煤矿事故调查报告范文1
一、用人单位名称：_________________
二、用人单位性质：_________________
三、用人单位地址：_________________
四、发生事故时间：________年________月________日________时________分
五、发生事故地点：_________________
六、事故性质：_________________
七、伤(亡)人员情况
姓名______
性别______
年龄______
职业______
工种______
工作岗位______
伤害部位______
伤害种类______
伤害程度______
受过何种安全教育______
八、事故经过：________年________月________日________时________分工作时间内，在__________公司__________车间__________地点__________工作时发生__________事故（要详细叙述发生事故的过程），致使申请人__________部位受伤。申请人受伤后，于________年________月________日________时________分（与初诊病历时间相同），到__________医院治疗，诊断为：_________________（与医院诊断证明书完全一样）。
九、事故分析：_________________
十、整改措施：_________________
十一、调查人员签字：_________________
________年________月________日
对我司二十四起工伤事故的分析报告
本次统计样本包含了本年度已结案的24起工伤事故，约占本年度工伤事故总量的60%；其中男性当事人22起（占现有男员工的），女性当事人2起（占现有在职女员工的）；所选的24起工伤事故按部门分类。
由以上分析可得出以下结论：
1、冲压、焊接两个班组是工伤事故发生频率最高的两个班组，焊接工、冲压工是最容易发生工伤事故的两个岗位。
2、虽然夜班和加班在整个企业工作安排中占的比重相对很低，但此期间工伤事故发生的概率却远高于正常上班时间；在上下班前后30分钟内工伤事故的发生概率也较高。
3、从工伤事故发生的原因来看，主要是由于员工在工作期间自我保护意识薄弱、安全意识不够或工作过程中注意力不集中等引起的。
4、从我公司受害人员身体被害部位来看相对较为集中，最容易发生工伤事故的部位为眼部、手部和脚部；并且各部门发生工伤后的受害部位也不同；焊接班和喷涂班员工眼睛受伤几率最大，手腕、腰部、脸部的概率最小；冲压班手和脚受伤的概率最大，其他身体部位受伤的。概率很小；下料班和装配、仓库等部门员工脚和腰部受伤概率最大，其次为手和脸等；冲压班工伤事故造成的影响最为严重。
针对以上分析，特对我公司劳动安全与保护工作提出以下意见：
1、坚决、认真执行公司安全生产相关管理制度，定期对员工开展安全培训，使基层管理人员和员工提高安全意识。
2、分班组和工种对本部门经常遇到的或发生概率最大的工伤事故类型、事件进行分析，并提出相应改进措施，提交生产部和行政部批准、备案；进行定期检查，对发现违反操作规程和工艺纪律的现象，给予及时纠正，并追求直接主管连带责任。
3、改进工伤事故预防、处理、归档及统计分析工作流程：为了改进企业管理，减少工伤事故，降低企业运营风险，需要总经办、生产部、行政部、保卫室、前台等部门相关人员相互配合，建立一个反应敏捷、便于统计分析的工伤事故处理流程，并对相关人员进行培训，明确各自的职责。建议对现有企业安全管理制度进行修订。修订思路宜突出员工培训及工伤事故发生后处理流程的标准化，建议由行政部统一提供工伤事故简易报告格式，以便于工伤事故的统计分析和档案管理工作。
报告人：xxx
报告完成日期：xxxx年xx月xx日
煤矿事故调查报告范文2
一年之内安全事故死亡人数超过了汶川大地震，而如此之多的瞒报事故也是死亡人数最集中的部分，为何一些本可以避免的人为事故还是接二连三时有发生？168起瞒报事故背后的原因并不是难以探查。
瞒报事件何以屡禁不止
各类事故特别是特大型事故的发生，是人们根本不愿看到的冷酷现实。可瞒报之风早已有之，瞒报事故屡屡曝之于报端，打开网络搜索输入“瞒报事故”四个字，找到相关网页就达788000篇。企图瞒天过海的冒大不韪者并不鲜见。
河南省平顶山汝州市半坡阳商酒务煤矿发生造成15人死亡的特大事故。事故发生后，该矿隐瞒不报，并销毁入井记录，知情人逃匿，经举报后被查实；
辽宁省阜新市蒙族自治县东梁镇东方一矿发生造成6人死亡、15人受伤的重大事故。事故发生后，矿主隐瞒不报，经举报后被查实；
中国五矿集团下属一公司承建杭州钢铁集团公司冶炼分公司一号高炉工程中，发生坠落事故，造成4人死亡。事故发生后，企业没有上报，后经举报被查实；
山西省晋城市西上庄苗匠村联办煤矿发生致21人死亡的特大事故，事故发生后，矿主故意破坏现场、蓄意瞒报，后经群众举报被查实；
河北蔚县“7•14”矿难，官方认定35名矿工死亡。事发后，矿主李成奎打通了诸多环节，封锁消息85天；
山西娄烦尖山铁矿“8•1”特别重大排土场垮塌事故，44人丧生，举报记者几经周折在博客上公开举报内容，后经_亲自批示才得以处理……
一位多年从事煤矿经营的知情人透露，事故隐瞒不报，矿长和当地领导是最大的获利者。按照现行的赔付标准，以煤矿为例，事故导致一名矿工死亡，矿主将要被罚款100万，另再赔付给死亡家属20万元左右，还不算长时间的停产整顿等等。隐瞒不报，煤矿可以免去停产整顿之忧，从而节省一大笔技改费用。煤矿只要不停产，每天就都有大笔利润进账。如果停产一天，按照一个年产3万吨的煤矿来算，每天要损失3万元以上，一年就是1000余万元。
矿工在事故中则是无辜的牺牲品。业主与死者家属签订“死亡协议”，给一笔赔偿金，但不许把事情说出去，而对在事故中受重伤工人的补偿，则一拖再拖。据业内人士介绍，在很多地方一条人命补偿也就一两万元。
这位知情人还说，有些地方的主管领导，只要找到比如私人建房、搬家、儿女嫁娶等理由都会向煤矿索要大笔礼金，而当煤矿出现安全事故时，就主动帮老板把事情摆平，同时也减少了当地的煤矿“死亡指标”。
斩断利益链条 实行综合治理
透过事故瞒报的表层现象，可以看到：瞒报安全事故的背后必然是非法经营、违规经营，与腐败有着盘根错节的联系。业主疏通个别官员获得默许，逍遥在政府的有效的管理与控制之外，一旦发生事故，出于利益的本能，必然首先选择“瞒报”。事实证明，非法经营、违规经营是经济良性发展及生产安全之最大隐患，它不仅仅掠夺国家的税收，更残酷的是它时常掠夺无辜劳动者鲜活的生命。
虽然在企业生产中发生的安全事故不能等同于明火执仗的刑事犯罪和杀人，但在客观上都是以剥夺人们的生命权、极大地危害社会公共安全为结果。然而，利益链条上不单单有企业、业主而且还有地方相关责任者们，他们为了自身的利益和官位仕途与企业矿主沆瀣一气，为了“共同利益”真可谓一损俱损。
事故发生前，地方政府官员需要彰显“政绩”，造势“繁荣经济”。且无论当地政府还是官员个人，都有“经费不足”的忧虑，随着业主的进贡，“利益共同体”的悄然建立，规范与安全也就都融进了笑谈之间；事故发生后，企业主或负责人企图逃避打击，业主把遇难人员遗体和家属分散隐藏、分开赔偿；金钱封口，暴力威胁，不准知情者向外透露情况，在很多事故瞒报事件中并不鲜见。负有责任的领导干部、公职人员企图推卸、逃脱应当承担的行政责任和法律责任。攻守同盟之下，企图遮掩事实的黑障涌起。谁又能说得清主犯、从犯呢？如果瞒报事故之风不刹，可以断言：在某些业主的思想和行为上及生产组织上，潜在的“杀人”可能仍在继续。
国家和有关部门对瞒报安全事故这样的恶劣案件已经采取强制措施。安全监管总局局长骆琳在接受媒体采访时说，据不完全统计，20_年全国事故责任追究处理3488人，其中给予党纪政纪处分3063人，移送司法机关追究刑事责任425人。其中追究县处级以上干部87人。但是，一年内居然查出168起瞒报事故，这份尴尬却是摆在眼前的现实。
遏制事故瞒报行为，撤去遮挡血色的谎言窗纱，首先应着力营造舆论氛围，形成严肃查处事故、打击瞒报歪风的舆论氛围和社会共识，让那些事故和事故瞒报者没有藏身之处；其次，加大打击瞒报事故的力度，按照相关法律法规从重从严从快处罚；第三，要依法严惩各类瞒报行为，不仅要追究直接当事人的责任，还要追究相关工作人员的责任。加强和完善安全生产事故的报告制度，规范生产安全事故的报告程序，消除瞒报的土壤；第四，健立建全包括群众监督、舆论监督和社会监督在内的安全生产监督机制，落实事故隐患和事故举报奖励制度，真正减少事故和瞒报事故的发生。
相关链接
法律法规对瞒报事故的有关规定
《_刑法修正案（六）》
四、在刑法第一百三十九条后增加一条，作为第一百三十九条之一：“在安全事故发生后，负有报告职责的人员不报或者谎报事故情况，贻误事故抢救，情节严重的，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别严重的，处三年以上七年以下有期徒刑。”
《关于办理危害矿山安全生产安全刑事案件具体应用法律若干问题的解释》
第六条 在矿山生产安全事故发生后，负有报告职责的人员不报或者谎报事故情况，贻误事故抢救，具有下列情形之一的，应当认定为刑法第一百三十九条之一规定的“情节严重”
第七条 在矿山生产安全事故发生后，实施本解释第六条规定的相关行为，帮助负有报告职责的人员不报或者谎报事故情况，贻误事故抢救的，对组织者或者积极参加者，依照刑法第一百三十九条之一的规定，以共犯论处。
第九条 国家机关工作人员或者，危害矿山生产安全，具有下列情形之一，致使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失的，依照刑法第三百九十七条的规定定罪处罚：
《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》
第八条 国家行政机关及其公务员有下列行为之一的，对有关责任人员，给予警告、记过或者记大过处分；情节较重的，给予降级或者撤职处分；情节严重的，给予开除处分：
《_安全生产法》
第七十条 生产经营单位发生生产安全事故后，事故现场有关人员应当立即报告本单位负责人。
单位负责人接到事故报告后，应当迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，并按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，不得隐瞒不报、谎报或者拖延不报，不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据。
第七十一条 负有安全生产监督管理职责的部门接到事故报告后，应当立即按照国家有关规定上报事故情况。负有安全生产监督管理职责的部门和有关地方人民政府对事故情况不得隐瞒不报、谎报或者拖延不报。
《_关于特大安全事故行政责任追究的规定》
第十六条 特大安全事故发生后，有关县(市、区)、市(地、州)和省、自治区、直辖市人民政府及政府有关部门应当按照国家规定的程序和时限立即上报，不得隐瞒不报、谎报或者拖延报告，并应当配合、协助事故调查，不得以任何方式阻碍、干涉事故调查。
特大安全事故发生后，有关地方人民政府及政府有关部门违反前款规定的，对政府主要领导人和政府部门正职负责人给予降级的行政处分。
《煤矿安全监察条例》
第四十六条 煤矿发生事故，有下列情形之一的，由煤矿安全监察机构给予警告，可以并处3万元以上15万元以下的罚款；情节严重的，由煤矿安全监察机构责令停产整顿；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法给予降级直至开除的纪律处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）不按照规定及时、如实报告煤矿事故的；
煤矿事故调查报告范文3
一、把准定位，把煤矿安全监察执法工作做实
强化监察执法是煤矿安全监察机构的重要职责。我们严格履行〔20_〕79号文件规定的5项职能，防止揽得过宽和自我弱化两种倾向，采取措施充分调动地方政府、行业管理部门、煤矿安全监管部门、安全中介机构、企业及其主管部门的积极性，增强合力，共同做好煤矿安全工作。
一是做实做细行政许可工作。按照《行政许可法》的要求，认真履行煤矿企业安全生产许可等8项行政许可事项，做到公开、公平、公正和便民，严格许可条件和程序，加强行政许可的监督检查，特别是抓好煤矿安全生产许可工作。*年，我省全面启动煤矿安全生产许可证换证延期工作，共有313处矿井要换发许可证，至去年年底，已受理换证申请302处，对252处矿井换发了安全生产许可证,变更60处，补办3处。对于煤矿安全生产许可证到期未按规定办理延期和换证手续的矿井，一律依法责令停产整顿，暂扣安全生产许可证。在具体工作中，按照国家安监总局的要求，将许可证发放的现场审核工作上收到省局，严格安全生产许可，严格办矿标准，全省煤矿安全条件比20_年初次发证时有了较大提高。
二是做实做细检查指导工作。以推动工作为目的，实施分级检查指导。分局对县（市、区）及其以下煤矿安全监管工作进行检查指导，省局对设区市的煤矿安全监管工作进行检查指导，检查指导工作取得实质性的进展和成效，检查指导率占产煤市、县（市、区）的100%，调动了地方监管部门的积极性和主动性。
三是做实做细事故调查工作。制定下发《关于进一步加强事故调查处理工作的通知》、《江西煤监机构生产安全事故报告和调查处理实施办法（暂行）》、《事故调查处理档案管理办法》。严格按照《生产安全事故报告和调查处理条例》要求，坚持“四不放过”原则严格事故查处，认真执行事故查处结果上报备案制度，组织对事故责任追究和防范措施落实情况的检查，把查处事故背后的腐败问题作为事故调查处理的重要内容和必查程序。*年共对39起事故立案，结案35起，查处责任人165人，其中移送司法机关4人。
四是做实做细三项监察工作。在监察内容上，省局侧重对分局监察的检查指导和考核，组织开展好难点监察，并适当开展与行政许可相关的专项监察。*年，组织开展了防治水、矿用产品安全标志和检测检验、职业危害防治、“三项岗位人员”持证上岗、生产安全费用提取和使用、风险抵押金缴存及使用、井下职工意外伤害保险等专项监察。在监察方法上，在全省推广实施示范监督监察，整合监察监管、地方政府、煤矿企业、社会公众等各方面的力量，重点突出“示范”效应和“监督”效应，协调一致做好煤矿安全工作。在监察工作中，严格落实“十严禁”措施。全年共监察矿井716处，监察覆盖率100%；监察矿井2748次，人均监察矿井次；责令矿井停产整顿106处次，停止作业工作头面289个次。
二、深入开展隐患排查治理，消灭事故隐患
按照国家安监总局和国家煤矿安监局的部署，认真制定“隐患治理年”工作方案，积极开展隐患排查治理工作，重点抓好安全生产百日督查专项行动，并且“回头看”，抓落实，努力把事故隐患消灭在萌芽状态。
（一）分级负责，明确隐患排查治理责任。按照分级管理原则，实行重大事故隐患和一般事故隐患分级、分层挂牌治理。一是落实隐患分级报告制度，由煤矿企业自查隐患并于每月初将上月本单位隐患排查治理情况向各产煤县（区）煤监部门报告，各产煤县（区）煤监部门汇总企业报来情况后向设区市煤监部门及有关煤矿安全监察分局报送，各设区市煤监部门及煤监分局汇总各县（区）情况后向省煤监部门及江西煤矿安全监察局报送。二是落实隐患分级管理制度，煤矿企业、各级煤矿安全监管_门，在汇总、上报隐患情况的同时，列出本级机构负责督办的隐患，挂牌督办，督促企业进行整改。
（二）突出重点，抓好重大隐患排查治理。一是明确了以“一通三防”、防治水和近两年发生事故的矿井为隐患排查治理的重点，突出汛期和奥运会前后、第四季度等重点时段。二是在全省排查的基础上，我局确定了全省煤矿安全主要存在六个方面的重大隐患，分别下达执法文书，并致函当地政府，引起各方重视。目前这些隐患都在有效监控和治理当中。去年仅江西煤监机构就排查出隐患9857条，督促煤矿企业实际整改到位8455条，整改率为。
（三）强化督查，确保隐患整改治理到位。以督查为抓手，采取安全督查、联合检查、专项检查、互相检查、“回头看”等各种形式，按照“五定”要求，加强对隐患整改的跟踪督办工作，及时调度掌握隐患整改进度情况，督促煤矿加大隐患治理力度，加快隐患整改进度，确保隐患按期整改到位。特别是重点抓好安全生产百日督查专项行动及“回头看”督查行动，在抽调5位同志参加全国煤矿安全百日督查行动的基础上，会同省煤炭行业办牵头承办全省煤矿安全生产百日督查专项行动，制定下发专项行动工作方案，编发工作简报，组成四个督查组，由局领导带队，深入9个设区市27个县（市、区）和5个矿务局（公司）的100处矿井进行督查，查出隐患1167条，责令停产整顿矿井15处、停止井下作业头面59处。期间，我局代表省政府对宜春市7个县（市、区）69处生产经营单位进行了现场督查。下半年，我局又组织实施“回头看”活动，对24处煤矿进行了督查。
三、多措并举，着力夯实煤矿安全基础
（一）继续抓好煤矿瓦斯治理。组织召开了全省煤矿瓦斯治理工作会议，制定了《关于贯彻全国煤矿瓦斯治理现场会议和全省煤矿瓦斯治理工作会议精神的意见》，在检查指导和督促落实两个方面加大工作力度；积极配合省发改委制定“十一五”后三年瓦斯治理规划，大力推进“通风可靠、抽采达标、监控有效、管理到位”的煤矿瓦斯综合治理工作体系建设，在全省范围组织开展煤矿瓦斯治理工作体系建设培训工作；以装备齐全、数据准确、断电可靠、处置迅速为标准，重点解决小煤矿安全监控系统问题；编印了《安全采煤必读》，全省煤矿企业主要负责人和井下职工人手一份；在丰城矿务局推广使用“一巷两用”技术，督促丰矿瓦斯研究所联合重庆分院对瓦斯基础参数进行测定，对瓦斯抽采效果进行评估；不断加大瓦斯抽采利用，全年瓦斯抽采量6905万立方米，瓦斯利用量2514万立方米，利用率为，大力推进民用和工业用瓦斯，继前年丰城源洲煤层气发电厂试机发电之后，去年以丰矿煤层气为燃料的斯米克陶瓷厂点火试机。另外，以高瓦斯、煤与瓦斯突出矿井、瓦斯灾害严重的县（市、区）及其区域内的小煤矿为重点，开展了瓦斯治理专项监察，共监察矿井50处，查出隐患557条，责令停止作业头面24个。
（二）着力推进煤矿整顿关闭。加大工作力度，配合做好煤矿整顿关闭工作，特别是针对不具备安全生产条件和破坏资源、污染环境、不符合产业政策以及资源枯竭的小煤矿，督促关闭到位，全年共吊销、注销安全生产许可证135处。进一步推动煤炭资源整合，对全省245处预核准矿井全部暂扣了安全生产许可证。
煤矿事故调查报告范文4
一、工伤事故调查报告
1、工伤事故发生后，负伤者或现场有关人员应立即报告班组、项目部或公司有关负责人及安监科。
2、项目部或公司负责人在接到重伤、死亡以上事故时，应立即报主管部门和其他相关职能部门。
3、应尽可能保护现场，迅速采取必要措施抢救人员和财产，防止事故的扩大。
4、如特殊情况需要对现场进行损坏时，应将现场作标记或记录。
二、工伤事故调查和分析
1、轻伤和重伤事故，由公司经理或主管安全的副经理组织安全、技术、生产等部门及工会成员组成调查组进行调查。
2、凡由上级机关插手的事故，公司按要求尽努力积极协助调查。
3、凡调查涉及到的单位和个人，必须如实向有关人员回答有关的提问，提供有关的证据和证词。不准弄虚作假，隐瞒事故真相。
4、由本公司处理的工伤事故的调查必须查清事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡、经济损失等。
5、召开事故分析会，确定事故处理的意见防范措施的建议。
6、写出事故调查报告。
三、工伤事故处理和结案归档
1、由本公司处理的工伤事故，必须在事故调查组写出事故调查报告后由公司召集专门会议研究处理。
2、事故处理结果应向全公司干部职工公开宣布。并将整个事故处理情况写出书面材料，向有关部门报告。
3、事故处理必须公正合理、不迁就、不避让、做到事故“三不放过”。
4、对本公司处理不服的，可向上级有关部门提出异议和起诉。
煤矿事故调查报告范文5
事故发生后，公司领导及相关负责人立即赶往项目部，成立了事故处理小组，对事故处理进行详细部署，全力做好家属安抚工作，尽一切努力降低事故所造成的不良影响。
其次，要求现场全面停工，由公司领导组织所有管理人员对现场安全进行拉网式排查整改，尤其对临边防护、楼层水平洞口防护、外挂架防护、卸料平台及大钢模、布料机等进行专项检查整改，对消防、大型机械设备、临时用电设备进行了全面检查。
另外，公司领导主持召开了安全专题会议，强调作业人员的自身防护意识和安全操作技术，并对事故进行全面分析，做出深刻检讨。随后召开了全体施工人员安全大会和特种作业人员安全教育大会。
通过此次事故的教训，项目部深刻反省，()将从以下几方面加强安全管理工作，确保安全生产工作。
第一、进一步完善各项安全管理制度。
项目部总结本次事故的教训，将进一步细化安全技术交底制度、安全教育培训制度、班组安全活动制度、安全检查制度、安全管理奖罚制度、项目伤亡事故报告、调查、处理制度、消防保卫管理制度、现场门卫管理制度、项目动火申请制度、文明施工管理办法等各项安全管理制度，制定分包单位用电及特殊工种管理办法等安全管理制度。对施工现场存在的重大危险源进行重新识别，并制定相应的管理措施及安全专项施工方案。
第二、进一步做好安全教育工作，树立安全生产人人有责的氛围
除了对劳务分包单位人员进行严格入场三级安全教育以及日常安全教育外，项目部还将大力实施职工夜校安全教育培训计划。同时，做好各劳务班组班前安全教育工作，对工人进行专业知识以及安全知识的培训教育等，树立安全生产人人有责的氛围。
第三、强化施工现场安全检查，杜绝任何安全隐患的存在。
项目部将定期召开安全措施交底会，深入开展落实公司《安全生产责任制》和《职业健康安全管理制度》;定期组织全体项目管理人员对施工现场进行拉网式检查，对安全隐患逐一排查，绝不放过。
第四、进一步做好安全防护，全面落实安全防护标准
项目部将加强楼梯临边、楼层水平洞口防护、电梯井立面防护、电梯井内水平兜网防护、外挂架防护网防护盖板、卸料平台锚固及荷载、大模板存放角度及支腿、布料机存放固定、木工房消防器材配备、钢筋房机具用电等。对查出的安全隐患按 “三定”原则进行整改落实。
坚持每日对外挂架、卸料平台等的检查工作，对外挂架防护、外挂架配件逐一检查，及时对卸料平台组织验收，做好验收记录，保证安全生产工作的顺利进行。
项目部承诺，全体管理人员将认真吸取此次事故教训，强化内部管理，切实提高各级人员安全责任意识，建立健全各项安全管理制度并严格贯彻执行，严格执行国家有关安全生产法律法规和行业规定，调整充实项目组织机构，加强对施工现场的管理检查和作业人员的安全教育，认真审核从业人员资质和技术能力，及时督促检查各项施工安全技术措施，进一步明确安全管理责任，全面组织排查施工现场的各类隐患，严防类似事故再次发生。
煤矿事故调查报告范文6
_年1月14日14时40分左右，位于台州温岭市城北街道杨家渭村的台州大东鞋业有限公司发生火灾，火灾过火面积约1080平方米，事故共造成16人死亡，5人受伤。
事故发生后，_领导和省委、省政府主要领导高度关注，先后作出重要批示，要求全力做好伤员救治和死者家属抚慰工作，尽快查明事故原因，严肃追究相关人员的责任，全面排查安全隐患，坚决防范重特大事故的发生。台州市和温岭市接到事故报警后，迅速启动应急预案，调集人员和装备，全力开展抢险救援。副省长毛光烈连夜赶至现场指导救治善后及事故调查等工作，并赴医院看望慰问伤员。国家安全监管总局、_有关领导也先后抵浙对事故调查相关工作进行指导督办。1月15日下午，李强省长和全省11个市的市长集中参加全国安全生产电视电话会议。会议结束后，李强省长专门对“1?14”事故伤员医治、善后处理、事故原因调查以及立即深入开展安全生产大排查大整治专项行动等工作提出了具体要求。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(_令493号)和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》(省政府令第310号)等有关法律法规规定, 经省政府领导同意，1月14日，省政府成立了由省安监局牵头，省公安厅、省监察厅、省总工会、省消防总队、省人民检察院和台州市相关职能部门组成的事故调查组，并邀请_火灾事故调查专家参与，依法对事故原因开展调查、取证、分析、认定等工作。
事故调查组通过开展事故现场勘查、走访调查取证、考察对比同类企业生产现状、组织专家分析论证、查阅相关部门工作台帐资料等工作，经过认真分析和讨论，查明了“1?14”火灾事故发生的经过和原因，认定了事故的性质，分清了事故责任，并根据事故责任，提出了对相关人员的处理意见，以及下一步加强事故防范工作的建议。现将事故调查情况报告如下:
一、事故单位基本情况
(一)企业概况
台州大东鞋业有限公司(以下简称“大东鞋厂”)位于台州温岭市城北街道杨家渭村，系个体私营企业，法人代表林剑锋，股东为林剑锋和林真剑兄弟两人，各持股份50%。大东鞋厂于_年6月10日通过温岭市工商行政管理局登记注册，工商注册号:331081100158634，注册资本108万元，经营范围为鞋制造、销售，营业执照在有效期内。_年6月14日，通过温岭市工商行政管理局营业执照变更登记审核，核准通知文书号:(温工商)登记内变字[_]第2737号。
大东鞋厂雇有员工83名(均未签订劳动合同)，主要生产布鞋、休闲鞋和保暖鞋等，_年产值499万元。
(二)厂房租赁情况
_年7月，大东鞋厂租用温岭市城北街道杨家渭村的老村部办公楼作为生产厂房，并经村委会同意使用村部办公楼周边用地亩搭建铁棚(约400平方米)用于生产。
(三)厂房建筑布局情况
厂房主体为砖混结构，坐东朝西，地上共有三层。其中，一层是成品鞋生产车间;二层为半成品加工车间和鞋料仓库。三层南半部为鞋帮加工车间，北半部为卫生间、厨房和休息室。主体厂房建筑中部设有一部连通各层的敞开式楼梯，主体建筑北侧外墙设有一部从二层通往一层的钢质疏散楼梯，二层通往该楼梯的疏散门为卷帘门。主厂房只在首层和二层室内楼梯处各设置1个室内消火栓，但室内消火栓未接入市政消防管网，也未设屋顶水箱，故消火栓处于无水状态。
租赁之初，大东鞋厂未经审批擅自在主体建筑东、南、北三面加建了由单层铁皮棚和砖墙围成的不规则形状违章建筑用作生产，并使用至今。铁皮棚高2米，建筑面积400余平方米。
(四)企业安全监管情况
经查，温岭市城北街道于_年4月与大东鞋厂签订了年度安全生产综合目标管理责任书。驻村干部每月对该企业的消防安全等情况进行检查。记录显示，最近一次检查是_年12月31日，当时检查未发现大东鞋厂存在重大消防安全问题。据调查，大东鞋厂建立以来，当地消防、派出所、安监等相关职能部门均未对该企业进行过消防和安全生产检查，城市管理部门也未对其搭建的违章铁棚采取过任何处罚和责令拆除的措施。
二、事故发生经过
1月14日，大东鞋厂正常生产。当日下午，在企业车间内上班的员工共有75人(其中，一楼35人、二楼8人、三楼32人)，由于学校放假，有6名小孩被员工带至车间。其时厂房内总计有81人。事故发生前，员工王谋文和吴昌玉正在厂房一层东侧铁棚内进行包装作业，吴昌玉负责打小包(即将成品鞋放入鞋盒)，王谋文负责打大包(即将鞋盒装入大箱)。当时，在铁棚东北角离空压机约2米远处，共放有打包好的鞋子约600箱。在空压机南侧转角的平台处及废弃流水线西侧，共堆放有打包好待运至仓库的鞋箱300余箱，鞋箱堆高距铁棚顶约1米。14时40分许，面对堆放鞋箱方向作业的吴昌玉突然闻到一股焦味，随即发现靠近东北角流水线处堆放的一排鞋箱着火，便告知王谋文，并随即呼喊附近员工拿灭火器进行灭火。发现火情后，一层成品车间管理负责人余金标闻讯立即拉下配电箱总电闸，正在一层办公室的业主林真剑听到有人喊起火后跑出办公室，随即指挥员工用灭火器进行扑救和抢搬物品。因当日东北风强劲，通过东面砖墙上排风机孔洞进入铁棚，风助火势，浓烟与火焰窜入一楼主厂房迅速蔓延。正在扑救的员工见火势无法控制，便相继逃离，并在厂房外呼喊楼上员工逃生。14时52分，逃离厂房的大东鞋厂员工陈云刚拨通119电话报警。随后，二层和三层部分员工通过二层外侧疏散楼梯或直接跳到一层铁棚顶进行逃生自救，也有部分员工躲在三层房间内等待救援，一些从三层逃至二层的员工因浓烟太大被困二楼不幸遇难。
三、事故原因、责任认定及事故性质
(一)直接原因
位于鞋厂东侧钢棚北半间的电气线路故障，引燃周围鞋盒等可燃物引发火灾。
(二)间接原因
1.大东鞋厂主体厂房未经消防审批，厂房内消火栓形同虚设，各层楼梯未经封闭，疏散楼梯门未采用平开门，存在严重消防安全隐患。厂房内电气线路及用电设备没有专业电工维修保养，线路陈旧、敷设不规范，部分线路未采取穿管等防火保护措施，直接经过存放大量纸箱、成品鞋及可燃杂物等可燃易燃物品的包装车间，导致电气线路起火后迅速蔓延。同时，违规擅自搭建的铁棚更增加了火灾负荷，影响了人员疏散和火灾扑救。
2.大东鞋厂内部安全管理混乱，安全生产主体责任不落实，消防安全无人具体负责，并因计件工资及员工流动性大等原因，企业内部组织管理松散，安全生产责任制、安全生产规章制度均得不到有效执行和落实。
3.温岭市城北街道杨家渭村委会以包代管、放纵违章，未尽安全管理基本职责。杨家渭村委会未履行房屋出租方安全生产管理职责和基层消防安全检查责任，放纵大东鞋厂违章搭建行为，对大东鞋厂长期存在的严重消防安全隐患没有及时劝阻并向上级政府和有关部门报告。
4.温岭市城北街道以及辖区派出所消防安全“网格化”管理工作制度在实际工作中没有很好落实，日常消防和安全生产监督检查不到位。大东鞋厂开办十年来街道有关部门和派出所没有对其进行安全专项检查，仅以驻村干部例行检查代替安全检查，基层政府和相关部门安全管理存在死角盲区，致使大东鞋厂严重消防安全隐患长期没有得到有效整治。
5.温岭市相关部门消防安全监管工作不落实、不到位。大东鞋厂违章搭建行为及企业内部严重消防安全隐患长期没有得到重视和整治，反映出当地消防安全大检查大排查没有真正做到“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”，打非治违和隐患排查治理工作仍不彻底，消防、城管、安监等部门在执法、监管和指导城北街道工作上存在疏漏。
6.温岭市委、市政府对消防安全重视不够，履职不到位。在全省上下认真开展消防安全大排查大整治期间发生重大火灾事故，暴露出当地党委、政府对有关部门和基层街道政府开展消防安全打非治违和隐患排查治理工作督促、指导、检查力度不大、落实不够，基层安全监管仍浮在表面、存在漏洞，隐患排查整治仍不彻底。
(三)事故性质
台州大东鞋业有限公司“1?14”重大火灾事故是一起重大责任事故。
四、对事故相关责任单位和人员的处理意见
(一)追究刑事责任的人员
1.林剑锋，大东鞋厂法人代表、执行董事、经理，企业安全生产第一责任人。对事故发生负有直接责任。
2.林真剑，大东鞋厂股东、监事。对事故发生负有直接责任。
目前上述两人已被公安机关刑事拘留，正在立案侦查阶段。建议依法追究刑事责任，并承担相应的民事赔偿责任。
(二)给予党纪或政纪处理的人员
1.决定给予温岭市市长李斌行政记过处分。
2.决定给予温岭市委常委、常务副市长张永兵行政记过处分。
3.决定给予温岭市副市长陈刚行政警告处分。
4.决定给予温岭市副市长张文洋行政记过处分。
5.决定给予温岭市城北街道党工委书记余海波党内严重警告处分。
6.决定给予温岭市城北街道主任连永明行政记大过处分。
7.决定给予温岭市城北街道常务副主任、消防安全工作站站长、安全生产工作站站长俞抒明行政撤职处分。
8.决定给予温岭市城北街道办事处副主任徐道德行政记大过处分。
9.决定给予温岭市公安消防大队大队长余昌锋记大过处分。
10.决定给予温岭市城市管理行政执法局局长罗新军行政记过处分。
11.决定给予温岭市城市管理行政执法大队城区二中队中队长(原温岭市管理行政执法大队城北中队副中队长)陈云军行政记大过处分。
12.决定给予温岭市安监局局长金良明行政记过处分。
13.决定给予温岭市滨海交警中队指导员(原温岭市城北派出所副所长)徐华军行政记过处分。
14.决定给予温岭市城北街道杨家渭村党支部书记林云辉留党察看一年处分。
15.决定给予温岭市城北街道杨家渭村原村委会主任林德正党内严重警告处分。
(三)对相关单位的行政处罚建议
1.依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，由台州市安全生产监督管理局对大东鞋厂处以规定上限的罚款。
2.由台州市政府责成有关部门依据相关法律法规规定，对大东鞋厂依法予以取缔。
3.台州市人民政府向省人民政府作出深刻检查，并抄报省监察厅、省安监局。
五、事故整改措施建议
为防范类似事故再次发生，建议温岭市党委、政府抓紧做好以下工作:
(一)搞好安全生产“大教育”，增强全社会防范事故意识。
当地政府和相关部门要充分利用各类媒体大力开展全员、全方位、全过程的安全法规和知识的宣传，运用事故案例血的教训搞好安全警示教育，提高企业管理人员、生产人员以及社会民众的安全防范意识和避险能力，引导企业自觉加强安全管理，整改安全隐患，筑牢预防事故的思想防线。同时，要畅通群众对安全隐患、非法违法行为及事故的举报渠道，充分调动广大群众主动参与监督的积极性，将安全隐患和违法行为有效地置于全社会的监督之下。
(二)开展安全隐患“大整治”，进一步改善安全生产环境。
当地政府要结合当前正在进行的党的群众路线教育实践活动，按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，持续深入地开展安全生产大排查大整治，严格整改标准，严肃整治责任，真正做到不打折扣、不走过场、不留死角，确保彻底排查整治到位。重点针对本地区小作坊、小企业、出租房、违章建筑等场所设备设施陈旧落后、火灾隐患多、违规违章现象严重等突出问题，借助当前正在开展的“三改一拆”(旧住宅区、旧厂区、城中村改造和拆除违法建筑)、“四边三化”(在公路边、铁路边、河边、山边等区域开展洁化、绿化、美化行动)等工作，搞好整治规划，建立安全隐患台帐，重点治理企业违章违法搭建、安全生产责任制和规章制度不落实、火灾隐患严重、员工安全培训和逃生演练不落实、现场安全管理混乱等问题，坚决清除非法违规生产经营和滋生事故隐患的土壤。
(三)抓好安全责任“大落实”，确保安全监管措施到位。
当地党委政府要正确处理好安全与发展的关系，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条不可逾越的红线，坚决不要带血的gdp。要建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，真正将安全生产责任逐级落实到政府、部门、镇街、村居、企业和房东，形成纵向到底、横向到边的安全责任网络，并通过将责任落实情况与诚信体系挂钩，加大企业违法成本等措施，督促辖区各类企业落实安全生产主体责任，保证安全投入到位、安全培训到位、基础管理到位、事故防范到位。要探索实施行政村安全生产两委负责制，建立出租房承租方安全监管和事故连带赔偿承诺制度。
(四)努力构筑安全“大监管”网络，实施安全隐患综合治理。
当地消防、城管、工商、安监等部门要发挥好政府部门安全监管的主导作用，加强源头管控。凡不符合安全生产条件的不得核发相关证照;对于未经过审批擅自投入使用、营业的，一经查实，坚决予以关闭、查封。同时，要根据辖区内“低、小、散”企业量大面广的特点，进一步健全乡镇(街道)安全(消防)网格管理组织，明确职责任务，健全工作机制，通过发挥信息化平台作用，依靠基层网格管理力量搞好动态巡查，真正实现安全隐患和问题的早发现、早处置。
(五)落实安全事故“大防控”措施，建立安全管理长效机制。
当地政府要认真分析当前安全生产形势，全面推进老旧住宅、老旧厂区和城中村安全生产综合整治，借助腾笼换鸟、机器换人等举措施，加快淘汰危及安全生产的高风险产业、工艺和装备，倒逼落后产业转型升级。要综合运用法律、经济、行政等手段和教育、协商、调解等方法，在建设规划、证照核准、消防验收、供电安全、出租房和外来人口管理等方面积极探索常态化管理措施，建立各部门执法联动、管理联抓、问题联治、信息联通的安全生产联合执法机制，着力小企业、小单位、小作坊内部管理松散、非法违规现象普遍等安全生产难点问题，从源头上防控重特大生产安全事故发生。同时，当地安监部门要强化安全生产事故责任追究，对因安全生产工作责任不落实、事故防控措施不到位,发生人员伤亡火灾事故的,要按照“四不放过”的原则，从严追究单位负责人、责任人的法律责任。”
