眼科门诊病历范文(合集10篇)

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更新时间:2023-12-07 14:03:30 发布时间:24小时内

眼科门诊病历范文1

完 整 病 例

姓名: 性别:

年龄: 婚况:

民族: 籍贯:

职业: 出生地:

住址: 病史陈述者:

入院时间: 年 月 日 : (精确到分钟)

记录时间: 年 月 日 : (精确到分钟)

主诉:(一般20字以内)

现病史:例(缘患者于2个月前无明显诱因出现白带增多,色偏黄,较粘稠,后转为淡红色,无异味。无伴外阴瘙痒,无接触性出血,无腹痛、腹胀,无尿频尿急尿痛。服用“妇炎康”、“坤复康片”药物(剂量不祥)后,症状未能缓解。10天前来我院门诊诊治,妇检发现:子宫后方可触及一囊性包快。今为求进一步诊治收入院。患者自发病以来胃纳、睡眠尚可,大小便正常。)

既往史:例(患者既往体健,否认“肝炎”、“结核”、等传染病史。无输血史,无药物过敏史。无手术及外伤史。预防接种史不详。)

系统回顾

1、呼吸系统 有无慢性咳嗽、咳痰、咯血史,有无呼吸困难、发绀史,有无肺结核接触史。

2、循环系统 有无心悸、胸闷、胸痛,有无浮肿、晕厥史。

眼科门诊病历范文2

以门诊看病为主,共接诊门诊眼科病人7689人次,收治眼科病友125人,绝大多数取得了较为满意的效果。虽不能说每位眼科病人都治好了,但我尽了心,病人也都比较满意。临床带教眼科博士、硕士、学士25人。通过互相学习、帮助,双方都有很大的提高。

教三个本科班,共108名学生,145课时。自制做幻灯片554多个,视频3个,108名学生,平均考试成绩分,除2名不及格须补考外,绝大多数取得了满意的成绩,有学生称:是一生中遇到的最好老师之一,让我心中象灌了蜜。

参加了6部眼科专著编写,其中有:《视神经疾病中西医结合诊治》、《眼科临证备要》、《眼底病特色专科实用手册》、《中医治疗视神经萎缩》四部正试出版发行。

参加了一次国际性眼科会议(第一届国际眼科葡萄膜炎会议)。

家庭生活美满幸福,老母亲今年86岁,身体健康;夫妻恩爱,女儿出嫁。自己头上长出了几根白发。

眼科门诊病历范文3

各科病历书写范文

疯狂的人

----病案书写

病案系病历及其它医疗护理文件的总称。病历包括入院记录、入院病历、病程记录、手术记录、转科记录、出院记录和门诊记录等。

----第一节 病案书写的一般要求及注意点

1.新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者,除入院记录外,另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院记录。在病史询问及体格检查时,住院医师应指导实习医师进行。

2.入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后,经过综合分析、加工整理后书写。所有内容与数字须确实可靠简明扼要,避免含糊笼统及主观臆断;对阳性发现应详尽描述,有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征应用医学术语记录,不得用诊断名词。患者提及以前所患者疾病未得确诊者,其病名应附加引号。对与本病有关的疾病,应注明症状及诊疗经过。所述各类事实,应尽可能明确其发生日期(或年龄)及地点,急性病宜详询发病时刻。

3.入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外,对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。所有未愈伤病,不论病史久暂,均应列入现病史中;已愈或已久不复发者方可列入过去病史。在列述诊断中,也应将当前存在,尚痊愈的伤病名称逐一列举。

眼科门诊病历范文4

眼科病历书写要求

病历书写同一般病历内容要求,必要时也可用图表式病历,但须特别注意下列各项:

(一)病史

1.主诉:应注明眼别。

2.现病史 详细记录眼病发病过程;如曾在他院治疗,应记载其诊断及治疗经过;并附记以往视力、视力疲劳及戴镜史等。

3.过去史 详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史。

4.个人史 记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。

5.家庭史 记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。

(二)体格检查

眼部检查部分列入眼科情况项内(必要时绘图表示)。如用表格病历,应按表格内容填写,可将眼部病变绘于有关图内,加以必要的文字说明。

眼科情况 下列各项分右眼、左眼两栏分别书写。

1.视力 包括远视力、小孔视力、近视力、戴镜远近视力、镜片度数。

2.眼睑 ①皮肤:色泽,有无松弛、浮肿、瘀斑、红肿、脓肿、溃疡、疤痕及肿物等。②形态:睑裂大小,是否对称,有无缺损、内翻、外翻、下垂、闭合不全。③睑缘:有无红肿、溃疡、结痂、肥厚、鳞屑、分泌物。④睫毛:方向、分布疏密、有无变色、双行睫。⑤眉毛:有无脱落、变色。

3.泪器 ①泪腺:有无皮肤红肿、压痛、肿块。②泪点:大小、位置,是否闭塞。③泪小管:有无狭窄、阻塞。④泪囊:有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕,有无挤出物及其性状。⑤鼻泪管:有无狭窄、阻塞。

眼科门诊病历范文5

游 仙 忠 兴 卫 生 院

眼科入院病历(一) X片号:

游仙忠兴卫生院

姓名: 眼科入院病历(二) 住院号:

游仙忠兴卫生院

姓名: 眼科入院病历(三)

住院号:

首次病程记录

20_-05-05 10:02

患者姓名,性别,年龄岁,因“左眼雾视半年”收入我院。其病例特点如下:

1. 病员系老年性别性,年龄岁,起病缓,病程长。

2. 以“左眼雾视半年”为主症。

3. 既往史:患“胃病”10余年。

4. 体格检查:T: P:78次/分 R:20次/分 BP:110/60mmHg。全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未扪及肿大;头颅无畸形,颈软无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大;心肺腹未见明显阳性体征,肛门及外生殖器未查,脊柱四肢无畸形、活动自如,生理反射存在,病理反射未引出。

5.专科情况:Vod:,Vos:,双眼角膜透明,前房清晰,深度正常,虹膜纹理清晰,瞳孔圆,直径约3mm,对光反射存在,右眼晶状体混浊分级:N0C0P0 ,核硬度分级:Ⅰ ,左眼晶状体混浊分级:N0C0P0 ,核硬度分级:Ⅰ ,右眼底模糊见视盘边界清,左眼底窥不清。眼压:右眼;左眼 。双眼泪道冲洗泪道通畅,无分泌物。

眼科门诊病历范文6

病历书写规范格式模板病历分析 门诊病案记录内容及一般要求

门诊记录

第一节 门诊病案记录内容及一般要求

一、一般内容及要求

1.病案须用蓝黑墨水来书写。

2.门诊病案首页要逐项填写,如有错误或遗漏,应及时更正及补充。患者职业须具体,工人写明工种,军人写明兵种及职务。姓名、工作单位、地址、务须准确。

3.记录文字须清晰易辨,勿用作废的简化字、杜撰怪字、怪异符号。症状、体征用医学术语记录。

4.记录每页写明患者姓名、门诊病案号,每次诊疗记明年月日,急诊加注时刻,如19xx年6月30日下午9时15分,写作1990-6-30,21:15。

5.眼科、口腔科、产科等专用记录用纸,他科不宜移用。

6.体温记录均以摄氏表为准,摄氏度记作℃,腋表与肛表须注明,如℃(腋或A),℃(肛或R),口表不加注。

7.初诊病历记录要求

(1)主诉 扼要记录促使患者来诊的主要症状及病程。

(2)简要病史 确切扼要记述现病史,主病多项、复杂者酌予分段,次要病、他科病及重要的过去史、伤残及家族史可扼要记录。

(3)体检 全面、重点记录阳性体征及有关的阴性体征。

眼科门诊病历范文7

门诊眼科工作职责

1。 在护士长的领导下工作;

2。 保持诊室安静整洁,做好开诊前准备工作,维持就诊秩序,做好眼科卫生防病、保健教育工作;

3。 为就诊病人提供安全、舒适、便捷、周到的服务,使患者得到诊断和治疗;

4。 护士应按就诊先后有秩序的工作,向患者作必要的治疗解释工作,以取得患者合作,消除患者紧张情绪;

5。 治疗中注意患者的病情有无特殊变化,以防发生意外;

6。 协助医师检诊眼科小手术、治疗等;

7。 认真执行各项规章制度和技术*作常规;

8。 严格执行无菌技术*作规程,督促检查、参加眼科手术人员的无菌*作;

9。 严格消毒隔离,做好各种无菌容器、物品定期更换消毒,防止交叉感染;

10。负责领取和保管医疗器械,做好器械保养。

眼科门诊病历范文8

20xx年医院门诊接诊患者约13000余人次,其中初诊患者约7500余人,复诊患者约5500余人,住院人数1055人。门诊手术约630人次。科室门诊收入*******元,住院收入******元,总计科室收入:******元。比20_多收入******元,增长率.

1:20xx年10月与卫生局及残联联合创建“白内障复明工程”活动,为迎接这次活动,医院多次组织人员下乡进行普查、宣传。共为130例白内障患者免费实施了手术。术后据复查资料和回访数据显示,手术脱盲率99%以上,我们的工作得到了卫生局、县残联领导的认可。

3:医院还不断加强基础设备的投入:20xx年购进了国内外先进的医疗设备。例如新增了德国ZeissOCT、眼底照相、血管荧光造影等高端设备(其中OCT的引进填补了我县眼科设备的空白)。新设备的投入使用,使我科诊疗能力和诊断水平得到极大提升。

4:一年来我科共接受锦旗2面,表扬信3封。

5:20xx年我科是全院电话回访率最高,(回访率基本达到100%)回访评价最好的科室。

眼科门诊病历范文9

在今年的眼科护理工作中,我学到了很多东西,现将我一年来的工作总结如下:

一、门诊手术方面

认真做好眼科医生门诊手术的协助工作,做好环境、器械消毒,积极准备手术所需物品并做好术后清理工作,保障门诊手术的顺利开展实施。全年无感染病例发生。基本掌握了眼科一些常见病的护理以及一些基本操作,认识到临床工作的特殊性与必要性。

二、患者心理方面

患者对眼科处置和手术有很大的恐惧心里,针对这一点做好患者心理护理,积极与患者沟通,可能的消除患者心里紧张,真正的把人性化护理体现到工作之中,同时提高注射技术,减轻患者疼痛,增强其治疗信心。对待病人和蔼可亲,态度良好,努力将所学理论知识和基本技能应用于实践。在此过程中我不断总结学习方法和临床经验,尽力提高独立思考、独立解决问题、独立工作的能力,不断培养自己全心全意为人民服务的崇高思想和良好的职业道德。

三、临床护理方面

在实际临床工作中,我深知开展眼科处置业务的必要性,将眼科处置室的业务由原来单一的取结石扩展到颞浅注射,半球后注射,沙眼滤泡打磨术,取异物,并通过自己的努力和虚心学习新增“泪道冲洗、泪道探通术、电睫倒睫、睑板腺按摩”填补我院的空白,增加了本科室的业务收入,得到了良好的社会声誉。今年仅新增项目开展一千余例,得到了患者及临床医生的好评。

总的来说,通过上面的眼科工作总结,我也认识到自己的不足,把眼科护理工作规范化,做到细致入微。加强业务学习,在原有开展项目基础上进一步向上级医院虚心学习泪道激光术,这样可以解决因泪道完全堵塞后探通术无法解决的难题,使这样的病例得以有效治疗,大幅度增加科室经济收入,希望以后在事业上更上一层楼。

眼科门诊病历范文10

【摘要】 目的 探讨眼科门诊护理体会。方法 在就医环境、医患关系、专科处置、健康指导等方面采取有效的护理措施,进行人性化服务。结果 提升了患者满意度。结论 通过各种护理干预,能够使患者缩短病程。提升患者满意度。

【关键词】 眼科门诊;人性化服务;护理质量

门诊是医院的前沿,处理好门诊工作对于树立医院形象、疾病的诊断、治疗、促进疾病康复,减少医疗纠纷有着重要意义。而眼科门诊在各科门诊中有其独特性。眼科的病种、用药、及给药途径较多,护理技术相对复杂。这样眼科门诊相应的护理工作对眼科患者的初诊、复诊,对病情的康复有着至关重要的作用。我科在常规的护理工作中渗透了人性化服务,有效地提高了工作质量。

1 环境

眼科门诊应宽敞、明亮、整洁、安静。以便医生初步诊断及检查视力。眼科门诊病人以儿童少年、老人居多,家属相应也多,这需要候诊区和诊疗区分开,以免影响正常秩序,同时要求医护人员要树立良好的形象,衣帽整洁,以饱满的精神状态接诊,不可将不良情绪带到工作中。运用规范的语言及行为,称呼要礼貌,说话轻柔和蔼,言语亲切,体现出对患者的尊重和关心,以消除患者及家属的不良情绪,获得他们的认同与支持。

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