精选慢性病管理实施方案(推荐)一
（一）、任务目标
1.执行35岁以上社区居民首诊测血压制度；测血压率100%，每年至少测二次血压和一次血糖，
2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达90%以上，有效随访率达80%。
3.辖区内户籍居民高血压发现登记率应达7%，糖尿病发现登记率应达2%以上。
4.对纳入管理的高血压、糖尿病病人每年提供一次健康体检。
5.高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。
6.加大社区医务人员的慢病防治知识培训。
7.加强健康教育和健康促进，定期开展高血压糖尿病知识讲座和大众宣传，普及社区居民的高血压糖尿病防治知识，提高管理人群血压血糖控制率，使控制率≥50%，减少并发症的发生，提高生活质量。
8.做好各种活动记录和归档情况，建立规范化的高血压糖尿病电子档案管理系统。
9.落实基本公共卫生服务规范，建立慢病基础信息管理系统，认真做好基本公共卫生慢病月报工作。
1、凡经门诊、住院体检或健康档案普查中发现的高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤（简称五病），经临床、病理、心电图、x线或其它检查，首次确诊新发病例均由首诊医生作好登记并填写好“五”病报告本交防保所。在门诊、住院、普查中发现的慢“五病”病人做到及时治疗，并预约进行复诊。
2、防保所有专人负责本地区“五病”的上报工作，具体负责报卡的收集、核对、登记、统计、上报工作，每月1日前上报的卡片、月报等。
3.将检出的的患者建管理卡录入信息管理平台，进行系统化管理。
1.各服务站高血压糖尿病管理率和建档合格率
2.各服务站高血压糖尿病规范管理率
3各服务站高血压糖尿病控制率
4.社区医务人员对慢性病管理规范和相关知识掌握程度
5.社区人群高血压糖尿病防治知识知晓率
6.慢病工作制度和实施情况
7.各种活动的记录和归档情况。
精选慢性病管理实施方案(推荐)二
尊敬的`居民朋友：
您好！
为提升广大居民的健康理念，普及健康知识，增强居民健康意识和健康生活方式的行为能力，鼓楼区东湖社区联合邮政门诊每周二上午在社区内为居民进行义诊活动。现将义诊活动有关事项通知如下：
每周二上午9点开始
东湖社区二楼活动室
1、为群众开展义诊、答疑解惑；
2、为群众解决专病方面的医疗咨询，健康管理辅导；
3、提供日常保健、慢性病防治、防控的知识宣教等。
为了您的身体健康，欢迎居民前来参加义诊，望大家互相告知，谢谢！
xxx
20xx年xx月xx日
精选慢性病管理实施方案(推荐)三
1、执行35岁以上社区居民首诊测血压制度；每年至少测一次血压和血糖。
2、对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。
3、辖区内35岁以上户籍居民高血压发现登记率应达85%，糖尿病发现登记率应达2%以上。
4、高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。
1、有专人负责社区各项慢病防治工作。
2、发现可疑结核病人立即转区结核病防治机构进一步检查，不准开抗痨药。
3、对传染性肺结核病人实施全程督导治疗。规范服药率要达98%以上。并及时嘱病人按时做必须的检查和送痰复查，出现副反应及时处理或报告。
4、对户籍人口实施20岁以上社区居民首诊测血压，35岁以上居民每年至少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检（一年一次或二年一次）。
5、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记（高血压发现登记率达5%，糖尿病达2%），规范管理和随访率均达95%以上。每季、半年、年终的评估中等各项工作指标，血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估，均应达到要求。
6、掌握辖区60岁以上老年人群（常住人口）的基本情况并有花名册，健康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及资料。
7、按要求对重点人群督导访视，并有记录。
8、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。
9、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。
