事件调查报告最佳范文1
方法：采用问卷调查对56名护理人员进行医疗器械不良事件相关知识调查，并统计分析20_～20_年护理人员对上报医疗器械不良事件出现的错误。
结果：39份报告中全部信息填写完整。概念，描述正确12份，合格率31%。护理人员对医疗器械可疑不良事件相关知识得分（±）。
结论：护理人员填写医疗器械可疑不良事件报表存在较多缺陷，应引导护理人员正确认识医疗器械可疑不良事件，提高护理人员监测与处理，医疗器械可疑不良事件水平。
关键词：护理人员 医疗器械可疑不良事件 监测 上报 统计
医疗器械的不良事件一般是因为产品设计的缺陷、已有的注册审核应用说明书不正确或是不详细等因素导致的，但是此产品质量却是合格的[1]。现代化社会医疗模式，使医疗机构的医疗器械迅猛增涨、改革。为疾病诊断，治疗，提供了简便，先进的良好效果。当然，操作使用过程中，也存在着某些不良事件，具有两重性，即在正确操作方法时也出现某些对患者不良的反应，甚至造成患者机体，器官损伤，由此可见，在20_年1月-2月期间，对我院出现医疗器械的不良事件报表加以回顾性调查分析，同时对本院56名护理人员予以相关知识的调查，为实行针对性的有关措施增强护理人员对医疗器械导致不良事件的知识水平与上报的质量提供更为有力的依据，具体调查分析内容总结如下。
1 资料与方法
一般资料。本组调查资料以临床科室作为单位，利用随机抽样的方式，在院随机性抽取7个临床科室内的56名护理人员加以调查，全部为女性。年龄均在20-46岁之间，平均年龄（±）岁。根据职称可分成：主管护师有12名，护师有16名，护理人员有28名。学历：学历大专44名，中专12名。
方法。
医疗器械可疑不良事件报表质量调查方法。统计我院20_年1月-20_年12月，医务人员对医疗器械可疑不良事件报表192份，其中护理人员上报38份，对38份报表分别从报表内容，是否完整这两方面进行调查，以报表中所有内容填写完整，不良事件名称，概念，符合标准为合格。内容填写不完整，不良事件名称不规范，不良事件过程描述不详细，医疗器械产品编号漏缺，医务器械分类名称填写不完整，不准确等为不合格。
护理人员可疑不良事件有关知识的调查。护理人员医疗器械可能出现不良事件的有关知识调查，根据对相关文献的参考，自行设计针对性的调查问卷，其问卷的内容包括护理人员对医务器械可能出现不良事件的认知情况，共设有9题。主要是单选的答题方式，根据医疗器械的不良事件报告及监测管理的办法里面有关规定予以评定，答对一题计1分，答错一题计0分，总分共9分。还有一部分是影响医疗器械可能导致不良事件的报告因素，可以设多选[2]。本次调查共发放出56份问卷，全部问卷有效回收。
2 结果
医疗器械可疑不良事件报表质量调查结果，39份报表中全部信息填写完整，概念描述正确12份，合格率，同一张报表中出现多处缺陷，出现错误，概率由高到低分别为：不良事件名称欠准确15份（）对病人造成后果及处理描述过于简单11份（），医疗器械厂家，条码缺填13份（）。
临床护理人员医疗器械可疑不良事件相关知识调查结果：56名护理人员对医疗器械可疑不良事件的相关知识得分4～9分。不同职称，学历的护理人员对医疗器械可疑不良事件相关知识得分比较。详见表1。
3 讨论
结果分析。医疗器械可疑不良事件监测对医疗器械使用质量评价及患者诊疗，安全、有效具有主要的影响[3]。根据所检查的医疗器械不良事件后发现，护理人员填写报表质量不理想，报告信息内容不够具体，准确，直接造成分析评价困难，信息价值不高，这主要是临床护理人员未重视对医疗器械可疑不良事件相关报告与教育有关。对56名护理人员调查结果显示，护理人员对医疗器械可疑不良事件相关知识掌握情况尚可，但最低分为4分，可能与各病区，对新进医疗器械物品使用学习欠缺有关，也与个人的认知程度及重视程度有关，临床护理人员相关继续教育和培训缺乏，而影响医疗器械可疑不良事件报告工作开展，表2结果显示：影响临床护理人员上报因素较多，其主要的2个因素是的护理人员因工作繁忙而没有上报，的护理人员认为某些医疗器械物品使用的不良事件视为常见，无需上报，说明护理人员医疗服务安全意识不强，很多因工作忙而疏忽另一方面，缺乏对此项工作的重视，报告意识谈薄，理论联系实际能力不强。
对策。
增强临床护理人员上报医疗器械发生不良事件的意识，定期组织临床护理人员参与学习医疗器械的不良事件报告和监测管理的办法。加强其监测目的及重要性的宣传，了解有关典型的案例，以国家重点监测中医疗器械提出的可疑即报为原则。特别是新出产品，使护理人员提高认识，了解报告医疗器械不良反应是每个医务人员的职责，在每个临床科室，护长负责医疗器械可疑不良事件监控，并做好此项工作宣传，定期进行有关知识学习，指导护理人员掌握上报流程，督促及时填写报告。科室设立医疗器械可疑不良事件报告登记本，对主动登记的护理人员适予表扬，鼓励，激发护理人员自觉主动填写医疗器械不良事件报告[4]。
增强填写医疗器械的不良事件的方法培训，定期组织动员医疗器械的不良事件的填写，明确其具体要求，强调其报表中各个项目的信息内容及重要性，培训护理人员于医疗器械的不良事件上报时应该做到数据的完整与信息的全面，对过程的描述要尽量详实，对预防及处置的方法记录要完整，以利于对效果的评价。
提高护理人员理论联系实践能力，医院通过组织业务学习，专题讲座及临床技术人员深入一线，指导护理人员掌握相关器械使用常识，科室收集所有购置医疗器材使用说明书，统清放置资料夹中，掌握不当操作对患者造成损害，影响。每次操作均向患者讲解目的，注意事项，及配合要点，取得患者配合，理解。保证操作诊疗效果与安全，了解住院病人对医疗器械使用的需求，了解有关医疗器械不良事件的相关知识及监察工作重要性，让患者主动报告不良事件，提高报告率。
医护人员所起的作用。医疗机构的医护人员，应该具有较高的专业背景及行业位置，可以掌握了解事件发生的重要资料，并且具备良好的科学鉴别能力[5]。所以，临床中医护人员于医疗器械的不良事件监测工作中起到了重要作用。医护人员应该及时的报告、统计分析医疗器械的不良事件，切实配合相关部门及企业的调查，以便确保公众器械的使用安全。
4 总结
在医疗器械不良反应及应监测中护理人员具有主要作用，而医疗器械可疑不良事件的报告与监测是一项技术性很强的工作，需要护理人员在实践工作中不断加强学习，强化医疗诊治的安全意识，积累更多的经验，为今后临床合理的应用医疗器械提供更为有效的信息，降低医疗器械的不良事件产生的危害性，以便促进患者在医院期间的诊疗安全。
参考文献
事件调查报告最佳范文2
（一）接报
市环保局值班室人员24小时值守并确保值班电话（85808359）、传真电话（85805485）畅通，在接报突发环境事件信息后，应如实记录接报时间、信息来源、事发时间、地点及现状等信息，立即通知发生地区环保局（自行报告的除外）进行核查。
应急突发事件发生地和所受污染影响地的区环保局在获知或接到市环保局值班室通知后，应立即组织环境应急人员赶赴事故现场开展调查处置工作，并将相关情况及突发环境事件等级初步评估结果回告。
突发环境事件初步评估结果在较大级别以上或发生地区环保局需要提供支援的，市局值班室应立即向应急办值班领导报告。应急办对事件等级做进一步评估并及时向领导小组报告，组织相关成员单位协助区环保局开展应急处置或监测工作。
（二）应急预案的启动
应急办对突发环境事件等级评估结果在较大突发环境事件级别以上的，报请领导小组宣布启动本预案。
预案启动后，应急办立即按照职责分工通知成员单位开展突发环境事件调查和应急处置或监测工作。
各成员单位接到通知后，立即组织人员携带必备的防护用具和仪器设备赶赴事故现场，开展突发环境事件调查、应急处置或监测工作。
（三）现场环境应急处置
环境应急人员赶赴现场后，应核实以下情况：发生事故的企业名称、地址、发生时间、类别、现场人员伤亡情况、环境影响范围及可控程度等，对发生地区环境应急现场处置工作进行指导和协助，并进一步提出科学、有效的处置建议。
督促责任单位及时切断污染源，对洗消废水全部收集，妥善处理，防止污染扩大和造成二次污染。对事故现场需及时处置的危险废物，由市辐危中心联系有资质的危废处置单位进行收集处置；根据现场需要，可向应急办建议成立现场指挥部，邀请市突发环境事件应急处理专家赴现场参入、指导突发环境事件的应急处置工作，并指派现场处置组，携带救援物质和器材赶到事故现场参与突发环境事件应急救援和处置工作。
（四）信息报告
相关区环保局、现场处置组应及时向应急办报告突发环境事件调查与应急处置工作的最新情况，应急办汇总后报领导小组。经领导小组批准后，由应急办向相关部门报告突发环境事件信息。同时协助市政府应急办对新闻媒体统一发布信息。
突发环境事件信息报告要求如下：
1、对初步认定为一般（IV级）突发环境事件的，在1小时内向市委、市政府报告，在4小时内向湖北省环保厅报告。
2、对初步认定为较大（III级）以上的突发环境事件，应在30分钟内向市委、市政府和省环保厅应急办电话报告，1小时内书面报告；对省环保厅要求核报的信息，电话反馈时间一般不超过15分钟，要求书面反馈的，时间一般不超过1小时。在紧急情况下，在向市政府报告突发事件信息的同时，可直接向省环保厅（87167390）报告情况。
3、突发环境事件处置过程中事件级别发生变化的，应当按照变化后的级别报告信息。
4、报告采取初报、续报、处理结果报告三种形式。初报应在上述规定时间内上报，采用电话报告加书面补充报告的方式，主要内容包括：突发环境事件的发生时间、地点、信息来源、事件起因和性质、基本过程、能判明的主要污染物和数量、能及时出具监测数据、人员受害情况、饮用水水源地等环境敏感点受影响情况、事件发展趋势、处置情况、拟采取的措施以及应急现场指挥员和联络员的联系方式等情况；续报在查清有关基本情况后及时上报，采用书面报告，在初报的基础上报告有关确切数据，事件发生的原因、过程、进展情况及采取的应急措施等基本情况；处理结果报告在事故处理完毕后上报，采用书面报告，在初报和续报的基础上，报告处理事故的措施、过程和结果，事故潜在或间接的危害、社会影响、处理后的遗留问题，事故的危害与损失，责任追究、查处等详细情况。
（五）应急终止
满足以下条件时，事发地区环保局商现场应急处置组可向应急办提出终止突发环境事件应急处置工作的建议：
1、现场环境应急处置工作已基本完成，污染源得到有效控制，事故装置处于安全状态；
2、已采取有效措施，次生、衍生和事故危害基本消除，周边居民生产、生活已基本恢复正常；
3、已制定和实施环境恢复计划，环境质量正处于恢复之中。
领导小组宣布环境应急处置工作终止，应急办负责通知相关成员单位。相关成员单位在未接到通知以前，不得擅自停止环境应急处置工作，环境应急人员不得擅自离开工作岗位。
（六）信息发布
（七）工作总结
突发环境事件调查和应急处置工作结束后，相关成员单位应及时进行分析、总结，并在5个工作日内将书面材料报应急办。
事件调查报告最佳范文3
2、采用个案调查表重点调查首发病例或指针病例。
三、资料初步统计分析，形成假设
1、病例三间分布的描述 2、形成假设
四、流行病学病因调查 根据假设开展流行病学病因调查，拟开展流行因素追溯取证调查、病例对照/队列研究等方法，具体再描述一下。
五、实验室采样与检测
拟采及xx标本，做xx方面的检测，以真实或排除xx。
六、采取措施
根据初步假设或初步结论，拟提出以下处理意见。
事件调查报告最佳范文4
这份在马航mh370客机失事一周年之际发表的声明重申，事故调查的唯一目的是为了避免将来类似事故再次发生，而不是为了分摊过失或责任。
根据国际民航组织有关航空器事故调查的相关规定，马来西亚作为航空器注册国应负责对mh370客机失事事件的调查。为此，马来西亚_组织成立了一个由相关国家和国际航空事故调查组织的专家和代表参加的19人独立调查团。
根据规定，调查团如果在12个月内不能公布最终的调查报告，那么就要在事件发生的每周年的日子发表一份“中期声明”，说明调查所取得的进展。
调查团在这份中期声明提供了一些调查进展的事实信息：对相关的无线电通讯记录和雷达记录做了文记录;监管并审核航空器的维修记录;通过模拟器重构航空器的飞行轨迹和系统运行;造访了泰国、新加坡、越南、印度尼西亚等国的相关航空机构等。
声明表示，调查团正在对上述几方面获得的信息进行分析，并对航空器的维修、事发时的交通管制操作、托运的货物、机组人员情况、航线的转向等方面情况进行研究。
事件调查报告最佳范文5
船长是否弃船逃生?
宋家慧：根据“东方之星”轮ais、gps轨迹资料、现场勘查记录，结合船舶模拟试验，证实船舶在遭遇恶劣天气时没有掉头行驶。
事发后，共有12人生还(船员6人，乘客6人)，其中7人自己游上岸，5人被救上岸。经调查，船长没有在事发前弃船逃生。其逃生经过为：船舶翻沉时，船长和另外两名大副谭健、程林等船员的位置在驾驶室。船舶倾覆后，船长张顺文和谭健、程林等船员一同落水，船长在水里摸到左舷窗户钻出水面，随后顺流游上左岸。上岸后，在下游方向遇到自游上岸的轮机长杨忠权、大副谭健和程林;随后4人沿岸边寻找其他可能自救人员，后来遇到重庆航道工程局施工作业船舶“鄂黄冈货2177”，张顺文借助施工人员手机向岳阳海事局和重庆东方轮船公司报告了船舶翻沉情况。之后上了海巡艇被带至当地派出所。
事发前，客轮是否赶时间航行?
宋家慧：客轮原定6月2日早上8时抵达荆州，但荆州接载乘客出游的客车因有其他接载任务，推迟到9时30分左右才能前来接载“东方之星”号客轮游客。因此，6月1日中午客轮从赤壁出发后放慢了速度，准备第二天9时30分左右抵达荆州。所以，客轮不存在赶时间问题。
为何该水域其他船舶没有翻沉?
吴有生：XX年6月1日21:00至22:00，上行的“长航江宁”轮、“东方之星”轮与下行的“翔渝9号”航经大马洲水道时，均突遇暴风雨袭击。另外两艘船舶抗风能力远远高于“东方之星”轮，所以没有翻沉。
“长航江宁”轮为汽车滚装船，其受风面为贯穿通透式，实际排水量是“东方之星”轮的倍，吃水比“东方之星”轮深米。“翔渝9号”轮为货轮，重载下行，船速快，且为右舷船尾来风，受风面积小，实际排水量为“东方之星”的倍，吃水比“东方之星”轮深米，风压稳性衡准数超过20，抗风能力远远超过“东方之星”轮。
经试验和计算，“东方之星”轮遭遇 (9级)以上横风或在32m/s瞬时风(11级以上)，风舷角大于度、小于度时就会倾覆。事发时该轮所处的环境及其态势正在此危险范围内。因此，“东方之星”轮抗风压倾覆能力不足以抵抗所遭遇的极端恶劣天气。
客轮3次改造是否符合规范?
吴有生：调查组委托专业机构对“东方之星”轮1994年初始建造、1997年改建、XX年改造、XX年6月实船技术状态下的风压稳性衡准数进行验算，结果表明，历经改建、改造和技术变更，其风压稳性衡准数逐次下降，但均符合规范要求。以上设计、建造单位符合资质要求。
事件调查报告最佳范文6
20_年3月7日晚21：30分至22:00分之间，公司食堂发生一起员工聚众打架事件。经过多方面调查，现初步了解整件事件原委，事件调查如下：
参与部门：箱包厂、沙发二厂
参与人员：
甲方：___,___,
作证人：以上六人都在相互作证
乙方：___
作证人：___(女朋友)、___(员工)、___(员工)
事件原委：
20_年3月7日晚21:30左右，箱包厂___、沙发厂___在超市相遇，因___无意间碰着___伤腿，也没有向___道歉，___当时讲了句你想干什么，___听后狠狠的回了一句：“你想干什么”?随后___就给了___一巴掌，之后两人就相互厮打起来。由于当时在超市，___感觉地方不够大，就跟___来到二楼食堂大厅继续厮打。后经过___、___、___三人拉开。___自己口述：“我根本打不过他，”___感觉自己吃亏了，就到寝室叫出自己箱包厂的同事___、___等人，与一楼食堂门口再次将___拦下，___见情况对自己不利，想要逃脱，但并没有逃掉，在生活区操场被拦下。___为___抱不平，问了一句：是谁先动的手，___没有回答，___就给了他一巴掌。___没有还手，___一伙又给了___两拳。肚子被踹了一脚，手机也在厮打中被___一伙人损坏。由于当时处于下班时期，___同厂部分员工看见后，都到现场劝解，对方才住手。临走时，___对___一伙人讲：“好，今晚我先对不起你的。你们六个给我等着!”，之后就被女朋友拉走，然后就散了。
3月8日___因在厂内被打，纠集社会上两名所谓的姐夫和朋友，到公司要求见___，并伺机报复，被我保安队员拦在门外，并在我的劝解下，___一伙人才散去。
3月9日和10日在对双方调查询问过程中，___一伙6人有意隐瞒围殴___的事实，有串供嫌疑，直到其后调查中发现这一事实。___因7日受伤，9日请病假在外看病，不能工作，今日头部还在疼痛，手机也未维修。
以上就是事件的了解的基本情况，除箱包厂六人相互作证外，其余证人的证词均已得到证实。
处理结果：
建议：
1.箱包厂、沙发二厂就此事件对其当事人做出工作鉴定;
2.按照公司《员工手册》规定，对聚众斗殴造成一定影响的，给予当事双方开除处理。鉴于沙发二厂员工___在此事件中受伤，建议留厂查看，视情酌定;箱包厂六人有串供嫌疑，蓄意栽赃他人，根据箱包厂工作鉴定，做出辞工处理。
3.通报全公司，以此为鉴，如有再犯，无薪开除。
二__年三月十日
事件调查报告最佳范文7
一、事故基本情况
事故发生时间：xxx
1、事故地点：xxx
2、事故类别：xxx
3、事故原因：xxx
7、事故严重级别：轻伤
二、事故详细经过
xxx
三、事故原因分析
（一）直接原因：
崔x x、王x x违章将竹梯立在易失稳的金属支架上，王x x登高作业不系安全带，冒险作业，在维修滑道时用力较大，导致金属支加侧倾，垮架，王x x从高处坠落，是造成这起事故的直接原因。
（二）间接原因：
1、x x有限公司结构工场，对这类危险性较大的高空作业没有制定切实可行的安全技术措施，而且在这次维修作业时本应使用高空作业车或搭建脚手支架，为图省事未使用使用作业车或搭建脚手支架，作业票也没有注明安全事项，是发生这起事故的间接原因之一。
2、安全管理制度、安全操作规程不健全。制定的安全管理制度尚未贯彻实施，没有高空作业安全操作规程，是发生这起事故的间接原因之二。
3、班组管理混乱。该维修班未设班长，没有明确负责人，职责不清，责任不明，是发生这起事故的间接原因之三。
4、对职工的安全教育不到位，职工安全意识不强，缺乏安全知，冒险蛮干，是发生这起事故的间接原因之四。
四、对事故责任者的处理意见
1、x x x，x x有限公司法定代表人、董事长，未切实履行安全生产监督管理职责，对此起事故的发生负主要领导责任，建议对其给予x万元罚款。
2、x x x，x x有限公司经理，未切实履行安全生产监督管理职责，对此起事故的发生负重要领导责任，建议对其给予x万元罚款。
3、x x x，x x有限公司结构工场场长，未切实履行安全生产监督管理职责，建议对其给予x仟元罚款。
4、x x有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作规程不健全，班组安全管理混乱，职工缺乏安全教育，导致此起事故发生，建议对x x有限公司给予x万元罚款。
5、其他有关责任人，由企业按其所应承担的责任另行处理。
五、预防事故重复发生的措施
1、x x有限公司，要认真学习安全生产法律、法规，加强本公司安全生产管理工作，建立健全各项安全生产管理制度、安全操作规程，配备满足安全工作需要的安全管理人员，夯实安全基础工作，提高安全管理水平。
2、x x有限公司，要加强各工场、班组的安全建设和安全管理，明确责任，加强对全体员工的安全教育，提高全体员工的安全意识和安全知识水平。
3、x x有限公司，要认真吸取此起事故血的教训，举一反三，在全公司范围开展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、反违章活动，防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生产及安全法规意识，完善各项制度和措施，防止种类事故发生。
附件：
1、调查人员名单（签字）
2、事故有关材料
3、现场照片
事件调查报告最佳范文8
一、基本情况：
区疾控中心专业人员到达市人民医院通过现场对患者询问及查阅病历资料等方式流调基本情况如下：****村一户人家共有8人，4男4女。6月30日上午10点20左右到自家后院板栗树下采摘野生蘑菇，中午在家中做成蘑菇炒肉供食用，其中5人食用了野生蘑茹而先后发病，另3人未食用磨菇均未发病。发病前8人有共同进餐史。
二、发病治疗经过
20_年6月30日中午13:30左右，一家8人在家中就餐，菜谱为：毛豆炒肉、野生蘑菇炒肉、茄子炒肉。饭后约1小时，5人（2男3女）先后出现恶心、呕吐症状，呕吐均达10余次，呕吐物先呈食物样后呈水样，均无腹痛腹泻、头晕头痛、发热等其他症状。晚17:30到市人民医院急诊科就诊，医生询问病史后，以毒蘑菇中毒收治，其中2名儿童患者经洗胃、催吐等对症治疗后于18：25转入儿科入院治疗，其余3人在急诊科观察治疗。目前全部患者生命体征平稳，精神状态良好。
三、流行病学调查
共有8人（4男4女）就餐，其中5人发病，3人未发病。对所有就餐者进行流行病学调查发现，5名患者均食用了毛豆炒肉、野生蘑菇炒肉、茄子炒肉，其余3人仅食用了毛豆炒肉和茄子炒肉，未食用野生蘑炒肉。（见附表1）
附表1：就餐者食品暴露情况（20_年6月30日中午）
就餐人员姓名
毛豆炒肉
野生蘑菇炒肉
茄子炒肉
潜伏期
临床症状
治疗情况
***
56岁
1小时
恶心，呕吐10余次
输液治疗
***
36岁
1小时5分钟
恶心，呕吐10余次
自行催吐
***
33岁
1小时7分钟
恶心，呕吐10余次
自行催吐
***
1小时5分钟
恶心，呕吐10余次
洗胃、催吐、输液治疗
***
3岁6月
1小时10分钟
恶心，呕吐10余次
洗胃、催吐、输液治疗
***
11岁
***
60岁
***
80岁
附表2：临床症状统计
百分比
100%
100%
四、初步结论
根据患者临床症状及流行病学史，初步判定为一起食用野生蘑菇中毒事件。主要依据有：
1、对就餐人员食用菜谱进行卡方检验，结果仅野生蘑菇有统计学意义（p=＜）。
2、食用野生蘑菇的发病，未食用者不发病。
3、根据临床表现，排除细菌性痢疾、霍乱、化学性中毒等疾病，且发病地区未发生其他类似的传染病患者。
五、处置意见
1、市人民医院积极治疗中毒患者。
事件调查报告最佳范文9
法学专业是实践性很强的专业，学生参加法律实践，有助于加深对社会实际特别是国家法制建设状况的认识，接受法学思维和业务技能的基本训练，培养和训练我们认识、观察社会的能力，使我们具有运用法学理论和法律知识分析问题、解决问题的基本能力与创新意识，并为撰写毕业论文收集资料打下基础。
作为从事税收工作的国家公务员，执法严格在工作中显得尤其重要。实习工作给我提供了一个全面接触法律的好机会，通过实习，我接触了不少案例，体会很深，本人就特别关注的校园伤害事件的法律问题做了深入调查。
近年来，未成年人在校学习、生活、娱乐中发生人身、财产损害整体较为频繁，由此引发的民事案件也呈上升趋势。事故的发生给学生及学生家庭带来许多痛苦，同时也因诉讼的提起不同程度的影响了正常的教学秩序，负面作用较大。未成年学习在校期间受到损害或致人损害，要求学校承担损害赔偿责任的案件逐渐增多，为了减少事故的发生，学校加强学生管理及配套的保护设施建设，尽量减少隐患。但是，由于我国未成年人相对集中的中小学、幼儿园普遍存在着学生人数多而教师、管理人员少，许多学校的安全防护措施尚不完备等现实问题，因此，对学校而言，有一种防不胜防之感。
去年9月份，我们奎屯市四中就发生了一起典型的校园伤害事件。在教育系统组织的勤工俭学拾花劳动中，该校初二年级的一名男生因贪玩不慎落入水潭中，溺水而死。这个案件在社会上引起很大反响，法律诉讼也在进行中。
本人也对此类案件发生了极大的兴趣，翻阅了众多有关的资料。
时间追溯到1999年9月19日，广西荔浦县中学初二女生陈清在学校上厕所时，被同校初三学生郭勇_，陈清奋力反抗时被郭勇用尖刀刺中右颈，顿时血流如注，凶手连刀都未拔就仓皇逃走，陈清则因抢救无效死亡。当日下午6时，凶手郭勇即被抓获归案。1999年12月13日，桂林市中级人民法院对此案作出刑事附带民事判决，以故意杀人罪判处郭勇无期徒刑，。在民事部分，判令郭勇及法定监护人赔偿受害女生父母经济损失万元。双方均不服，同时提出上诉。2000年4月，区高级人民法院作出终审裁定：驳回上诉，维持原判。
陈清的父母以女儿在校期间被害，学校在安全设施管理方面没有尽到应有的义务，在事故发生后也没有及时采取相应的措施。因此，学校对其女儿被害有不可推卸的法律监护责任，要求学校赔偿死亡费、丧葬费、交通费及精神损害赔偿费等共计五十七万多元人民币。而学校则以学生是在假日发生事故，学校并无失职为由拒绝履行赔偿义务。于是，双方对簿公堂。两审法院均认为陈清在校被杀与学校毫无关系，因此裁定驳回陈清父母。失去爱女，又没有一个满意的说法，陈清的父母继而提起申诉。然而，维权之旅漫漫，学校究竟应否承担责任，还有待于法律给一个明确的说法。
类似的悲剧还曾经在校园上演多起：
20_年5月9日，初三男生杜心被五名同学暴打，烟头险些被塞进……
一女生住校期间从上铺摔下来导致脾脏破裂……
一幕幕的悲剧伤害了学生，心寒了父母，也吓坏了学校。父母动辄几万、甚至几十万的索赔要求让以财政拔款为资金主要来源的学校陷入了尴尬的境地。于是，人们迫切需要一部相关的立法。
《学生伤害事故处理办法》就是在这样的背景下出台的。这是教育部颁布的、旨在指导和帮助教育行政部门、各级各类学校积极预防、妥善处理学生伤害事故的一部行政规章。在这部规章中，学校对其公共设施，以及所提供的教育、生活设施、设备不符合国家规定的标准，或者有明显不安全因素的十一种以上的学生伤害事故承担相应的责任。然而，我们究竟能否将事件的解决寄托于一部行政规章呢？该规章真的就能如我们所愿地解决一切纷争吗？
教育部颁布的《学生伤害事故处理办法》（以下简称《办法》）。《办法》对学生在校期间所发生的人身伤害事故的预防与处理作出了具体规定。尽管《办法》只是一个部门规章，去年8月21日颁布之时并未张扬，却依然在社会上掀起了较大的波澜。也难怪，这个《办法》毕竟涉及到了学校、教师、家长、学生四方的责任和权益，谁也不可能漠然视之。
实际上，学生的伤害事故及其善后处理工作，一直是全社会关注的热点。有报道说，20_年我国约有万名中小学生非正常死亡，意外伤害事故已成为中小学生的“头号杀手”。但是在法律上，却长期缺少处理此类事件的专门法规，每每有校园伤害事件发生，责任的认定和事故的处理往往变成一笔“糊涂账”，家长和学校公说公有理、婆说婆有理，相互埋怨、推诿、扯皮的事情时常发生。从这个角度讲，《办法》的出台是及时的、必要的，为今后学生伤害事故的处理提供了依据。
然而，人们千呼万唤始出来的这个《办法》，却有着不少缺憾。我从各项资料和法律角度对此《办法》进行了探析。
作为教育部制定的部门规章，只能用来约束和调整教育行业的内部事务，而学生伤害事故的处理，却涉及到学校与家长、教师与学生的民事责任的认定和民事关系的调整。那么，《办法》对其他行业没有约束力？是否对每个公民都有效？继而，作为国家行政机关，教育部是否有权规定民事诉讼中的责任，即是否有权调整平等法律主体的民事关系？这些，恐怕都是大有疑问的。
除此之外，《办法》到少还存在如下两点缺憾。一是没有区分适用对象，对大学生、中学生、小学生一视同仁。而我们知道，绝大多数大学生已年满十八周岁，属完全行为能力人，大多数中小学生属于限制行为能力人，未满十周岁的小学生则属无行为能力人，对于不同行为能力人的监护责任认定以及伤害事故处理，理应区分对待；二是《办法》中一些规定过于粗糙，描述过于笼统，有待进一步细化。比如，究竟何为“学校已履行了相应职责”？何为“其他意外因素”？何为学校“应当知道”、“难以知道”？这样的规定和描述弹性太大，可操作性不强。
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一、工伤事故调查报告
1、工伤事故发生后，负伤者或现场有关人员应立即报告班组、项目部或公司有关负责人及安监科。
2、项目部或公司负责人在接到重伤、死亡以上事故时，应立即报主管部门和其他相关职能部门。
3、应尽可能保护现场，迅速采取必要措施抢救人员和财产，防止事故的扩大。
4、如特殊情况需要对现场进行损坏时，应将现场作标记或记录。
二、工伤事故调查和分析
1、轻伤和重伤事故，由公司经理或主管安全的副经理组织安全、技术、生产等部门及工会成员组成调查组进行调查。
2、凡由上级机关插手的事故，公司按要求尽最大努力积极协助调查。
3、凡调查涉及到的单位和个人，必须如实向有关人员回答有关的提问，提供有关的证据和证词。不准弄虚作假，隐瞒事故真相。
4、由本公司处理的工伤事故的调查必须查清事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡、经济损失等。
5、召开事故分析会，确定事故处理的意见防范措施的建议。
6、写出事故调查报告。
三、工伤事故处理和结案归档
1、由本公司处理的工伤事故，必须在事故调查组写出事故调查报告后由公司召集专门会议研究处理。
2、事故处理结果应向全公司干部职工公开宣布。并将整个事故处理情况写出书面材料，向有关部门报告。
3、事故处理必须公正合理、不迁就、不避让、做到事故“三不放过”。
4、对本公司处理不服的，可向上级有关部门提出异议和起诉。
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本次事件发生后，住建局、卫生监督所、疾病预防控制中心到现场调查处理。并采取以下几点处理及防控措施：
1.要求施工项目部加强对市政集中供水和自建水井供水的管理，区分生产和生活用水，按要求分管、分开使用，生产用水严禁用于生活使用。
2.对施工项目管理人员及工人进行疾病防控知识的宣传教育工作，告诫其树立良好的卫生习惯，注意饮食卫生，使用经过过滤、消毒等处理的生活用水，避免类似事件的再次发生，有发生因水引起的不适症状及时报告。
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关键词：磷化铝；中毒；调查报告
20_年9月28日，昆明市某县一农户出现2例不治身亡事件，医疗机构初步判断为"食物中毒"事件，后经流行病学调查并结合临床症状、现场调查判定为，因熏蒸粮食操作不当导致的磷化铝中毒事件。现将此案例情况分析如下。
1基本情况
该县所涉及村距离县城约40 Km，以农业为主，为粮食主产区。事件涉及家庭共5人。户主朱某某，其妻赵某某，儿子朱某、儿媳何某，孙女小朱。两名死者为户主的妻子和孙女。死者赵某某， 58岁，该村村民。死者小朱， 6岁10个月。
2流行病学调查
事件经过 20_年9月27日上午朱某某为防止在屋顶曝晒的30余袋陈年谷子遭受雨淋，搬至只有2位死者居住的房间，为防治虫害，朱某某将农药56%磷化铝片剂60片分散放置在谷物袋子间隙（56%磷化铝片剂， g/片， 薰蒸粮食时每吨粮食需3～7 片， 每立方米仅用1～2 片）。9月28日凌晨3∶00两死者出现身体不适，表现为咳嗽、恶心、频繁呕吐、腹泻（黑色稀便）伴上腹部疼痛。9月28日8∶30分到村里李某某诊所进行对症处理治疗，给予抗生素、维生素B6和葡萄糖静脉滴注，两人症状均缓解。10∶00许，两人回家休养，其后情况反复，于当日17∶00到当地乡镇卫生院治疗。卫生院以"食物中毒"导致的胃肠炎收治，留观输液。临床头疱类抗生素和激素进行治疗。经治疗症状缓解，于21∶05两人回家休息。9月29日凌晨赵某某4∶07以上述相同症状并伴头昏、大汗淋漓、手脚冰凉和比较明显的烦躁症状，再次到卫生院就诊，主诉腰痛、胸痛、腹痛。医生使用解痉剂6542和硫酸镁静脉滴注20 min后症状无缓解，医生建议家属转县医院治疗。5∶02在转院途中死亡，其后送回马街卫生院。孙女小朱9月29日凌晨4∶50由家属送至卫生院，医生检查已死亡。
暴露因素分析 9月27日当天5人在一起进餐，所进食食物相同。朱某某于9月27日上午将30余袋谷子搬至祖孙卧室，并放置磷化铝片剂60片。卧室容积约20 m3，谷物堆放容积占1/2卧室容积，相当于居住面积只有10 m2。当天晚上睡觉时祖孙两人因屋外下雨将门窗紧闭，通风透气差。磷化铝主要作用原理为遇水、遇酸可以迅速分解为剧毒气体磷化氢。由于当日暴雨空气湿度比较大，加速了磷化铝的分解和磷化氢的释放。祖孙2人同时发病，症状相同，死亡时间接近（相差10 min），离开家后症状迅速缓解，提示存在共同高危因素暴露。在此家庭共同生活的其余3人至调查时均未出现不适症状，经了解其均未在祖孙两居住的卧室长时间滞留，提示主要高危暴露环境为卧室，结合磷化铝毒性特点及死亡家庭成员活动规律，以及发病后症状，确定死者为反复吸入磷化氢导致的蓄积性中毒死亡。因此这是一起因磷化铝使用不当，无安全防范意识导致的急性吸入磷化氢气体导致的中毒死亡事件。
现场卫生学调查 平时全家5人共同生活，共有2层9间居室，卧室有3间，分别为死者赵某某和孙女小朱同居一室，朱某某居一室，朱某和何某居一室。死者所在房间面积小、通风差，现场能看到在堆满的谷物包装袋子上散在分布化成粉末的磷化铝残留物，同时可以闻到有一股似大蒜样刺鼻味道。当地在9月26日～27日连降暴雨，空气湿润
3讨论
"磷化铝是高效熏蒸杀虫剂， 广泛应用于粮食熏蒸行业。它借助于吸收空气中水分， 自行分解而产生磷化氢气体对害虫、螨及鼠类起熏蒸毒杀作用。"[1]我国目前已有多起因磷化铝熏虫使用不当导致的急性磷化氢气体吸入性死亡事件[1-2]。此起事件从病例临床症状、两病例集中发病，集中死亡的特点看与国内报道的相关事件基本一致[1-2]。
磷化铝片剂价格低廉，容易获取，其分解后的磷化氢气体毒性强烈。"当人接触浓度为409～846 mg/m3时，30 min～1 h死亡；当人接触浓度为1390 mg/m3时，立即死亡，目前磷化铝中毒无特效解毒药。"[3]而此类事件往往又发生在农村地区，一旦不法分子从农村地区购得此药后在人群密集的密闭公众场合使用，报复社会，如学校、幼儿园，将带来无法设想的后果。应引起相关职能部门重视，加大对磷化铝片剂的管理，应安全有效的在职能部门的监管下销售使用。
此次事件在初期医疗机构及相关部门报告的为食物中毒事件，因此赶赴现场调查的调查组未配置空气检测设备、试剂。待调查时发现为磷化铝引起的中毒事件，而中毒现场不能复原，因此未对现场磷化氢气体浓度进行检测，是本次中毒事件处理中的一个不足。类似的情况国内也有报道[3]。这就提示处理中毒事件的相关部门，在遇到急性发病急性死亡的事件时，即使已经有相关卫生技术部门做出食物中毒或其它判定时，也不要先入为主，应做好空气、外环境等相关监测检验的准备，以备不时之需。
参考文献：
[1]杜艳菊.一起急性磷化氢中毒事故调查[J].职业卫生与应急救援，20_，25（2）：95.
[1]Du Yan Ju， Investigation of one acute phosphine poisoning incident. Occupational Health and Emergency Rescue. 20_，25（2）：95.
[2]刘向阳.一起熏虫引起3例磷化铝中毒的事故调查报告[J].职业与健康，20_，19（3）：18.
[2]Liu Xiang Yang， Investigation of 3 cases aluminium phosphide poisoning incident caused by fumigate kill worms. Occupational and Health，20_，19（3）：18.
