体医融合试点工作计划1
医防融合新模式建设试点工作实施方案
为推动我省紧密型县域医疗卫生共同体及慢性病医防融合新模式（以下简称“医共体”）建设试点工作有序实施，特制订本方案。
一、基本原则
（一）明确政府主导。坚持县级政府主导，强化政府办医和疾病防治责任，统筹规划县域医疗、公共卫生资源，保障公立医院、公共卫生机构公益性及基层防治结合功能定位。
（二）明确权责分工。医共体牵头单位统筹管理内部疾病预防诊治工作，会同其他县级医疗机构重点承担分级诊疗病种医疗救治、急危重症急救转诊及县域常见病、多发病、慢性病规范诊疗等
工作。县级疾控机构负责慢性病全程管理、技术指导、人员培训及绩效评价。基层成员单位负责常见病诊疗服务，重点为慢性病患者和重大疾病康复期患者提供连续性医疗服务，落实基本公共卫生服务和家庭医生签约服务。
（三）推动资源下沉。改革完善县域医疗卫生与公共卫生服务体系，在实施乡村一体化管理基础上，推进县乡一体化管理，推动优质医疗卫生资源下沉基层。
（四）创新工作机制。发挥基本医疗、基本公共卫生、基层医疗机构的联动作用，推动医防融合，切实实现医疗质量有人盯，慢性病防控有人管，基本医疗、基本公共卫生及慢性病管理有人做。发挥基层首创精神，加强 “三医”联动，健全维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行机制，为群众提供优质、便捷、经济的医疗卫生服务和基本公共卫生服务。
二、工作目标
建立资源整合、协同发展、责任共担、利益共享的县域医疗卫生管理新机制，健全慢性病“防、治、管、教”四位一体的防治模式，县域医疗服务能力和慢性病防控管理能力整体提升，医保基金安全有效利用，有序就医格局基本形成。力争 20_ 年底县域就诊率达到 90%，基层就诊率达到 65%，重点慢性病患者规范管理率达到 60%。牵头单位和规模较大的基层成员单位达到国家县、乡（社区）级医疗机构服务能力推荐标准，其他成员单位达到基本标准。
三、工作内容
（一）建立组织管理机构。试点县（市、区）根据现有医疗机构设置、布局、服务人口等条件，组建 1-3 个以县级综合医院（或中医医院）为牵头单位，其他若干个县、乡级医疗机构（含社区卫生服务中心）及县级疾控机构为成员单位的医共体，领导班子按照干部管理权限管理，实行任期目标责任制。牵头单位原则上为二级以上医疗机构，达到二级医院水平的基层医疗机构也可牵头组建，鼓励社会办医疗机构、康复院及护理院加入。医共体要成立由县级党委、政府牵头，卫生健康、编制、人社、财政、医保等部门及成员单位组成的管理委员会，负责统筹医共体建设规划、人
事安排、投入保障、考核监管等重大事项。牵头单位与成员单位要建立共同参与、定期协商的议事决策制度，明确权责清单，坚持科学、民主、依法决策。探索实施“依托乡镇卫生院设 二甲医院分院”改革，即：上级 二甲医院可将医共体基层成员单位作为分院，为其加挂分院牌子（如“xx 县 xx医院（医共体）分院”），全方位深度实施能力提升帮扶。
（二）完善人员管理使用。医共体以成员单位法人不变、职能不变、人员隶属关系不变为基础，按县级医疗机构、县级疾控机构及基层医疗机构三种类型分类核定人员编制，探索编制统筹使用制度。按照“按需设岗、竞聘上岗、以岗定薪”原则，落实医共体人员管理、岗位管理、绩效考核、收入分配等自主权。医疗机构在空编范围内引进高层次人才和急需紧缺人才，不受 10%预留空编要求和自然减员数限制。引进高层次人才，在单位有空编情况下可先办理人事调动手续、后办理入编手续。单位满编情况下需引进个别急需紧缺人才，可经同级编办统筹调剂后，先调入并办理入编手续，待腾出空编后再收回调剂编制。优先保障基层用人需求，适当提高基层中、高级专业技术岗位比例，严禁借轮岗管理、流动使用等名义“虹吸”基层人才。农村订单定向医学生等从业人员来源，应根据安置政策优先配置医共体，可探索实施乡村医生“县招、乡管、村用”制度。
（三）落实基层首诊、双向转诊制度。医共体执行基层首诊、双向转诊制度，统一内部转诊流程和县外转诊办法。所辖居民应在基层成员单位接受首诊服务（65 岁以上老人、5 岁以下婴幼儿、孕产妇、精神病、重大传染病、急危重症除外），并为常住县城的农村参保居民指定首诊单位。基层成员单位规范提供诊疗服务，需转诊的患者应上转县级成员单位，县级成员单位可将转归良好且仍需住院患者转至基层医疗机构继续治疗。县外转诊工作由县级成员单位按规定实施，基层不得直接外转。自行外出就医人员按照参保地基本医保政策规定办理。
（四）建立完善慢性病医防融合新模式。医共体要以基本公共卫生服务和家庭医生签约服务为抓手，以医疗技术水平和管控服务能力为保障，整合机构职能、建立联动机制，实现慢性病“防、治、管、教”四位一体：基层成员单位（包括村卫生室和社区卫生服务站）负责做实慢病科普宣讲、健康养成推广、常住人群体检、高危人群筛查等早期预防工作，提升早期干预能力，并靠实定期回访、用药管理、病情监测、并发症预防等关键环节职责；县级疾控机构要将工作重心前移，在医共体统一部署下，与县级医疗机构共同组建专家团队，协同对基层医疗机构慢性病防控工作进行业务指导、技术支持和绩效评价。充分利用甘肃省慢性病管理信息系统，加强对慢性病管理的质量
控制，指导基层医疗机构及时上转疗效不佳、病情反复的患者；县级医疗机构优先接收基层医疗机构上转慢性病患者并给予规范有效医疗救治，同时负责做好长期处方管理、重症急救转诊等工作。医共体要在进一步摸清底数的基础上，对辖区慢性病防控任务进行量化分解，靠实区域“网格化”管理，明确各级成员单位的年度任务、阶段任务、时限要求、质量要求以及具体职责分工和任务分工，并将慢性病管控评价结果作为医共体绩效考核重要指标。
（五）提升县域医疗卫生服务能力。医共体要对照国家关于县、乡（社区）医疗机构能力建设的推荐标准和基本标准，从科室设置、诊疗病种、开展手术、技术服务等方面对所有成员单位服务能力进行评估，明确短板弱项清单，建立能力帮带台账，抓好能力提升工作。县级成员单位通过申报省级专科联盟和技术联盟成员单位，强化专科共建、外派培训等措施，以分级诊疗病种诊治和县域医学中心、医疗救治中心建设等为重点，推动诊疗水平和服务能力提升进度，与上级医疗机构建立急危重症上转绿色通道，主动接受医疗质量控制中心质控管理，并重点做好基层医疗机构能力提升帮带工作（具体措施见附件 1）。
（六）加强医疗资源调配。医共体在优先保障基层医疗卫生服务需要前提下，重组整合和优化配置医疗资源，以牵头单位和县级成员单位为重点，加大县域医学中心建设投入，推进区域检查质量同质化和检查结果互认。探索药品集中带量采购，合理降低采购价格。落实药品采购“两票制”，建立统一的药品采购目录和供应机制，统一采购配送，并推进基本药物分级保障，逐年提高成员单位基本药物分级使用品规比或金额比。
（七）加强信息化建设。利用我省已有信息系统实施医共体信息化建设：县级成员单位 HIS 系统应与甘肃省基层医疗卫生机构管理信息系统对接融合，实现“五统一”（医疗、公卫、财政、人事、绩效）管理；甘肃省慢性病管理信息系统与甘肃省基层医疗卫生机构管理信息系统、县级医疗机构 HIS、基本公共卫生管理系统相互对接，实现互联互通；依托全民健康信息平台推进信息共享，提升医疗卫生机构、疾控机构协同医疗服务、公共卫生服务水平及政府监管水平；基于甘肃省远程医学信息平台发展远程医疗服务，向下辐射基层成员单位，向上与省市三级医院远程系统对接，并完善远程诊断收费标准、成本费用分配和第三方运营机制。全面应用电子健康卡，实现一卡（码）就诊。
（八）推进薪酬制度改革。按照“两个允许”的要求，推进基层医疗卫生机构逐步建立“公益一类保障与公益二类激励相结合”的运行新机制，进一步完善基层医疗卫生机构绩效工资政策，逐步建立符合医疗卫生行业特点、有利于人才下沉和医共体发展的薪酬制度。医务人员收入由医共体自主分配，以岗位为基础，以绩效为核心，打破单位、层级和身份区别，建立多劳多得、优绩优酬的内部分配机制，并与药品、耗材和检查检验收入脱钩。鼓励对医共体负责人和成员单位负责人实施年薪制。落实好乡村医生职责和待遇有关政策，筑牢乡村一体化、推动县乡一体化。允许成员单位间以多种共建方式加强联营协作，在明确各项投入和运行机制基础上，明确收入分配方式和比例，通过利益共享推动协作共建模式可持续发展。
（九）深化医保支付方式改革。医共体全面推行总额预算下的多元复合式医保支付方式，探索实行“总额预付、合理超支分担、结余留用”的医保基金管理方式，医保总额按照“以收定支”原则，由医保机构与医共体谈判核定。医保部门与牵头医院签订结算协议，按月预拨，并由牵头医院统筹管理。完善差别化的医保支付政策，合理拉开医共体内不同层级医疗机构之间的报销比例差
距，对符合规定的转诊患者连续计算起付线。合理超支由牵头医院与医保经办机构根据结算协议分担，结余部分根据成员单位机构等级和功能定位按比例分配。
（十）落实财政投入经费。根据医共体建设发展需要，依据公立医院、疾控机构及基层医疗机构的补助政策，原渠道安排医共体成员单位补助资金。医共体内部财务实行统一管理和集中核算，各成员单位财务单独设账，落实其相应自主权，并加强医共体内审管理，自觉接受审计监督。
四、工作进度
10 月底前，各试点县（市、区，名单见附件 2）完成实施方案制定工作，经市州卫生健康委审定同意后报省卫生健康委备案，并同步实施医共体试点工作。12 月底前，各市州卫生健康委对各试点县实施进展进行中期督导检查，评估阶段性成效。省卫生健康委将会同相关部门适时进行抽查。
五、工作要求
（一）加强组织领导。各地要充分认识医共体建设对推进分级诊疗制度的重要意义，将其作为深化医改重要内容和推动基本医疗有保障的重要抓手，成立以县政府分管领导为组长的领导小组，加强综合协调，强化部门协作，完善配套措施，形成各司其职、各负其责的管理机制。
（二）完善政策保障。各试点地区要切实加强部门协作和制度保障：卫生健康部门负责医共体的组织实施和分工协作；人社部门负责完善绩效工资分配机制；医保部门负责推进医保基金支付、监管等工作。
（三）加强成效评估。要将诊疗病种、开展技术、服务人次、医疗质量、基本公共卫生服务及慢性病管控等能力提升指标，及资源整合、制度优化、帮扶成效等制度落实指标作为重点依据，对医共体建设成效进行科学评价（指标详见附件 3），加大监管力度，评价结果与成员单位资金拨付、等级评审、评优评先等工作挂钩。
（四）强化宣传培训。各地要大力开展医共体政策培训和政策宣传，发掘培育典型，推广一批先进单位和个人，为医共体建设营造良好的社会舆论氛围。
附件 1 1 ：
县域 医共体 基层 医疗机构能力 提升 帮带工作措施
措施 分类
具体 内容
医疗服务
能力方面
建立人员流转派驻制度。以扶持诊疗需求大、基层能力弱的临床专科为重点，定期遴选主治以上县级专科骨干派驻基层成员单位坐诊，抽调基层人员接受岗位培训。每期流转派驻原则上不少于 3 个月，且不同专科轮流派驻。
建立联合康复管理制度。可在条件成熟的基层成员单位联合建立康复病房，收治下转康复期患者。病房主任可由上级成员单位骨干担任，负责下转患者后续治疗的技术指导和临床管理。
强化内部医疗质量监管。医共体要统一制定医疗质量管理标准，以推广临床路径、监管诊疗行为、指导合理用药、建立评价制度等为重点，实施内部医疗质量监管。
提升保障能力培训成效。医共体要有效整合培训项目，以成员单位短板弱项为重点，抓好培训师资遴选、授课质量、台账管理、成效考核等工作，指标分配要向基层合理倾斜，加强基层紧缺专业培训。
做实家庭医生签约服务。以县级临床专科骨干和疾控业务骨干为主体补充签约团队，建立实施业务指导、措施审查、质量评价等制度，落实各项签约保障措施，着力提高签约居民获得感。
基本公共 卫生服务能力扶持 方面
医共体对辖区承担的基本公共卫生任务进行统一管理，分解核定乡、村医疗机构承担任务，做到任务到人、责任到人、监管到人。
支持县级疾控机构在基层医疗机构设置工作站或派驻专业人员，对基本公共卫生服务等工作提供技术支持。
医共体基层成员单位要对辖区村卫生室（社区卫生服务站）基本医疗服务能力和基本公共卫生服务能力进行全面评估，理清短板弱项，切实加强业务指导、人员培训和绩效考核，推动村级基本公共卫生服务能力和服务质量稳步提升。
基本公共卫生服务经费按医共体内常住人口总额预算，打包拨付医共体统筹管理使用（年初预拨部分经费、绩效考核发放剩余经费），医共体需根据乡、村医疗机构任务分配情况确定内部资金分配比例和完善绩效考核标准，考核结算、量质并重。
探索第三方补偿机制，县级疾控机构通过人员派驻、团队服务等形式融入医共体，协助指导相关服务项目开展，基层成员单位可根据其工作实绩发放绩效工资。
落实 对口
县级成员单位所有拟晋升职称人员需派驻基层成员单位开展帮扶工作：中级职称人员连续派驻时间不少于 1 年，高级职称人员连续
帮扶制度 派驻时间不少于 6 个月（可半年轮换）。帮扶期间各项工资、福利待遇不变，绩效工资...
体医融合试点工作计划2
六病同防
”医防融合慢性病管理工作方案
一、总体要求 为全面落实以基层为重点的新时期卫生健康工作方针，依托紧密型医共体，建立以疾病预防控制机构为健康管理技术支撑和管理主体、以医共体牵头医院为临床诊疗技术支撑、以镇街卫生院和社区卫生服务中心为联系纽带、以家庭医生团队为基础网底的“高血压、高血糖、高血脂”(以下简称“三高”)三级协同、医防融合的一体化服务体系，建立区域冠心病、脑卒中、肾病综合征、眼底病变、周围神经病变、周围血管病变等并发症（以下简称“六病”）预防、治疗、康复闭环管理路径，强化中西医结合，努力实现“三高”和“六病”患者全过程、全周期健康管理，推进和带动分级诊疗及县域整合型服务体系建设。
二、工作目标 20_ 年 9 月底前，各区市全面启动“三高共管 六病同防” 工作；到 20_ 年底，基本建立“三高共管 六病同防”慢性病医防融合管理体系，纳入管理的“三高”患者治疗率、控制率明显提升，“六病”在区市范围内实现定期筛查、精准治疗、有效恢复和减少复发的目标。
（一）每个区市至少建设 1 家“三高中心”，“三高基地” 和“三高之家”覆盖所有乡镇（街道）。
（二）形成成熟的一体化“三高共管 六病同防”工作规范、工作标准、工作流程和工作路径，全市管理“三高”或“两高” 患者达到 10 万人以上，血压、血糖和血脂的控制率较基线调查水平总体提高 10以上。
（三）建立“六病”筛查-治疗-康复服务链条，纳入规范管理患者的“六病”发现率、康复率和复发率实现“两升一降”。
三、任务措施 （一）构建“三高共管、三级协同”服务体系。各区市根据辖区医疗资源情况，按照标准做好“三高之家”“三高基地”和“三高中心”的规划和设置。“三高之家”以家庭医 生团队为主体，承担稳定期患者的常规药物治疗、随访管理和高危人群干预。“三高基地”承担初诊患者和病情不稳定患者个性化方案制（审）定和线下、线上协诊服务。“三高中心”负责难治性、复杂性“三高”患者及“六病”等并发症的诊治和院内就诊患者医防融合服务。综合性医疗机构应当建设标准化“三高中心”，市级择优遴选部分机构作为“三高临床指导中心”，每个区市至少建设一家“三高中心”。市级及区市级疾控中心建设“三高公共卫生指导中心”，协同承担技术指导和质量控制。
（二）开展“三高”精准连续管理。市级统一更新完善“三
高”个性化签约服务包，各区市按照“三高共管”医防协同工作流程和分级服务清单，制定流程和路径，鼓励区市根据实际在市级基础上添加个性化服务或菜单。优先将享受 “四不摘”健康扶贫政策和接受基本公共卫生服务 2 年以上的“三高”患者纳入试点。“三高之家”要优化患者发现、随访管理流程，减少重复、碎片服务。“三高基地”要针对患者分级和健康需要制定个性化管理方案，做好并发症筛查及其他合并疾病监测。“三高中心”要加强专全结合、多学科联合服务线下、线上供给模式的探索，推动专科和科研能力提升。
（三）围绕“六病”强化专科能力建设。强化区市综合医院胸痛、卒中中心建设，以现有急救网络为依托，构建卒中、胸痛急诊救治网络。加强镇街卫生院和社区卫生服务中心康复科、糖尿病足诊治专科、糖尿病视网膜病变筛查、血液（腹膜）透析等特色科室建设，加强眼底检查、动态心电监测仪、动态血压监测仪等设备配备，将眼底检查、心电和血压动态监测等纳入远程服务范围，建立起区域内“六病”筛查与防治服务协作网，20_ 年全市计划建设 50 个基层特色专科，通过验收评估后每个给予5 万元资金支持。鼓励驻青、委属综合性医疗机构牵头成立“六病”医防融合联盟，提高“六病”诊疗同质化水平。
（四）加强生活方式干预和自我管理。结合“一评二控
三减四健”专项行动，指导“三高”高危人群和患者实施生活方式干预。在社区成立自我健康管理小组，招募培训“健康管理指导员” 加入家庭医生团队，依托社区家庭医生服务点、健康驿站（健康小屋），宣讲健康知识、组织健康科普活动，促进健康生活方式的自我监督。推进家庭医生签约服务进机关、进企业、进校园、进村居，通过设立服务点、健康驿站方式，加快实现电子健康档案的自我管理和更新。
（五）完善药品供应和保障。落实“三高”患者免费服药政策，市、区市两级卫生健康、财政和医保部门根据用药需求和药品集中采购情况调整免费药物品规，建立动态调整机制。指导医联体和健共体建立统一用药目录和供应保障机制，促进上下级医疗机构用药衔接。落实家庭医生签约慢病长处方、延伸处方政策。在社区门诊保障制度改革试点区市，二级以上医院转诊到试点基层医疗卫生机构的家庭医生签约和医保门诊统筹签约患者，可沿用医院开具的处方，并由基层医疗卫生机构零差率提供医保范围内药品，且不计入基层医疗卫生机构药物销售统计范围。
（六）探索建立补偿激励机制。探索建立医保基金按人头总额包干管理机制。
（七）统筹推进区域信息化建设。各区市要强化全民健康信息平台在互联互通、业务协同方面的支撑效能，建立区市统一的“三高共管 六病同防”业务系统，实现基层和牵
头医院、医疗和公卫服务、专业服务和自我管理等信息共享，以及随访数据智慧采集。市级依托基本公共卫生监管平台建设“三高共管”监管 子系统，建立监测指标体系，对接各区市支撑“三高共管”的相关系统，通过信息化手段对全市工作进行监测评估。市级卫生健康、医保部门负责加强信息系统对接，定期共享推送家庭医生签约、基本公共卫生服务、费用结算和监测评估结果等信息，做好“三高”“六病”患者健康管理。
（八）充分发挥中医药优势特色。依托基层国医馆、中医专病(专技)门诊等资源构建能够提供中医药服务的家庭医生团队， 将基本公共卫生服务中医药健康管理与“三高”患者健康管理紧密结合，充分发挥中医“治未病”的优势特色，以体质辨识为指导开展“三高”中医药适宜技术防治，普及中医药健康养生知识， 探索建立中西医结合、中西医并用、中西医融合的“三高共管” 医防融合的工作机制。
四、有关要求 （一）加强组织领导。各区市卫生健康、财政和医保部门要加强统筹规划，将“三高共管 六病同防”工作作为推进基层医疗卫生服务能力提升行动、紧密型医共体建设等工作着力点，与深化城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）用药保障和 健康管理行动、社区门诊保障制度改革试点工作共同推进。区市卫生健康局要建立“三高共管”医
防融合工作组织领导及协调机制，按照“三高共管”重点推进任务（附件 5）要求整合辖区“三高”防治工作资源，结合“三高”流行病学调查、基本公共卫生服务项目患者健康管理和家庭医生签约情况，制定工作方案和年度工作计划。
（二）加强技术指导。市级组建“三高共管”专家团队和市级技术指导专家库，在市疾控中心设立“三高共管 六病同防” 工作办公室，各区市要组建相应团队及技术指导力量。
（三）完善监测评价。各级要将家庭医生签约服务、“两病” 门诊用药保障和健康管理纳入基层医疗卫生机构绩效考核。利用信息化手段采集签约数量、服务质量、医保费用、住院率变化、服务对象满意度等，作为考核评价的主要依据。考核结果要与医保基金总额分配、基层医疗卫生机构绩效工资总量和主要负责人薪酬挂钩。
体医融合试点工作计划3
河北省卫生厅关于印发《河北省基本公共卫生服务项目慢性病管理实施方案》 的通知 各设区市卫生局， 华北石油管理局卫生处， 中国石油天然气管道局卫生处， 省疾病预防控制中心：
为尽快组织落实国家基本公共卫生服务规范， 完善对高血压、 糖尿病的预防、 治疗与管理机制， 根据《国家基本公共卫生服务规范（ 20_ 年版）
》 及省卫生厅、 省财政厅和省人口和计划生育委员会《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见》 （ 冀卫疾控〔20_〕 63 号）
等文件要求， 我们组织制定了《河北省基本公共卫生服务项目 慢性病管理实施方案》 ，现印发给你们， 请遵照执行。
附件：
河北省基本公共卫生服务项目 慢性病管理实施方案
二 O 一 O 年六月 八日
(信息公开形式：
主动公开)
主题词：
基本公共卫生服务慢性病通知河北省卫生厅办公室
20_ 年 6 月 8 日印
（ 共印 20 份）
附件：
河北省基本公共卫生服务项目慢性病管理实施方案
为认真贯彻落实《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》 （ 卫妇社〔20_〕 70 号）
、 《河北省关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见》 （ 冀卫疾控 〔20_〕 63 号 ）
、《河北省卫生厅关于落实“河北省促进基本公共卫生服务逐步均等化实施意见”的实施方案》 （ 冀卫农基〔20_〕 41 号）
等文件要求， 结合我省实际， 制定本实施方案。
一、 工作目标 （ 一）
总目 标 通过基本公共卫生服务项目 的实施， 建立和完善慢性病防治网络。
城乡基层医疗卫生机构通过开展高血压、 糖尿病等慢病的发现、 患者管理和健康指导等服务， 降低居民慢病主要危险因素水平， 提高居民高血压和糖尿病患病知晓率、 治疗率和控制率水平， 进而减低高血压、 糖尿病等慢病所造成的巨大经济、 健康和生命损失， 提高居民的健康水平和生命质量。
（ 二）
阶段目 标 1、 建立慢性病防治网络。
到 20_ 年底，各设区市、 县 （ 市、区）
疾病预防控制机构设立慢性病防治所（ 科）
， 建立和完善慢性病防治管理网络。
2、 到 20_ 年底， 高血压、 糖尿病患者管理率达到城市≥
40%， 农村≥20%； 高血压、 糖尿病患者规范管理率≥60%； 管理高血压患者血压达标率、 空腹血糖控制率较建档时基线水平提高 10%。
3、 到 20_ 年底， 高血压、 糖尿病患者管理率城市≥60%，农村≥30%； 高血压、 糖尿病患者规范管理率≥60%； 管理高血压患者血压达标率、 空腹血糖控制率城市≥70% ， 农村≥50%。
4、 20_ 年以后， 高血压、 糖尿病患者管理率、 规范管理率逐年提高， 并逐步由疾病管理向健康管理的方向拓展服务范围， 通过健康教育和健康促进， 减少高血压、 糖尿病行为危险因素的流行水平， 降低高血压、 糖尿病的发病率。
（ 三）
考核指标及解释 1、 高血压患者管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。
辖区高血压患病总人数=辖区人口 总数×。
2.高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。
3.管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。
4.糖尿病患者管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％。
辖区糖尿病患病总人数=辖区人口 总数×。
5.糖尿病患者规范管理率=按照要求进行糖尿病患者管理
的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。
6.管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。
二、 工作内容和方法 （ 一）
高血压、 糖尿病管理对象 辖区内 35 岁及以上原发性高血压患者和 2 型糖尿病患者。
（ 二）
服务内容 1、 开展高血压、 糖尿病筛查， 早期发现高血压、 糖尿病患者。
（ 1）
建立门诊“首诊测血压”制度， 对辖区内 35 岁及以上常住居民， 每年在其第一次到乡镇卫生院、 村卫生室、 社区卫生服务中心（ 站）
就诊时为其测量血压。
（ 2）
高血压高危人群每半年至少测量 1 次血压， 2 型糖尿病高危人群每年至少测量 1 次空腹血糖和 1 次餐后 2 小时血糖，开展有针对性的健康教育和生活方式指导。
（ 3）
通过居民健康体检、 转诊等方式及早发现高血压、 糖尿病患者。
（ 4）
通过开展健康教育和健康促进， 提高居民的自 我保健意识， 主动开展健康检查。
2、 建立高血压、 糖尿病管理档案 按照《国家基本公共卫生服务规范（ 20_ 年版）
》 的要求，建立高血压、 糖尿病病例档案（ 包括居民健康档案封面、 个人
基本信息表、 健康体检表、 高血压或糖尿病患者随访服务记录表等）
3、 随访管理 （ 1）
对原发性高血压患者和 2 型糖尿病患者， 每年要提供至少 4 次面对面的随访， 每季度至少随访一次。
（ 2）
已经开展高血压、 糖尿病规范管理的单位和有条件的乡镇卫生院、 村卫生室、 社区卫生服务中心（ 站）
， 应按照《中国高血压防治指南》（ 20_ 基层版）
和《中国糖尿病防治指南》的要求确定随访时间和随访次数。
（ 3）
随访内容参照《国家基本公共卫生服务规范（ 20_年版）
》 执行。
（ 4）
随访方式：
预约患者到门诊就诊、 电话追踪或家庭访视。
4、 高血压、 糖尿病筛查流程 高血压、 糖尿病筛查工作流程参照《国家基本公共卫生服务规范（ 20_ 年版）
》 执行。
（ 三）
质量控制 1、 重视组织工作 省、 市、 县（ 市、 区）
疾病预防控制中心应分别成立慢性病防治科， 明确职责， 分级承担各自 辖区慢性病防治管理工作质量的全程控制， 并进行年终考评。
2.统一质量控制方法 对人员培训、 慢病筛查与诊断、 随访管理、 病例档案和随访表格填写、 数据管理等制定统一的质量控制方案。
3.加强工作督导 各级卫生行政部门和疾病预防控制机构承担辖区内的高血压、 糖尿病防治管理的督导任务， 定期组织对辖区慢病健康管理工作进行督导检查， 保证工作与数据质量， 评估工作运行情况及效果。
（ 四）
培训 1、 基本公共卫生服务高血压、 糖尿病防治管理实行分级培训， 省级负责培训市级师资， 市级师资负责培训县（ 市、 区）及县以下医务人员， 有条件的县（ 市、 区）
可在市级培训的基础上， 开展社区卫生服务中心（ 站）
、 乡、 村相关医务人员培训。
2、 培训方式采用集中授课。
3、 培训教材。《国家基本公共卫生服务规范 （ 20_ 年版 ）
》、《中国高血压防治指南》 （ 20_ 年基层版）
、 《中国糖尿病防治指南》 等。
4、 培训内容。
高血压、 糖尿病健康管理规范， 包括管理内容、 管理流程、 管理标准、 考核指标与方法等。
5、 培训对象。
各市、 区县卫生局项目 工作负责人员、 疾病预防控制中心慢病防治专业人员， 市、 县级临床专家组成员，
社区卫生服务中心（ 站）
、 乡镇卫生院、 村卫生室所有从事慢病诊疗与管理的医务人员。
组织领导和职责 （ 一）
各级卫生行政部门职责 省卫生厅负责全省慢性病防治工作的总体领导和管理， 协调有关部门落实基本公共卫生服务项目 经费， 组织开展慢性病防治管理和督导工作， 制定全省基本公共卫生服务慢性病防治管理工作实施方案。
市、 县（ 市、 区）
卫生局负责辖区内基本公共卫生服务高血压、 糖尿病治疗管理工作的组织领导和管理， 协调有关部门落实基本公共卫生服务项目 经费， 组织开展慢性病防治管理和督导工作， 制定辖区基本公共卫生服务慢性病防治工作实施方案。
县（ 市、 区）
卫生局负责基本公共卫生服务项目 的具体组织实施， 按照《国家基本公共卫生服务规范（ 20_ 年版）
》 、《中国高血压防治指南》 （ 20_ 年基层版）
、 《中国糖尿病防治指南》 的要求， 落实各项具体治疗管理措施。
根据各项目 单位工作进展情况， 及时协调相关部门拨付项目 经费。
各级卫生行政部门成立基本公共卫生服务慢性病防治专家组， 提供技术咨询、 培训和技术指导， 参与现场督导、 质量控制和评价。
（ 二）
各级疾病预防控制机构职责 1、 省级疾病预防控制中心 （ 1）负责全省基本公共卫生服务慢性病防治项目 的组织实施。
（ 2）
负责组织开展一级培训， 对二级和三级培训提供技术指导。
（ 3）
开展现场督导， 及时协调解决出现的问题。
（ 4）
汇总、 分析数据资料， 编写和提交进展报告。
（ 5）
制定全省数据分级管理要求， 负责全省数据的保存与管理。
2、 市级疾病预防控制中心 （ 1）
设立慢性病防治所（ 科）
（ 2）
根据本辖区实际情况制定相关人员培训计划和要求，定期组织开展培训。
（ 3）
负责日 常技术指导， 定期开展现场督导， 检查本辖区工作开展情况， 及时协调解决工作中出现的问题； 参与省疾病预防控制中心组织的联合督导检查。
（ 4）
制定本辖区质控计划， 定期组织质控检查； 收集本辖区工作进展数据， 审核数据质量， 按时上报。
（ 5）
定期分析本辖区数据资料， 提供有关部门参考利用，并反馈各县（ 市、 区）
（ 6）
负责市级数据资料的保存和管理。
3、 县（ 市、 区）
级疾病预防控制中心 （ 1）
设立慢性病防治科。
（ 2）
按要求参加省、 市各项培训。
根据本地实际情况制定相关人员培训计划和要求， 定期组织开展培训。
（ 3）
负责日 常技术指导， 定期开展现场督导， 检查本辖区工作开展情况， 及时协调解决工作中出现的问题； 参与省、 市疾病预防控制中心组织的联合督导检查。
（ 4）
按照上级制定的项目 工作方案要求， 按时收集、 审核和上报工作进展资料。
（ 5）
定期分析本辖区数据资料， 提供有关部门参考利用，并反馈各项目 单位。
（ 6）
负责本辖区数据资料的保存和管理。
（ 7）
组织开展慢性病防治健康教育和健康促进活动。
（ 三）
城市社区卫生服务中心（ 站）、 农村乡镇卫生院、 村卫生室职责 1、 按要求参加上级疾病预防控制机构组织的培训。
2、 按照《国家基本公共卫生服务规范（ 20_ 年版）
》 、《中国高血压防治指南》 （ 20_ 年基层版）
、 《中国糖尿病防治指南》 的要求开展高血压、 糖尿病诊疗与管理服务， 按要求对高血压、 糖尿病患者开展随访和健康体检。
3、 建立高血压、 糖尿病患者社区管理档案。
4、 开展慢性病健康教育和健康促进活动。
5、 按时向当地疾病预防控制中心报告工作进展情况。
6、 高血压、 糖尿病随访管理水平逐步达到防治指南所制定的分级管理标准。
四、 工作督导 1、 督导目 的。
解决辖区项目 实施过程中存在的技术或管理问题， 提高项目 工作质量。
2、 督导覆盖率。
省级每年督导检查各设区市及所属 2 个或2 个以上县（ 市、 区）
； 市级每年督导各县（ 市、 区）
及所属 2个或 2 个以上的街道和乡镇； 区县级每季度对所有的街道和乡镇督导一次。
3、 督导内容。
市、 县（ 市、 区）
疾病预防控制中心督导项目 管理质量和基层卫生服务机构慢病管理的进度与质量。
4、 督导方法。
（ 1）
远程督导
省、 市、 区县级项目 负责人员利用电话、传真、 电子邮件等形式定期对下级单位上报的各种报表、 数据等资料进行审核、 评估， 对存在的问题提出反馈意见。
（ 2）
现场督导
省、 市、 区县级项目 负责科室和专家指导组选派人员组成督导组， 到辖区各地相关机构现场检查指导，完成督导报告。
五、 绩效考核 各设区市、 县（ 市、 区）
要建立健全基本公共卫生服务绩效考核制度， 根据国家及省级相关考核标准和方法对下级慢病
管理相关责任部门的年度任务指标完成情况进行考核， 考核结果与慢病管理服务补助经费挂钩， 按照工作量和工作质量拨付项目 资金。
六、 数据收集与资料报告 数据资料采用逐级上报的方式， 逐级收集辖区内相关单位的高血压、 糖尿病治疗管理服务工作进度相关数据， 由县级疾病预防控制中心填报慢性病病人管理绩效考核汇总表 （ 附表 1），上报市级疾病预防控制中心。
市级疾病预防控制中心汇总填报慢性病病人管理绩效考核汇总表（ 附表 2）
和市级慢性病管理绩效考核量化数据报表（ 附表 3）
， 并于每年 1、 4、 7、 10 月的 15 日 前将上一季度的数据报表报送至省疾病预防控制中心慢性病防治所。
各市于每年 12 月 10 日 前将当年的基本公共卫生服务高血压、 糖尿病防治工作总结分析报告报省疾病预防控制中心慢性病防治所。
名词解释：
1、 高血压管理：建立高血压病例档案并随访患者至少 1 次； 2、 高血压患病率（ 据 20_ 年全国居民营养调查高血压患病率 推算）
3.高血压规范管理：对管理的高血压患者每季度至少随访 1次,1 年至少 4 次；
4.血压达标或控制标准：
患者血压＜ 140/90 mmHg。
5.糖尿病管理：
建立糖尿病病例档案并随访患者至少 1 次； 6.糖尿病患病率：
（ 20_ 年全国居民营养调查糖尿病患病率 推算）
7.糖尿病规范管理：对管理的糖尿病患者每季度至少随访 1次， 每年至少 4 次；
8.空腹血糖达标或控制标准：患者空腹血糖＜
mmol/L。
附表：
1.慢性病病人管理绩效考核汇总表
2.慢性病病人管理绩效考核汇总表 3.慢性病管理绩效考核量化数据报表
附表 1：
＿＿＿＿年＿＿＿＿市＿＿＿＿区/县慢性病病人管理绩效考核汇总表 社区/ 乡镇名称 常住人 口总数 高血压 糖尿病 经费拨付 患者 总数 建档 人数 管理 人数 管理率 % 规范管 理人数 规范管 理率% 患者 总数 建档 人数 管理 人数 管理率 % 规范管 理人数 规范管 理率% 本季度拨付 本年累计拨付
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体医融合试点工作计划4
“体医融合”的基础是体育和医学两方面的技术、人才、装备和场地，各方面要做好精细准备，不打无准备之战。一“议”，体育、医疗、街道、高校等多部门共同协作，摆上日程，共同商议；二“管”，成立相关工作领导小组，设立专门部门进行管理；三“建”，编制经费预算，安排相关活动；四“考”，纳入绩效考核，促进项目管理。
严密组织，科学推进，精准落实
方案要科学，根据不同类型的慢性病分别制订干预计划；队伍要科学，充分发挥全科医生、院校科研人员、健身教练、运动营养师、运动处方师等专业人员的作用；技术要科学，充分利用现有的互联网+、大数据、云计算、人工智能等技术制定线上线下相结合的运动干预计划；模式要科学，通过购买服务、全程管理、技术力量主导等模式，统筹推进各项工作。
循序渐进，安全保障，注重实效
“体医融合”工作要尊重个体差异性，在保障参与者身体承受能力内循序渐进的开展运动指导；要有保险托底，为参与志愿者全程购买人身保险及运动干预场地的公众责任险，确保项目安全顺利实施；努力做到“监测要细、处方要准、科普要频、干预要实、数据要真”。
厦门市卫生健康委员会副主任陈文锋表示，20_年厦门市召开了“健康厦门”建设大会，会上明确要求，在加强科学指导上下功夫，建立“体医融合”健康服务模式。经过一年发展，“体医融合”理念渐入人心，体育与医疗相结合，前途无量。接下来应该集合各部门力量，发挥主体优势，对慢病人群提前进行干预，积极推进“体医融合示范社区”试点建设，探索适合各区的“体医融合”发展模式，实现从全民健身到全民健康。与此同时，充分发挥各部门力量，进一步拓展充实厦门市“体医融合”的模式和内容，充分激发体育与医疗的碰撞，让“体医融合”在疾病预防及健康促进等方面发挥积极作用，最终提高市民健康水平。
体医融合试点工作计划5
今年，市体育局、市卫健委联合下发了《厦门市“体医融合示范社区”试点建设实施指南》，为各区实施“体医融合示范社区”建设提供了参考依据，促进“体医融合”向全市各区延伸。
根据项目规划，20_年到20_年，全市6个行政区分别至少建立1至2个社区试点组成“体医融合示范社区”站点初级网络。20_年到2025年全市各区至少在一半以上社区卫生服务中心开展“体医融合”服务。2026年到2030年全市：所有社区卫生所服务中心完成 “体医融合”站点建立。
体医融合试点工作计划6
（一）加强组织领导，形成工作机制。省体育局、省卫生健康委联合成立云南省体医融合联合工作组，建立工作机制和沟通机制，支持建设体医融合工作试点地区和单位，并将体医融合工作纳入年度任务，按照时间节点组织实施。
（二）加大体医投入，拓宽投入渠道。各级体育部门和卫生健康部门要积极争取加大体医融合工作投入，推动将体医融合项目纳入政府购买服务目录，加大购买力度。积极引入国内先进体医融合服务机构，鼓励市场主体和社会组织通过特许经营、公建民营、民办公助等模式开办体医融合服务机构。
（三）强化过程管理，结果跟踪评价。各级体育部门、卫生健康部门结合本地实际，细化工作方案，及时总结经验，解决推进过程中遇到的突出问题。共同建立体医融合推进跟踪评价机制，推广各地在实施过程中的有效做法和先进经验，发挥典型示范带动作用。
