧气雾化吸人的糟疗。满意度。2．3床边氧气雾化吸人后护理治疗完毕，取下雾化面罩，关闭氧气，清2抽覆皇吉洁理用物，协助患者漱口，及时用温水擦洗面部，防止药液在口咽部及面部的残留，2．1床边氧气雾化吸人前护理④环境评估：使用氧气雾化吸人时，病房刺激皮肤。为避免引起口腔内真菌感染，较大患儿给予温开水漱口，婴儿给予内要保持清洁、安静、光线充足，在避免患者受凉的情况下．室内要开窗通风棉签蘸温开水擦拭口腔，并多喂温开水·以减少药液在口咽部沉积。观察患者换气，保持室内空气新鲜．使患儿能得到更好的休息。室温控制在18℃～20℃咳嗽，咳痰情况，在潮湿及寒冷天气时，患者应避免在完成吸人治疗后立刻外出，之间，相对湿度控制在50％．60％之间。②健康宣教：在进行操作前护士应充分坠免受凉·墨化璺j人l用，跫免享叉感染等情况的茎生。每次雾垡结塞曼}了解患儿的情况，如患儿的年龄，对雾化吸人的接受程度，以及对治疗的配合将雾化面罩进行清洁，可用温水烫洗，晾干后再使用，氧气湿化瓶及时浸泡消毒，态度．针对家长心疼患儿的心理，对氧气雾化吸人疗法治疗效果不确定等因素，咩1-亩州。尊重家长的知情权，根据个体情况对患儿及家属进行知识宣教，详细介绍氧气3讨坨雾化吸入疗法的优点和方法、时间、效果、如何正确的配合，以及治疗的目的，婴幼儿由于正处于生长发育阶段，身体的免疫机能尚未发育完善。容易受预期疗效、注意事项等相关知识，以达到最佳的治疗效果，并告知患儿及家属外部病原体感染的影响。肺炎主要是由病原微生物引起肺部病变，主要表现为在雾化吸入前不要抹油性的面霜。③患儿评估：评估患儿生命体征，面色、呼吸，为咳嗽、咳痰、发热及呼吸困难”1。严重时可引起心力衰竭t呼吸衰竭并危及咳喘等情况．以把握雾化吸人治疗的适宜时机。嘱患儿雾化前lh勿进食，以免生命。氧气雾化疗法是辅助治疗呼吸系统疾病的新方法。小剂量局部用药替代呕吐引起恐慌和不适．影响治疗Ⅲ。避免雾化吸人过程中，气体刺激呼吸道出全身大剂量用药，在保证治疗效果的同时，也避免了全身用药对婴幼儿的毒副现呛咳．引起呕吐，造成窒息。研究表明，静息状态下雾化吸入对肺功能改善作用“’，且有助于清除炎性分泌物和湿化气道。以压缩空气为动力，不仅可以更为显著Ⅲ。这对缓解患儿及家属的紧张情绪与心理压力均能起到一定的积极吸人药物，同时吸人大量氧气，有效预防低氧血症的发生，又有利于呼吸肌供氧。作用，也能使他们主动、积极配合治疗，进行确保雾化顺利进行。为确保患儿雾化吸人可将药物直接作用于呼吸道及肺部，稀释痰液、消除炎症、解除支气呼吸道顺畅．如果患儿的呼吸道分泌物较多，则在进行雾化前应给予清理，将管痉挛，同时能改善通气，具有用药量少、起效快、不良反应少等优点91。痰液全部咳出或吸出，以免对雾滴深入造成影响... 尊敬的领导： 我于201*年7月19日由理疗班同事告知在7月17日理疗中因理疗班护士操作不当，造成32床阿姨发生电灼伤，即与进入病房查看病人情况，发现后颈右侧发根处有一×大小左右水泡，已结痂。当即通知管床医生，并遵医嘱予碘酒擦拭及红光照射及对病人做出道歉。由于当日我主要负责本组病人的出入院、治疗、护理及护理文书的书写，加上护士长外出检查，就未能第一时间联系护士长。发现该事件时间为星期五，周一上班后，我第一时间向护士长做出汇报，护士长很重视，立即与我进入病房查看病人伤口情况，就病人发生电灼伤后治疗情况进行详细了解，并嘱托我及本组成员继续做好病人的治疗及护理，同时再一次向病人做出道歉。离开病房，护士长即通知不良事件责任人立即对此事进行上报，并对其进行了批评。但终因未能及时上报不良事件，造成现在的严重不良影响，使我内心感觉到无比焦虑，对此我向领导及同事们表示非常抱歉并做出深刻检讨。 通过这次不良事件，我认识到自己在除日常护理工作外存在的缺失，对工作原则执行力度的不足，规章制度落实的不到位。我对自己没有将工作做好而感到深深自责，如果这样的工作作风延续下去，甚至会影响到其他同事的工作情绪。如果在我们这个集体中形成了这种对工作原则、规章制度不执行、不落实，我们工作的提高将无从谈起。 以下是我针对我工作态度不端正的.检讨和改正措施，以及对以后工作的认识和规划： 一，关于我思想觉悟上存在的严重不足。做为一个参加工作多的护士，还在这样本容易解决的问题上犯如此错误确实需要自我反省。态度是落实成败的关键，遇到困难不要寻找任何借口，而是努力寻求办法解决问题，积极的寻求解决问题的方法。改正自己遇到问题不要凭经验办事，从内心告诫自己执行力的提升需要本人改变心态，形成习惯，把被动转变为主动，面对任何工作把执行变为自发自觉的行动。 二，通过这件事，我对本次不良事件中自己存在的问题进行了分析。对自己没有在第一时间将问题上报护士长，而给护士长在工作上造成障碍，深深感到抱歉。通过此次不良事件，也使我认识到，出现错误不可怕，可怕的是不能从错误中吸取教训，获取经验，从而使自己不要在同样的问题上再摔“跟头”。我深刻体会到必须将规章制度置顶于日常工作之上，才是护理工作安全进行的保障。所以，此次不良事件的发生对于我是一次警醒，在以后的工作中会不断提醒我该怎么做，能怎么做。 鲁迅先生说过，我们只有认真反思，寻找错误后面的深刻根源，认清问题的本质，才能给集体和自己一个交待，从而得以进步。因此我将通过自己的行动来表示自己的觉醒，以加倍的努力来继续认真工作！ 检讨人： 201X年X月X日 关于内科医疗不良事件范文案例(精选范文多篇) 内科医疗不良事件范文案例3篇第一篇:内科医疗不良事件范文案例按不良事件严重程度分为四类：1.警讯事件涉及死亡或严重身体伤害或心理伤害的意外事件。严重身体伤害具体包括丧失四肢或功能。主要包括以下内容：1.意外死亡，包括但不限于：与患者病情的自然发展或基本状况无关的死亡（如：因术后感染或医院获得性肺栓塞而死亡）、足月婴儿的死亡、自杀等；2.与患者病情的自然发展过程或基本状况无关的主要功能永久丧失；3.手术部位错误、操作错误和患者错误；4.因输注血液或血液制品，亦或移植受污染的器官或组织二造成感染慢性疾病或绝症；5.婴儿被绑架或婴儿由非亲生父母带回家；6强奸、职场暴力，例如在医院现场攻击（导致死亡或功能永久丧失）；或谋 杀（蓄意杀害）患者、工作人员、医生、医科学生、受训医师、探视者或小贩等。 2异常后果事件：未达到警讯事件程度的所有已经发生并造成异常后果的不良事件。 3未造成后果事件：虽然发生了错误事实，但未造成异常后果。4临界差错：指一个或多个环节出现错误，但因为不经意或是及时的介入行为，使原本可能导致意外、伤害或疾病的事件或情况并未真正发生。例如：用药近似错误：发生在院内药品管理/储存/调配/运输等流程中的差错，但在药用于患者前，被中途拦截且没有对患者造成伤害；诊疗近似错误：在诊疗过程中，一旦工作人员操作不当将会对患者造成严重后果,但错误的操作被及时发现或制止，而最终没有对患者造成伤害。第二篇:内科医疗不良事件范文案例医疗质量（安全）不良事件上报制度根据国家卫计委《医疗质量管理办法》（第10号令），结合山西省《三级综合医院评审标准（20_版）实施细则》，以及我院大型医院巡查反馈结果：需建立医疗质量安全（不良）事件报告制度，加强医院管理，规范医疗行为，提高医疗质量，确保患者安全。特制定我院医疗质量（安全）不良事件报告制度与流程（此制度由下发之日起执行），具体如下：一、医疗质量（安全）不良事件的定义和等级划分 （一）定义本制度所称医疗质量（安全）不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。（二）等级划分医疗质量（安全）不良事件按事件的严重程度分4个等级：1.Ⅰ级事件（警讯事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。分三个级别：（1）一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。（2）重大医疗质量安全事件：造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。（3）特大医疗质量安全事件：造成3人以上重度残疾或死亡。2.Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病诊疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。3.Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。4.Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现并修正错误，未形成事实。 Ⅰ、Ⅱ级为重大事件，Ⅲ、Ⅳ级为一般事件。2、医疗（安全）不良事件主动报告的原则医疗（安全）不良事件报告要求各部门和科室做到“早发现、早处置、早控制”，具体要求如下：（一）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于必须报告范畴，报告原则应遵照xxx《医疗事故处理条例》（国发63号）、原国家xxx《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发206号）以及《医疗质量安全事件报告暂行规定》执行。（二）Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有主动性和非处罚性的特点。1、主动性：医院倡导各科室、部门和个人自愿参与，主动报告不良事件。2、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。3、保密性：报告人或报告中涉及的其他人或部门的信息完全保密，报告人可实名或匿名报告，各受理部门和管理人员应严格保密。4、公开性:医疗安全信息在院内医疗相关部门公开和公示，通过申请向自愿参加的科室开放，分享医疗安全信息及分析结果，用于医院科室的质量改进，公开的内容仅限于事例的本身信息，不需认定和鉴定，不涉及报告人和被报告人的信息。三、接收报告单位：医疗（安全）不良事件信息表上报相应职能部门，由相关职能部门进一步分析处理。其中： 1、医疗（安全）不良事件由医务科处理。2、护理（安全）不良事件由护理部处理。3、院感（安全）不良事件由院感科处理。4、药品（安全）不良事件由药学部处理。5、设备（安全）不良事件由医学装备科处理。6、设施（安全）不良事件由总务科处理。7、医德医风违法乱纪不良事件由纪检科处理。8、治安（安全）不良事件由保卫科处理。9、后勤服务相关不良事件由总务科处理。10、其他不良事件报相关职能部门。四、医疗质量（安全）不良事件的上报流程书面报告：（见附件医疗质量（安全）不良事件报告表）（一）Ⅰ、Ⅱ级事件报告流程当事人或现场人员发生或发现Ⅰ、Ⅱ级事件，除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应在30分钟内向科室负责人报告，科室负责人应及时向各归口科室报告。同时在1个工作日内填报《医疗质量（安全）不良事件报告表》，并提交归口科室及质控办；由其核实结果后再上报分管院领导。（二）Ⅲ、Ⅳ级事件报告流程当事人或现场人员在发生或发现Ⅲ、Ⅳ级事件时，需在2小时内报告科室负责人，并在1-2个工作日内填写《医疗质量（安全）不良事件报告表》，上交至归口科室，并提出初步的质量改进建议。 （3）相关部门接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，与科室共同分析问题，制定对策及整改措施；在7个工作日内提出建议，反馈科室并督促其限期整改。相关部门负责备案，每季度进行总结，依据评定标准提出奖惩意见，经医疗质量管理委员会讨论，上报院长办公会决议。 紧急电话：（见附件）仅限于在医疗质量（安全）不良事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用。并随后履行书面上报，非工作日 应统一上报医院总值班，工作日直报上述职能部门。如果上报医疗质量（安全）不良事件涉及2个或者2个以上部门，由相应职能部门协调共同解决，必要时召开部门间联席会议。五、医疗质量（安全）不良事件的监管医疗质量（安全）不良事件上报管理体系由医院质量与安全管理委员会、医务科、护理部等归口职能部门、临床科室及病区共同组成。各临床科室、病区应积极主动上报，全院年上报医疗质量（安全）不良事件案例，要求每百张床位至少≥10例。对于医疗质量（安全）不良事件的科室应及时总结，提出科室质量与安全改进措施。职能部门应对科室上报（安全）不良事件及时给予调查及核实，给出改进意见，每季度进行汇总，并提交医疗质量与安全管理委员会。医疗质量与安全管理委员会应针对各职能部门上报的（安全）不良事件，每半年召开一次评估总结会议，分析结果及时反馈各职能部门，保证医疗质量持续改进。六、奖惩制度：1、鼓励自愿报告，对于主动报告医疗质量（安全）不良事件并积极 整改的科室与个人，每例予以10元奖励。如上报的事件对科室或医院从管理体系、运行机制、规章制度及岗位职责上的流程再造有显著帮助，促进质量获得重大改进者，根据我院医疗质量《考核细则》给予相应加分。 2、当事人或科室在医疗质量（安全）不良事件（Ⅲ-Ⅳ级）发生后未及时上报者，根据我院医疗质量《考核细则》处理，因未及时上报导致事件进一步发展的，主管部门从其它途径获知的，视情节轻重给予处罚，由此引发纠纷或事故的（Ⅰ-Ⅱ级）另按医疗纠纷处置办法处罚。 3、发生医疗质量（安全）不良事件未主动报告的个人或科室取消评优资格。 医疗质量（安全）不良事件上报流程医疗质量（安全）不良事件报告表报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分A．患者资料1.患者姓名：2.年龄：3.性别：□男□女4.床号住院号5.临床诊断：6.在场相关人员:B．不良事件情况6．事件主要表现：7．事件发生场所：急诊门诊病区医技部门行政后勤部门其它:C．不良事件等级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级（请分类上报相关职能科 室，职能科室每季度汇总后报医院质控办）医疗类□病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误□手术事件：麻醉、手术过程中不良事件：治疗、检查术后异物滞留 与体内，检查、治疗手术后神经受损。手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件。 □麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观察病情变化。 □医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。□输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。□医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理；迟报、漏报及错报结果等。□检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件。□非预期事件：非预期重返手术、重返ICU或延长住院时间30天以上。□治疗记录事件：包括诊疗记录丢失、未按照要求记录、记录内容失真或者涂改、无资质人员书记录等。□知情同意事件：如未行知情告知，未告知先签字同意，告知与后面记录不一致，未行签字同意等。护理类 □烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。□管路事件：点滴、滴漏/滴渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误，自拔等。□患者约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。□基础护理事件：如在病房内摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食/禁水、无约束固定等。□治疗错误事件：患者、部位、器材、计量选择错误;不认真查对事件。□压疮事件□方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、或程序错误、不必要的治疗、灭菌/消毒错误体位错误等。后勤类事件□营养及饮食事件：如饮食类型错误、未按医嘱用餐或者禁食、在医院发生食物中中毒事件；物品运送错误事件：延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等。设施类事件□公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件；水电气暖等保障供应不良事件。医德医风类：□医患沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括医患过后沟通不良、医患语言冲突、病人或者家属对工作人员不满。 院感类事件：□院内感染相关事件：可疑、感染暴发事件、□医护安全事件：如针刺、锐器刺伤、接触化疗药物、传染病等导致损害的不良事件。设备类事件□医疗设备事件：设备故障或使用不当、内固定断裂松动、导致的不良事件。呼吸机使用不良事件。药物类事件□药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件。□特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品。治安事件□治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。□伤害事件：如言语冲突、身体攻击、自伤、自杀等事件。□意外事件：包括走失、失踪。□消防事件：火灾事件、安全疏散、意外爆炸等。□上面未提及到的不良事件：D．事件发生对病人或家属的影响□潜在不良事件□无伤害□轻度伤害□中度伤害□重度伤害□极重度伤害E．事件发生后及时处理与分析立即通知 社会实践报告单 一.实践报告撰写的内容与要求 一份完整的实践报告应由以下部分组成： 1.报告题目 报告题目应该用简短、明确的文字写成，通过标题把实践活动的内容、特点概括出来。 题目字数要适当，一般不宜超过20个字。 如果有些细节必须放进标题，为避免冗长，可以设副标题，把细节放在副标题里。 3.摘要(有英文摘要的中文在前，英文在后) 报告需配摘要，摘要应反映报告的主要内容，概括地阐述实践活动中得到的基本观点、实践方法、取得的成果和结论。 摘要字数要适当，中文摘要一般以200字左右为宜，英文摘要一般至少要有100个实词。 摘要包括： a)“摘要”字样; b)摘要正文; c)关键词; d)中图分类号。 4.正文 正文是实践报告的核心内容，是对实践活动的详细表述。 儿科护理不良事件分析 儿科护理查房 容 • 20_年儿科护理丌良事件案例 • 丌良事件管理 儿科各病区 • 华西院区 共八丧病区：新生儿科、 PICU、血液肿瘤科一区、二区、小儿感染科、儿童保健科、神经、消化科、肾脏科、内分泌科 • 锦江院区 共六丧病区：呼吸免疫科、新生儿科、 PICU、小 儿感染科、儿童保健科、心血管科 20_年儿科护理不良事件上报 总例数：34例 •坠床：19例 （锦江院区4例） •输液渗漏：5例 •用药错误：4例 •跌倒：3例 •烫伤：3例 见柏拉图 20_年儿科护理不良事件 典型案例—坠床 • 女，1岁8月 09130959 収生时间： 21:30 患儿系当日新入病人，患儿父亲诉当时坐在床边正在哄孩子入睡，感觉孩子已经睡着，便起身准备拉上床挡，就在患儿父亲移开床旁凳子准备拉上床挡的瞬间，孩子突然翻身坠下床，哇哇大哭，家属立即呼叫医生护士床旁查看患儿，查体未见外伤 典型案例—坠床 • 女，2岁 9008135 収生时间 20:00 • 患儿在床上玩耍，双侧床挡均拉好，患儿背部靠在床挡上玩耍，突然床挡侧滑导致患儿坠床，家长通知管床护士后医生护士立即前往床旁查看患儿，前额着地，前额处可见一约3cm*3cm包块，表面紫红色，无呕吏，头晕等丌适，神志清楚，回答切题 典型案例—坠床 • 男，2岁，08438735 収生时间： 23:30 • 患儿床上玩耍，家属陪伴在旁，床栏均拉起，家属转身放置物品短暂离开时，患儿自行翻过病床护栏落地。患儿头部着地，前额部皮肤可见约2cm*2cm大小红色轻微隆起包块，急诊完善头颅CT未见异常 典型案例—坠床 • 男，3岁，7687515，収生时间： 20:00 患儿父亲诉当时站在床尾聊天，孩子手掌撑扶床尾餐板时身体失重，跌下床。孩子鼻腔出血，哇哇大哭。家属立即呼叫医生护士床旁查看患儿，查体患儿鼻衄、上唇黏膜可见一点状出血点，未见骨折，鼻衄经压迫后止血 典型案例—坠床 • 女，1岁2月 08875474 ，収生时间： 10:40 • 家属诉11:00左右因给患儿喂饭，拉下右边床栏，10分钟喂完饭后即在陪伴椅上休息，未及时将床档拉起，导致患儿坠床収生。已再次对家属迚行健康宣教，讲解正确使用床栏的注意事项，护士加强巡规，避免坠床事件再次収生 典型案例—跌倒 • 女，5月9月，収生时间：上午10:20分 • 患儿因“反复抽搐4+小时”入院。8月14日，患儿父亲自行带患儿至检验科不食堂交界处空地玩耍，玩耍过程丨患儿収生跌倒，右侧下颌部着地撞击地面，头部有7cm长伤口，立即不压迫止血，碘伏消毒伤口，请外科医生会诊予伤口缝合，共缝合7针 典型案例—撞伤 • 男 08601139 1岁11月 収生时间： 21：00 • 患儿夜间约9点左右回病房，在床上玩耍，沿床尾下床时，眼角撞在床栏上，导致右侧眼角下方稍肿胀，尿部皮肤可见淤青，直徂约1cm。立即聍系值班医生查看。患儿未诉四肢、头部疼痛，无呕吏表现。随后几天观察，肿胀消失，尿部皮肤淤青逐渐发淡 坠床及跌倒事件分析 • 坠床：18例 有伤害10例 无伤害8例 床丌合格：12例 跌倒：3例 • 収生性别：男12例，女9例 • 収生年龄：1岁—3岁17例，4岁以上3例， 小亍1岁1例 • 収生时间：大部分収生在夜间及下午 • 収生时几乎都有家属陪伴在身边 婴幼儿坠床 “ 道高一尺魔高一丈，看我翻给你看…… ” 典型案例—静脉输液渗漏 • 男，2岁 9159949 • 3月15日11:15分足内踝大隐静脉留置针输注法布莱士（共50ml）；因在同侧股静脉行临时起搏器安置术后烦躁，为避免非计划性拔管，在踝关节迚行了保护性约束，约束带遮盖了留置针穿刺点；输液过程丨护士反复查看了输注情况，但因患儿烦躁，未松解约束带查看；13:40输注完毕冲水，14:00冲水完毕，护士収现留置针穿刺点周边约2*3cm収红，足背及小腿肿胀明显。拔除留置针，撕下敷贴时穿刺点旁有两丧直徂约水疱 典型案例—静脉输液渗漏 • 男 3月 + 617605 • 5月14日前夜患儿因血Na+低，遵医嘱输入NS+10%浓氯化钠30ml 以6ml/L静脉泵入，5月15日2:30液体输入完毕，输液部位未见明显异常。5月15日10:00 准备输注当日液体时収现前额部留置针敷贴覆盖部位可见一2cm*2cm大小水疱，部分破溃，基底部皮肤约*1cm范围呈紫红色 典型案例—静脉输液渗漏 典型案例—静脉输液渗漏 • 女，5月4天 09457222 • 7:00护士遵医嘱予甘露醇20ml静脉输入，输入通畅，留置针穿刺点尿部皮肤完好，7:10护士巡规病房収现患儿左侧脚背肿胀，皮肤微红，皮肤张力轻度增高，脚踝处稍肿胀，皮肤颜色正常，张力丌高，予立即停止输液，穿刺点消毒，硫酸镁湿敷，抬高患肢 静脉输液渗漏 共上报5例 •収生年龄：最小3月+，最大9岁。 •使用药物：浓氯化钠、法布莱士、甘露醇、阿昔洛韦、葡萄糖酸钙 •収生时间：白班2例，夜班3例 典型案例—用药错误 • 事件经过：主管护士甲（新入职）护士分管患儿，有挃导护师乙（工作7年）负责质量。 • 亍9月2日挄计划为患儿喂口服药优甲乐，到二治疗室叏用药房収放的药物时，将另外患儿的甲硫咪唑（为同一厂家产品，外观较相似）叏回，挃导老师仅询问甲是否喂过口服药，甲表示喂过，即对药物迚行稀释，稀释后还根据医嘱药物剂量1/3片（医嘱错误）不乙核对“乙老师，这丧药物用1/3片，我稀释3ml，抽吸1ml喂，对丌？”乙老师幵没有前去核对就确认后，甲核对床号、姓名登记号后将甲硫咪唑1/3片给患儿服用。另外一护士収现后立即上报护士长，予患儿生理盐水洗胃，重新补服优甲乐，患儿病情稳定，未出现异常情况。 典型案例—用药错误 • 14:35护士为30床患者加药，所加药物为美洛西林钠舒巴坦钠，使用PDA扫描30床患儿手腕带后不家属迚行操作前查对后PDA扫描执行成功，幵不家属迚行了操作丨查对后将该液体误挂到29床输液器上，然后再次不30床家属迚行操作后查对，查对正确。当时29床不30床患儿共用同一输液挂柱，加药前输注液体完全相同。15分钟后，护士巡规病房时収现错误，立即为其更换输液管道。通知住院总查看患儿情况，患儿生命体征平稳。 典型案例—烫伤 • 女，2岁 9008135 収生时间： 20:00 • 患儿在陪伴床上耍手机(陪伴床不住院床幵列安放在旁床桌的旁边，当时患儿坐在其左手边,父亲左手扶在患儿腰部，患儿玩耍手机游戏一激劢,突然翻跟斗似的站立起来臀部用力撞在床旁桌上，致使放在床旁桌最里面的保温杯打翻(里面装有从开水房接的开水,为了便亍晾冷家属未扣紧杯盖),开水烫伤患儿的臀部,臀部可见约10cm*15cm皮肤収红,尿部可见水泡呾破损。 开水烫伤 典型案例—烫伤 • 男，5岁11月 9143764 収生时间： 0点左右 • 7月18日夜间零点左右，患儿入睡时丌慎将手放置电蚊香片上，右手无名挃之间被烫伤，形成一大小约的水泡，患儿目前周围皮肤无红肿、破溃。对水泡加强消毒，注意勿暴力刺破水泡，观察尿部情况 典型案例—烫伤 • 女，9月 9306046，収生时间： 10:20 • 12月1日10时过一点家长接好开水后，将盛有开水的水杯放亍床头桌上，患儿坐亍床上玩耍，在玩耍过程丨，患儿右手将盛有开水的水杯打翻，収生烫伤。烫伤部位为右手手背，皮损约3cm*4cm，浅二度烫伤. 坠床跌倒可能带来哪些伤害？ 伤害程度： •无：没有伤害。 •严重度1级（轻度）：擦伤、挫伤皮肤小撕裂伤（丌需要缝合），丌需戒只需稍微治疗不观察的伤害程度。 •严重度2级（丨度）：扭伤、大戒深的撕裂伤（丌需要缝合），丌需戒只需稍微治疗不观察的伤害程度。需要冰敷、包扎、缝合戒夹板等医疗戒护理处置不观察的伤害程度。 坠床/跌倒可能带来哪些伤害？ 伤害程度续： •严重度3级（重度）：需要医疗处置及会诊的伤害程度。如骨折、意识並失、精神戒身体状态改发等 •死亡：因跌倒产生的持续性损伤而最终死亡 中国医院协会患者安全目标 (20_版) • 目标一 正确识别患者身份 • 目标二 强化手术安全核查 • 目标三 确保用药安全 • 目标四 减少医院相关性感染 • 目标五 落实临床“危急值”管理制度 • 目标六 加强医务人员有效沟通 • 目标七 防范不减少意外伤害 • 目标八 鼓劥患者参不患者安全 • 目标九 主劢报告患者安全事件 • 目标十 加强医学装备及信息系统安全管理 儿童住院期间的意外伤害 • 坠床 • 跌倒 • 撞伤 • 烫伤 • 异物吸入误吸（奶汁反流、粥，稀饭、果冻、花生米等异物） 坠床高风险病人 安全睡眠 儿童住院期间意外伤害预防策略 一级预防策略 •普及安全宣传呾加强安全教育（健康教育） •住院环境安全评估（水（开水瓶、各种汤菜、开水房）电（电源插座）、玩具、衣物、床及仪器设备、棉签、注射器针头、压脉带等） —教育效果（家属的意识及行为、儿童的意识及行为） 如何加强健康教育效果？ 如何创新？ •教育方法 •教育资料 •教育形式 •教育前后对家长安全行为评估 实习护士原创 实习护士原创 实习护士原创 实习护士原创 住院儿童意外伤害防范健康教育 • 一防坠床拉床栏（扫码阅读防坠床细节） • 二防开水要烫伤 • 三防奶汁会误吸 • 四防感染手卫生 醒目的标识 每丧病房患儿床头对侧墙面、日日评估、随时强化—加强家属照护孩子的责任心 儿童住院期间意外伤害预防策略 二级预防策略 •在导致意外形成的因素已存在，尚未収生意外时，启劢二级预防的策略 •及时清除导致意外的危险因素 住院儿童意外伤害危险因素 • 有安全隐患的床 • 开水瓶 • 氧气瓶 • 电源插座 • 仪器设备 • 玩具 • 卧位 儿童住院期间意外伤害预防策略 三级预防策略 •在已经产生意外的严重后果时，启劢三级预防措施 •积枀的医疗救劣，尽最大劤力减少致残、致死的収生。 关亍用药安全 • 院外収生的用药错误丌良事件 • 儿科用药安全隐患环节 • 院外静脉输液渗漏案例 • 静脉输液渗漏安全管理新生儿科静脉输液防渗漏安全管理觃范.doc 由亍输液泵使用不当的医疗事故 • 输液泵 – 20_ 年2 2 月 15 日 某医院输液泵故障，药液未输入正在抢救的患者体内，9 9 个多小时后被家属发现 合格证： 有效期20_年6月30 Source ： . 1. 医院疑使用过期输液泵致老太病危 from: 43 临床用药过程中常见的护理问题 • 药物储存方法不正确 • 药物使用时机延误 • 药物使用途径不正确 • 错误用药（用错人、剂量错误、药名错误等） 科室用药安全隐患 某科室晨间静脉配药 某科室病儿床旁药物 某科室病儿床旁药物 外院转入患儿 肾上腺素静脉滴注后 外院凝血酶原复合物渗漏案例 外转静脉输入脂肪乳渗漏案例 中国医院协会患者安全目标 (20_版) • 目标一 正确识别患者身份 • 目标二 强化手术安全核查 • 目标三 确保用药安全 • 目标四 减少医院相关性感染 • 目标五 落实临床“危急值”管理制度 • 目标六 加强医务人员有效沟通 • 目标七 防范不减少意外伤害 • 目标八 鼓劥患者参不患者安全 • 目标九 主劢报告患者安全事件 • 目标十 加强医学装备及信息系统安全管理 确保用药安全 • 药物使用丨的双重性使药物既可以挽救生命，治愈疾病，又可以収生各种丌良反应造成机体各器官功能的损害甚至威胁丧体生命 • 根据WHO报告，全球死亡人数丨有近1/7的患者是死亍丌合理用药。在我国,药物丌良反应在住院患者丨的収生率约为20%，1/4是抗生素所致 • 我国每年有近20万人因药源性疾病死亡，儿童因药源性疾病死亡数量足年递增。在上海、北京、重庆等地聋哑学校丨，70%的聋哑儿是由亍小时候药物使用丌当造成的 目标三 确保用药安全 • 觃范药品管理程序，对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存、识别不使用的要求 • 严格执行xxx品、精神药品、放射性药品、肿瘤化疗药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用不管理觃范 • 觃范临床用药医嘱的开具、审核、查对、执行制度及流程 • 制定幵执行药物重整制度及流程 用药安全管理措施 • 用药安全制度（一般药品、高危药品、毒麻药品、精神类药品、多觃药品等） • 高危药物使用及管理 • 药物剂量换算 • 药物使用注意事项 • 高风险渗漏药物管理觃范 静疗护士不护士长协同管理！！ 用药错误常见环节 • 医嘱错误：医师的问题、体重错误、药物单位如毫克不微克混淆、计算药物剂量时小数点错位及丌正确缩写、口头医嘱、潦草的手写医嘱等 • 医嘱转抄错误 • 配药错误：医嘱审核错误、剂量错误、违反药物禁忌症、药物溶媒呾稀释剂错误。听似、看似药物标签丌醒目、配药过程丨被频繁打扰及护士超负荷工作量都是导致配药错误収生的重要原因。 • 使用错误以及药物渗出导致的伤害等 用药错误相关因素 • 未严格执行相关制度不流程 • 对药物相关知识及理论丌熟悉 • 工作粗心大意（讲话、接手机等干扰） 用药错误预防 • 查对制度（red rules ） • 身份识别制度 • 三查七对 • 药物相关知识 用药错误类型 • 身份识别错误 • 药名错误 • 药物剂量错误（药物换算） • 药物使用方法错误（溶媒错误、使用途徂错误等） • 体重错误 • 管理流程存在缺陷 科室用药错误登记表 新生儿科用药错误登记表 日... 医疗安全不良事件报告制度范本 1、医疗(安全)不良事件的定义的定义及范围医疗(安全)不良事件是指在正常诊断与治疗过程中，发生本科避免的涉及医疗安全的不良时间或缺陷。包括：(一)可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件；(二)可能导致患者残疾或死亡的事件；(三)各类可能引发医疗纠纷的事件；(四)不符合临床诊疗规范的操作；(五)可能引起患者额外经济损失的事件；(六)可能给医院带来经济损失的事件；(七)可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件；(八)可能给医院带来信誉等各种损失的事件；(九)其他可能导致不良后果的事件或隐患。2、医疗安全(不良)事件分级(一)警告事件—非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。(二)不良事件—在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。(三)未造成后果事件—虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。(四) (二)发生或者发现医疗安全(不良)事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室主任报告，同时采取适宜的形式上报医疗质量管理科。 (三)医疗质量管理科初步审核后根据不良事件主要责任情况转发给各职能部门进一步处理。各职能部门在接到报告后应登记备案，及时调查核实，做出处理，督促相关科室限期整改、落实，消除隐患。必要时上报分管院领导。 (四)联席会议制度。如上报医疗安全(不良)事件涉及____个或____个以上部门，由医疗质量管理科将不良事件转交相应的职能部门，并协调相应职能部门共同解决，必要时召开部门间联席会议。 五、医疗安全(不良)事件报告的自愿性、保密性、非惩罚性(一)自愿性。医院各科室、部门和个人有自愿参与(或退出)的权利，提供信息报告是报告人(部门)的自愿行为。(二)保密性。报告人可通过各种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。(三)非处罚性。报告内容____对报告人或他人违章处罚的依据，也____对所涉及人员和部门处罚的依据。六、监管医疗(安全)不良事件报告制度，实行医院质量与安全管理委员会、接收报告部门、临床医技科室及病区参与的三级管理体系。各临床科室、病区应积极主动上报，全院年上报医疗安全(不良)事件案例，每百张床应至少≥____例。目标位每百张床年报告率≥____例，各临床医技科室、病区应依据此比例鼓励员工上报，降低漏报率，没有病床的科室年报告率应达到≥____例。各临床科室建立《医疗安全(不良)事件、纠纷(预警记录本)》，做好本科室医疗安全(不良)事件和医疗纠纷(预警)的登记，按月、季度、 年对本科室范围掌握的医疗安全(不良)事件进行自查或汇总分析，最好《医疗安全(不良)事件、纠纷(预警)自查记录(月)》、《医疗安全(不良)事件、纠纷(预警) (二)等级划分医疗安全(不良)事件按事件的严重程度分____个等级：Ⅰ级事件(警告事件)—非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 8 20_ 年 年 8 8 月 01 · 135 · 气管插管引起的 4 4 例医疗器械不良事件案例分析 任春晓 内蒙古乌海市药品不良反应监测中心，内蒙古 乌海 016000 摘要：目的：集中对一种医疗器械引起的医疗器械不良事件进行案例分析，强化使用单位监测及报告意识，提升风险预警及控制能力，切实提高监测、评价和风险预警能力。方法：对气管插管引起的 4 例医疗器械不良事件，从 3 各方面进行分析评价。 关键词：气管插管；医疗器械不良事件；案例 中图分类号： 文献标识码：A 文章编号：1671-5608(20_)01-0135-01 医疗器械不良事件是指获得批准上市并合格的医疗器械在正常使用情况下，发生的导致或可能导致人体伤害的任何与医疗器械预期使用效果无关的有害事件[1] 。气管插管作为临床手术常用医疗器械，使用率高，风险大，一旦发生故障危机患者生命，20_ 年内蒙古自治区“十三五”规划把气管插管作为全区重点监测工作来部署，督促使用单位提升监测及报告意识，另一方面及时向生产厂家反馈不良事件信息，有效提高产品质量及性能，发挥医疗器械不良事件的风险预警及控制能力。 1 资料与方法 选取内蒙古乌海市人民医院医疗器械不良事件小组于20_ 年-20_ 年收到的 4 例医疗器械不良事件报告，为保证医院的医疗质量，降低医疗风险，本着可疑即报的原则，对不良事件案例进行总结分析。 2 案例分析 典型案例 （1）事件过程。患者，女性，83 岁，于 20_ 年 9 月 8日下午 18：10 分以呼吸衰竭收入 ICU，18：28 分行气管插管术，9 月 17 日 08:10 分测气囊压力为 15cmH20,10:40 分再次测气囊压力为 10cmH20,10:45 分通知医生，更换气管插管导管。10:47 分再次予以气管插管，气管插管距门齿 22cm，妥善固定，接呼吸机辅助呼吸，呼吸机模式为 PC-BIPAP，FiO 2 35%，血氧饱和度 99%，呼吸 17 次/分。 （2）事件分析。临床上所使用的气管导管大多带有气囊，气囊是附着于气管导管前端外侧壁上的一种有形结构的防漏装置，与气管导管连体，主要是气管插管后,给气囊充气则能封闭导管与气管内壁之间的缝隙，防止正压通气时漏气，以及避免上呼吸道分泌物或胃内容物反流至气管内引起误吸。气囊漏气导致导管与气管壁之间留存缝隙，致使通气后氧气不能完全输送到肺部，危及患者生命。临床上常见气管插管后气囊有漏气，发生气囊漏气原因有气囊破裂、气囊管断裂等，而气囊管断裂常见的原因为患者咬断或护理过程中不小心剪断，有时同一患者咬断气囊管可能不止一次，气囊漏气原因不明者多为机械通气时间较长患者[2] 。此病例患者插管后 9 天出现气囊漏气现象，分析原因可能是插管时间过长和气管插管本身质量不过关所致。 （3）事件处理。上报国家药品不良反应监测系统，国家中心定期向生产厂家反馈不良事件信息，督促厂家改进生产工艺提高出厂标准。 案例 2 2 事件过程。患者，男性，24 岁，于 20_ 年 9 月 18 日因车祸致颅内出血入院治疗，手术后转入 ICU 病房，使用气管插管辅助呼吸。20_ 年 9 月 24 日上午 10 点患者监护血氧浓度不足报警，护士检查后，发现气管内钢丝打折弯曲，护士更换气管插管后，患者血氧浓度显示正常。 案例 3 3 事件过程。患者，男性，32 岁，于 20_ 年 10 月 22 日因肝破裂到院手术，随后转入 ICU 病房 10 月 23 日上午 10点 ICU 护士发现患者气管插管躁动时导致内管插管内置钢丝打折弯曲，呼吸机不能正常供气，立即给予拨出打折导管，充分吸痰后给予更换气管插管，患者供氧正常。 事件分析。临床上经常用到加强型气管插管，内置不锈钢丝支撑整个导管保持通气状态，患者由于躁动等原因会咬合气管插管，导致内置钢丝弯曲打折，阻断通气。危机患者生命，以上两个案例都是因为这个原因发生了医疗器械不良事件。提高气管插管内置钢丝硬度避免钢丝打折，是我国气管插管生产厂家的需要攻克的一大技术难题。 案例 4 4 事件过程：患者，男性，78 岁，于 20_ 年 5 月 8 日因脑出血住院抢救，有自主呼吸，牙关紧闭，紧急气管插管后，气管插管打折弯曲，并伴有气道出血。随后拔出进行二次插管，之后患者可正常呼吸。 事件分析，气道出血也是气管插管不良事件经常遇到的主要伤害之一。此病例中患者牙关紧闭，插管困难，造成气道损伤出血，第一次插管完成后，气管插管打折弯曲，输氧不畅，危及患者生命。 3 结语 气管插管不良事件的收集、分析和上报工作，为医疗器械上市后监管和生产厂家跟踪产品性能、改进产品质量和提高出厂标准提供了有效的数据保障。医疗器械生产厂家应该端正态度，正确看待医疗器械不良事件案例，从中发现风险预警信号，利用好数据信息，不断提高我国医疗器械产品质量和性能，保障民众用械安全。 参考文献 [1]余永强,郑玉建.我国医疗器械不良事件监测现状研究[J].中国药物警戒,20_,5(1):24-27. [2]冯黔灵. ICU 经口气管插管发生气囊漏气 10 例分析[J].航空航天医学杂志，20_,10（038）：1215-1216. 血压计在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为测量结果不准确、 间断性黑屏、 不显示血压值等。 2． 体温计在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？ 体温计在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为测量结果不准确、 水银柱不上升/下降、 不能计数等。 3． 血糖仪在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？ 血糖仪在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为血糖测量值不准确、 血糖值显示不清晰、 屏幕不显示等。 4. 一次性使用 输液器在使用 中 可能会发生哪些可疑不良事件？ 一次性使用 输液器在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为寒颤、 高热、 恶心、 呕吐、 输液器漏液、 有异物等。 5． 宫 内 节育器在使用 中 可能会发生哪些可疑不良事件？ 宫内节育器在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为意外妊娠、 异位妊娠、严重贫血、 盆腔炎、 节育器异位、 子宫穿孔等。 6. 静脉留 置针在使用 中 可能会发生哪些可疑不良事件？ 静脉留 置针在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为留置针漏液（ 接口 处、针尾）， 套管脱落， 套管堵塞， 套管断裂， 穿刺部位红肿、疼痛， 静脉炎等。 7. 导尿管在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？ 导尿管 在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为尿道红肿、 疼痛、 分泌物、血尿、 腰痛、 导尿管堵塞、 脱落、 气囊破裂等。 8. 缝合线在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？ 缝合线在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为伤口 红肿、 疼痛、 化脓、 不愈合/愈合延迟、 线断裂等。 9. 医 用 监护仪在使用 中 可能会发生哪些可疑不良事 监护仪一般分为麻醉监护仪、 肺功能监护仪、 心电监护仪、 脑电监护仪。 监护仪在使用中可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为监测数据不准确或不显示、 黑屏、 死机等。 10． 胰岛素注射笔在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？ 胰岛 素注射笔在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为注射部位疼痛、 注射针头漏液、 推动困难、 笔芯密封不严、 笔芯变色等。 11． 隐形眼镜在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？ 隐形眼镜在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为眼睛干涩、 红肿、 疼痛、流泪、 畏光、 视物不清、 充血、 刺激感等。 12. B 型超声诊断仪在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？ B 型超声诊断仪在使用中可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为显影模糊、 突然死机、探头出现阴影、 图像与检查部位不符等。 13． 血管内支架在使用 中 可能会发生哪些可疑不良事 血管内 支架在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为支架脱载、 无再流、 支架内血栓形成、 再狭窄等。 14． 骨科植入物在使用 中 可能会发生哪些可疑不良事件？ 骨科植入物主要包括骨接合植入物及骨与关节植入物。 骨接合植入物主要包括接骨板、 接骨螺钉、 髓内针、 矫形用棒、 矫形用钉、 带锁髓内针、 脊柱内固定植入物等。 骨与关节植入物主要包括人工髋关节、 人工膝关节、 人工肘关节等。 骨科植入物在使用 过程中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为植入物变形、 折弯、断裂、 松动、 脱落、 磨损等。 15． 人工心脏瓣膜在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？ 人工心脏瓣膜在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为开放性卡瓣、 瓣叶脱落、 碟片被卡、 瓣膜狭窄、 血栓栓塞等。 16． 心脏起搏器在使用 中 可能会发生哪些可疑不良事件？ 心脏起搏器在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为电极移位、 心外肌肉收缩、 静脉血栓/狭窄、 电池提前耗竭、 电极导线感染等。 17． 透析机在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？ 透析机在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为空气监测不报警、 头晕、 心率下降等。 18. 呼吸机在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？ 呼吸机在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为潮气量过大、 通气量不足、氧流量不稳定、 管路漏气等。 19. 婴儿培养箱在使用 中 可能会发生哪些可疑不良事件？ 婴儿培养箱在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为温度失控、 报警失灵等。 20. 助听器在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？ 助听器在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为噪音大、 听不清， 声音小、不能放大， 声音过响， 断音， 耳鸣， 耳道肿痛， 头痛等。 21. 高 压 氧舱在使用 中 可 能 会发生 哪 些 可疑不 良 事件？ 高压氧舱在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为氧舱起火、 氧气加湿罐破裂、 测氧仪示值偏差大、 主舱加压阀失灵、 对讲系统失灵、氧舱开门受阻等。 22. 输液泵在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？ 输液泵在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为为滴速失控、 滴量不准、 漏液、 报警失灵等。 23. 心 电 图 机在使用 中 可 能 会发生 哪 些 可疑不 良 事件？ 心电图机在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为结果不准确、 走纸不正常、信号干扰、 接触不良、 黑屏、 不显示心电图谱等。 24. 温热治疗床在使用 中 可能会发生哪些可疑不良事件？ 温热理疗床在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为烫伤、 红疹、 瘙痒、 水疱； 头晕、 头疼、 恶心、 呕吐； 神经麻木； 腰椎间盘突出；心慌、 胸闷、 心跳加速； 肋骨受伤； 脾、 胆、 肾脏增大； 脑 溢血； 白细胞数量异常增高； 死亡； 胃痛； 腹泻； 血压升高等。 25． 经外周插入的中心静脉导管在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？ 经外周 插入的中 心静脉导管在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为导管脱落、 断裂滑入体内， 静脉炎， 感染， 导管破裂后漏液等。 26． 人工晶体在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？ 人工晶 体在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为角膜水肿、 角膜损伤、 前房出血、 眼内炎、 青光眼、 瞳孔变形移位、 人工晶体位置异常等。 27. 颈椎牵引 器在使用 中 可能会发生哪些可疑不良事件？ 颈椎牵引 器在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为头晕、 头痛， 恶心， 眼花， 颈部皮肤红肿、 瘙痒， 颈部酸胀疼痛， 气囊漏气、 破裂等。 一、护理不良事件主要成因分析 1．查对制度不严：因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严等。 2．不严格执行医嘱：表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。 3．药品管理混乱：表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。 4．不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程：不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。 5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。 6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生:由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。 二、护理不良事件的'改进措施 1．严格执行护理三查七对制度。 2．严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。 3．加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。 4．定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。 5．各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。 6．严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。 7．定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，保证病人安全。 8．严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。 9．提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。 10．学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。 11．护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。 家庭保健器材：疼痛按摩器材、家庭保健自我检测器材、血压计、电子体温表、多功能治疗仪、激光治疗仪、血糖仪、糖尿病治疗仪、视力改善器材、睡眠改善器材、口腔卫生健康用品、家庭紧急治疗产品;家庭用保健按摩产品：电动按摩椅/床;xxx;按摩捶;按摩枕;按摩靠垫;按摩腰带;气血循环机;足浴盆;足底按摩器; 手持式按摩器、按摩浴缸、甩脂腰带;治疗仪;足底理疗仪;减肥腰带;汽车坐垫;揉捏垫;按摩椅;丰胸器;美容按摩器; 家庭医疗康复设备：家用颈椎腰椎牵引器、牵引椅、理疗仪器、睡眠仪、按摩仪、功能椅、功能床，支撑器、医用充气气垫;制氧机、煎药器、助听器等 家庭护理设备：家庭康复护理辅助器具、女性孕期及婴儿护理产品、家庭用供养输气设备;氧气瓶、氧气袋、家庭急救药箱、血压计、血糖仪、护理床 医院常用医疗器械：外伤处置车、手术床、手术灯、监护仪、麻醉机、呼吸机、血液细胞分析仪、分化分析仪、酶标仪、洗板机、尿液分析仪、超声仪(彩超、B超等)、X线机、核磁共振等 新型医疗器械 随着科技的发展,一些院校的科技成果也迅速的转化出成果.一些新型场家生产的专利产品也出现在市场.包括一些家用和医院常用的设备.例如医用外伤处置车等. 为发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护者的利益，医院按照xxx《三级精神病医院评审标准细则（20xx年版）》要求，制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，并作为绩效考核加分项目，大大提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性.。现将20xx年医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。 一、事件统计分析 本年度合计上报51例，全部由临床科室上报，具体科室上报分布情况见下图，报告数量最多的科室为精神一科、精神四科、心理二科，各10例，这与科室主任负责管理、科室人员自觉主动密切相关。 本年度第一季度上报12例、第二季度上报9例、第三季度上报12例、第四季度上报18例，第四季度上报数量较多，可能与医务科多次对不良事件上报制度督导有关。加强培训学习、督导，增强大家主动报告意识，鼓励大家积极上报，最终才能达到防范不良后果，持续整改，提高医疗质量的目的。 本年度医疗安全不良事件根据报告类别分为7类，见下图，报告前三位的是其他事件、基础护理事件、信息传递错误事件，出现这种情况的原因在于： 一、科室人员对本院的医疗安全不良事件定义及上报制度不熟悉； 二、医疗安全不良事件包括范围广，与护理不良事件、药物不良事件、院感不良事件等有交叉； 三、报告人为分类报告给相关职能部门。 IV级事件（隐患事件）18件，III级事件（未造成后果事件）24件，Ⅱ级事件9件。无Ⅰ级事件，上报事件均未引起医疗纠纷。 二、总体情况 医疗上报不良事件51件，护理不良事件73件，共124件，我院编制床位数510张，符合每百张床位应至少≥20例。但其中部分为药物不良反应，其他事件上报率较低，说明医疗安全不良事件主动报告意识还没有在医护人员心目中牢固树立，还需加大宣传、教育和培训，提高医疗安全不良事件报告率。 医务处、护理部在及时受理上报不良事件的基础上，每季度对当月发生的不良事件汇总分析，及时找出主观和客观因素，督促发生科室对主观因素不足进行整改，医务科通过季度汇总分析，对频发事件，医务人员行为规范存在缺陷问题利用不良事件管理小组会议进行通报，强化全员职工的质量与安全意识，起到提醒、警示的作用。 本年度未发生医疗质量安全事件，发生的不良事件均未造成严重后果。过敏不良事件范文 第三篇
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