急诊科病历书写范文1
门（急）诊病历的`写法
门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等。
1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。
2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。
3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如 “发热待诊（查）”等。
4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。
5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。
6.首诊科室接诊医生必须书写门（急）诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门（急）诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。
7.实习医师书写的门（急）诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。
门诊病历
姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科
初诊记录
xxxx年xx月XX8
反复上腹部隐痛3年，加重3个月。
自7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。
过去健康，无肝病及胃病史。
体检： p 75次/min,BP 120/8OmmHg（16/1O. 7kPa），巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查
1.大便潜血检查1.漫性胃炎
2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡
3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎 4.雷尼替丁0. l5BidX7d
医师签名：xxx
复诊记录
xxx年xx月xx日
病史同前。服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。
大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎
处理：
1.雷尼替丁0. lSBidx 14d 2.胃复安lOmgTidX 14d
3.构椽酸秘钾l2OmgTidX 14d
急诊科病历书写范文2
1、积极配合科主任做好科室病区的管理工作，严格执行医院各项核心制度及科室各种规则制度，在科室全体护理人员共同努力下，本年度无护理差错及事故发生。
2、积极完善和配合医院执行急诊各种流程及制度的落实。如急诊外伤病人的处理流程、急诊科“三无”病人的登记、急诊无专科诊室病人的就诊流程、急诊发热病人的就诊流程等等，并能将在执行过程中存在的问题及时反馈及时与相关部门进行沟通。针对新医院布局，修订了急诊病人的就诊流程，要求急诊就诊病人都要进行登记、分诊、排号。执行这流程后，加强了护士的责任心，提高了分诊护士分诊的准确率，能及时发现急危重症的病人，并及时得到处理，同时诊室的就诊秩序得到了明显的改善。
3、实行科内层级管理，责任区护士小组长护士长的分层管理。大胆使用护理骨干协助护士长进行科内管理，并严格要求，其中2名护士走上了科内小组长的管理岗位，在工作中能起到标兵的带头作用，在管理上能很好的配合护士长做好科内的管理工作。
4、严格执行医疗护理隐患报告制度，能及时将科室内存在的多起医疗及护理隐患上报相关的部门，并能采取积极的应对措施。本年度无医疗护理纠纷发生。
5、重视每一次检查，在“百姓放心医院检查”“医疗质量万里行”检查活动中，都能认真对待，精心准备，检查中得到了专家组对急诊科护理工作的肯定，较好的完成了检查任务。
6、节假日前重点对急救物品、药品进行检查，保证完好率为100%，同时做好应对各种突发事件人员的安排，保证了节假日期间工作有序进行。
7、在11月份受甲流影响，急诊就诊病人剧增，护理工作量增加，实行了护士弹性排班，加班加点，在全科护士共同努力下，保证了甲流期间各项护理工作的正常运行。
8、重视与相关部门的沟通与协调，提高工作的效率。如急性心肌梗塞病人院前及院内抢救时，尽量选择左上肢进行穿刺的要求；对急诊手术的病人，急诊科护士与手术室护士交班的特殊要求等等，既可较少病人被反复穿刺的痛苦又可为病人的手术争取了宝贵的时间。
强化护理人员服务意识，提升护理服务质量
1、配合医院开展窗口单位文明用语活动的同时还制定了分诊、观察室护士文明用语要求，严格要求，并能使用在实际工作中。
2、坚持正激励与负激励相结合，对病人写信提名表扬护士服务主动、热情的护士给予物质奖励，而对病人投诉的按相应的规定扣分及处理。
3、深入病房，了解病人的病情、心理需要，给予护士业务上的指导，及时发现护理或医疗纠纷的隐患，并能及时排除隐患。
急诊科病历书写范文3
一年来，在医院和护理部的领导下，在全科医护人员的理解和支持下，做了一些应做的事情，还存在着一些不足：
科研意识及能力有待提高；年轻护士的`急救能力有待进一步提高。将在明年工作中将重点加强核心制度的学习及落实，严格护理管理，确保护理质量；提高科研意识；细化和完善急诊各种工作流程，为病人提供快捷、高效的服务；加强对年轻的急诊护士急救能力培训及考核。
在新年度的工作中，我将进一步明确自己的工作目标：要在思想上做好大家的指导员，在业务上做好大家的辅导员，扎扎实实抓学习，实实在在地做工作，努力让急诊科护理工作质量再上一个台阶。
急诊科围绕护理部提出的工作中心，把握重点，突出特色，全体医务人员团结协作，出色地完成各项抢救工作。现将一年来的工作总结汇报：
急诊科病历书写范文4
急救药品准备及各种急救设备的调试是急诊工作的基础，现已施行每项工作专人负责，责任到人，做到班班清点、定期检查，这一年里未出现因急救药品和急救仪器的原因而影响抢救工作。
XX年度，本人在医院党总支的领导下，“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”，加强医院管理，改善服务态度，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，坚持把追求社会效益，维护群众利益放在第一位，认真开展各项医疗工作，全面履行了急诊科护士长的岗位职责。
急诊科病历书写范文5
医疗文书书写规范：格式及内容严格按省《医疗文书书写规范》的要求书写，采取院科两级督导检查的方法，每周至少抽查1次。
1、门诊病历书写要求：
(1)内容包括：一般项目、主诉、现病史、既往史；体格检查部分要有四测，各种阳性体征及必要的阴性体征，诊断及治疗，处理意见等。对符合住院指征，而病人或家属拒绝住院治疗者，应在门诊病历中注明拒绝住院。
(2)接诊医师应按要求及时完成，对急、危、重病人亦可先办理住院手续，后完成门诊病历，时间不超过6小时。发现不符合上述要求的扣5元/份。
2、门诊处方书写要求
(1)字迹清楚(2)地址详细到镇(乡)、村(3)涂改要签名，涂改2处以上的处方作废(4)药名剂量及用法准确无误(5)须有sig并清楚无连笔(6)静脉滴注缩写统一为ivdrip，不含上述要求扣2元/份。
3、入院记录书写要求
(1)内容包括：一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查、专科检查、实验室及其它辅助检查、初步诊断等，修正诊断及补充诊断应在确诊之日用红笔写于病历的左下角，写明日期并签字。格式按照《医疗文书书写规范要求》。不合上述要求扣2元/份。
(2)入院记录应在病人入院24小时内由住院医师(实习医师不得书写)完成，危重病人及手术病人应即刻完成。不合上述要求扣5元/份。
(3)病人出院后应在1周内将病历完整上交科主任，逾期不交者扣2元/份，无故丢失病历，主管医师扣罚50元/份。
4、病程记录书写要求
(1)首次病程记录应按《医疗文书书写规范》的要求及格式由住院医师(实习医师不得书写)完成，不得缺项，漏项(尤其是不要漏掉鉴别诊断)。夜班收住院病人超过3个以上者，如遇手术、抢救病人等情况，可允许推迟完成时间。否则应在病人入院6小时内完成。但危重病人不论任何情况，均应即可完成，并随时记录病情变化。对于夜班收住的未完成的病历，夜班医生应向科主任或主管医师交班，由有关医师在次日完成，缺项、漏项每份扣2元，不按时完成每份扣5元。
(2)病人入院24小时内须由主治医师查房意见，并标明XXX主治医师(或主任)查房记录，内容包括病情分析，查体阳性体征，须完善的辅助检查及鉴别诊断等，主治医师或主任应在审查后用红笔签字，不合上述要求扣5元。
(3)一般病人病程记录应1－2天记录1次，危重病人应随时记录，不合要求扣2元。
(4)病人出院时的病程记录，应以小结的形式写出，不合要求扣2元。
5、实验室及其它辅助检查，病人住院时间超过24小时者，要求三大常规及其它必要的辅助检查项目齐全，并与医嘱相符合。不合要求扣2元。
6、危重及死亡病例要有病例讨论记录，重大手术及新开展手术要有术前讨论记录，术前小结应在术前完成，术后记录、手术记录应在6小时内完成，拆线记录应在拆线后即刻完成。不合上述要求每项扣5元。
7、临床各科室间应建立会诊制度，会诊医师应具备主治以上职称或高年资住院医师，将会诊意见记于病历。
8、急危重病人抢救：
对急危重病人应签订抢救承诺书，将有可能发生的意外及并发症与病人家属讲明，取得家属的支持和理解，抢救病人时，全科医生应通力协作，边抢救边向病人家属交待病情，及时记录病情变化。病人死亡后应尽快完善各种病历文书的书写，包括抢救记录，死亡记录及死亡讨论等，缺项或记录不全者扣5元。
值班医师规范：
采取定期不定期抽查的办法实行院、科两极考核。
1、值班医师应穿工作服，衣帽整洁，不得穿拖鞋，违者扣5元。
2、值班医师不得以任何理由离开工作场所(包括买饭、刷牙、洗脸、回宿舍喝水等)，除需在病房处理病人外，应在门诊接诊病人，中午不得到值班室睡觉，晚上睡觉时间不得早于9点，违者扣10元。
3、值班医师应严格交接班制度，接班后应巡视病房并记录，对病人的一切医疗措施要在诊察病人的前提下进行，违者罚款5元。
4、值班医师应在交班时详细交待病人的病情变化，不得找人代替交班而提前离岗，特殊情况须经科主任批准，违者罚款5元。
5、值班医师对住院病人进行的处理必须及时做好记录，说明原因及疗效，违者罚款2元。
6、值班医师对病人发生的病情变化要及时恰当处理，不得以任何理由推诿病人，违者罚款5元。
7、收观察要有观察病历，无或内容不全者扣2元，观察病人不能超过3天，违者扣5元。
8、各科抢救病人，组织急症手术、抽调人员应无条件参加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不参加，违者罚款50－100元，构成医疗事故按有关规定处理。
急诊科病历书写范文6
临床医学专业实习生病例书写问题分析论文
【摘要】目的提高临床医学专业实习生病历书写质量，改善临床教学效果。方法选择1至12月在我院实习的临床医学专业本科实习生60名，完全随机分为教学改进组（30名）和对照组（30名），教学改进组实习生实习期间进行针对性病历书写辅导教学，两组实习生分别于实习期第3个月、第6个月进行两次病历书写质量评分，将两组内两次评分结果和两组间第二次评分结果进行统计学分析。结果教学改进组实习生针对性教学后病历书写质量评分（±）显著高于教学前（±），差异具有统计学意义（P=）。教学改进组（±）与对照组第二次评分结果比较，病历书写质量评分显著高于对照组（±），差异具有统计学意义（P=）。结论病历书写辅导的针对性教学，对实习生病历书写质量的提高，整体诊疗思路的建立均有积极作用，显著提高了临床实习效果
【关键词】实习生；病历；教学
临床医学专业的本科生其实习阶段的重要性不言而喻。医学生在实习阶段刚刚开始接触临床，正处于将基础理论与临床实际相结合的尝试阶段。在实习过程中，只有不断地通过书写医疗文书和参加各种医疗技能的操作，并通过仔细观察、思维分析、不断地实践、不断地应用，才能获得临床实践能力的不断提高[1-2]。而利用实习阶段，针对性地培养实习生临床实际工作能力，让实习生能够熟悉甚至良好地完成临床基本日常工作，是临床教学的重要目标之一[3]。而在临床工作中，病历书写无疑十分重要，但这也恰恰是实习生不重视甚至容易忽略的部分。我们从临床实际应用出发，针对实习生病例书写问题进行了细致的分析，并制定具有鲜明的有针对性的特色教学方案，为提高实习生临床病例书写质量进行了相关研究。
资料与方法
一、一般资料
选择201至12月在解放军总医院第一附属医院烧伤整形科实习的临床医学专业本科实习生60名，研究群体均为第二军医大学和第四军医大学临床医学专业本科第五年的实习生，且选择已进入医院临床实习期已达半年及以上的实习同学作为研究对象。将60名实习生完全随机分为教学改进组（30名）与对照组（30名），教学改进组采用病历书写针对性辅导教学方案，对照组不进行病历书写针对性教学。选择解放军总医院第一附属医院年1至12月常见病、多发病住院患者120例，选择入院当天为调研时间。要求患者年龄在12～70岁，性别不限，具有清楚表达沟通能力，并配合查体。
二、方法
1．调查内容：选择常见病、多发病患者作为实习生收集病例资料的对象，详细询问病史和查体部分在实习生带教老师指导下完成。大病历书写要求实习生独立完成，对入院记录进行评分，分为一般信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断9个方面给予评分，满分为100分，具体评分规则如下：患者一般信息部分满分为5分，以表述的准确性和完整性为评分参考因素；主诉部分满分为10分，以表述的准确程度、精炼程度、用词是否恰当作为评分参考因素；现病史、既往史部分满分均为10分，以表述的准确程度、完整程度、用词是否恰当作为评分参考因素；个人史、家族史部分满分均为5分，以表述的准确程度和完整程度为评分参考因素；体格检查部分满分为30分，其中系统回顾部分20分，专科检查部分10分，以对一般体征和阳性体征的表述准确程度和完整程度为评分参考因素；辅助检查部分满分5分；初步诊断部分满分20分，以诊断表述的准确程度，完整程度为评分参考因素。要求两组实习生在开始实习轮转阶段后3个月时，完成两份手写大病历，对入院记录部分按照上述标准进行评分，选择两份中评分高的那份病历作为记录成绩，并分析失分原因。于实习开始后6个月时，进行第二次病历评分，同样每名实习生书写两份，取评分较高的那份病历记录成绩。两次评分均由同一名带教老师进行评定。对先后两次评分所采纳的结果进行比较。2．教学内容：针对教学改进组，在实习开始后第4个月，组织第一次病历书写辅导教学，其主要内容为分析第一次病历评分中学生主要的失分原因。以在第一次评分书写的60份手写病历为实例，详细列出其中比较集中的错误，以临床实际工作中因为病历书写错误导致的一些不良后果为警示，让实习生对病历书写错误可能导致严重的后果有充分的认识，从而提高实习生对病历书写工作的重视程度。在实习开始后第5个月，进行第二次病历书写辅导教学，本次教学的主题为如何将临床诊疗思路反映在病历书写中。我们以书写优秀的临床病历为例，逐句讲解如何将书写者清晰的临床诊疗思路体现在病历中，如何将病历书写与临床思路密切结合。并细致讲解在病历书写中更为专业的表述及书写技巧。
三、统计学分析
采用统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（xs）表示，比较采用t检验，以P＜为差异具有统计学意义。
一、失分原因分析
对两组实习生第一次病历评分进行失分原因分析，结果显示，主诉、现病史、体格检查及初步诊断部分，为实习生病历书写中容易失分的项目，这四部分所占比例分别为：现病史31%、主诉19%、体格检查18%、初步诊断13%，此四项外的其他5项总计占失分的19%。
二、教学评分对比
将教学改进组30名实习生前后两次病历书写评分结果进行统计学对比，教学组实习生教学前病历书写评分为±，教学后病历书写评分结果为±，两者比较差异具有统计学意义（t=，P=）。将对照组30名实习生前后两次病历书写评分结果进行统计学对比，对照组实习生第一次病历书写评分为±，第二次病历书写评分为±，两者比较差异具有统计学意义（t=，P=）。教学改进组与对照组实习生的第二次评分结果进行统计学对比，两组比较差异具有统计学意义（t=，P=）。
我们选择实习生进入临床实习后3个月作为调查时间点，组织第一次病历书写评分，主要是考虑到实习生在开始实习之前，能够接触临床实际工作的机会很少，一旦开始实习，需要一定的时间适应临床工作习惯，并开始学习如何将理论课程与临床实际相结合，同时也具备完整书写临床病历的能力[4]。因此，选择3个月进行第一次调研能够比较真实地反映实习生的病历书写能力。
而经过对病历失分原因的分析，结合临床实际，选择第4个月和第5个月进行两次临床病历书写辅导授课，而在第6个月进行第二次测评，这既能反映出病历书写辅导授课的效果，也能让实习生在之后的半年实习工作中不断消化辅导内容，进一步改进病历书写能力且在临床实际应用中进行提高。我们发现，在实习生书写病历评分中，很多失分的原因是一时的粗心或者选择病例的难度较大[5]。据此，我们选择在实习生所完成的两份大病历中，以其中评分较高的一份作为采纳成绩，这样既可以一定程度上排除实习生因书写时粗心所造成的失分，也能尽量减小病例难易选择不当所导致的失分。我们力求能够在评分中反映出实习生真实的病历书写水平，从而制定有针对性的教学计划[6]。对实习生病历书写的评分结果进行分析，我们发现其主要失分项目在主诉、现病史、体格检查及初步诊断这四方面。这一部分原因可以归结为这四方面本身所占分数的权重就较大，但同时也能一定程度上反映出学生们病历写作的短板。主诉部分失分的原因多为语言不够精练，学生们想尽量在主诉中将基本病情表达清楚，但往往造成主诉过长却又表述模糊。而现病史部分失分则多为描述发病和就诊过程部分缺失。入院记录的体格检查部分，多为指示语言，因此这部分失分的主要原因则为专科体检抓不住重点。而初步诊断部分失分的主要原因则是遗漏诊断。
急诊科病历书写范文7
门诊病历书写格式及内容要求 一、门诊病历书写的一般要求
(一)、有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。
(二)、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。
(三)、患者每次就诊均要求写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求;复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。
(四)、门诊初诊病历应包括：日期、科别、主诉、现病史、既往史;各种阳性体征和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见，医师签名。文字上要简明扼要。要求使用医学术语。
(五)、各种检查申请单、化验单应按要求逐项填写(年龄要写具体，不能写“成”)，字迹清楚，
并把检查项目及结果记录于病历中。
(六)、诊断证明、病假证明均应复写记录在病历上。
(七)、门诊病人如三次不能确诊者，经治医师应提出上级会诊，或门诊会诊讨论，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事宜，上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。
(八)、向患者或家属交待过的病情相关事项均须记录在案。
(九)、门诊病人需作有创性检查或手术治疗者，患者及家属需在知情同意卡上签名。
(十)、处方中药名必须注明总量及每片(支)的剂量及用法。处方应与病历记录中的医嘱一致。
二、门诊病历书写的基木格式
(一)、就诊日期、科室。
(四)、既往病史：，
(五)、查体和专科情况：
(六)、辅助检查结果：
(七)、病历记录的右下方写诊断或印象诊断。
(八)、诊治意见;
(九)、医师签名。
三、初诊病历记录要求
(一)、一般项目：要求有就诊日期年、月、日(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。
(二)、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。
(三)、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。
(四)、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。
(五)、体格检查：一般情况，血压，浅表淋巴结，心肺、肝、脾情况，可以用图示。与主诉有关的常规查体不能漏项。
1、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确的临床病理分型也要写出具体内。
2、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。
(七)、处理意见：
1、记录所开各种化验及影像学检查项目;
2、记录所采取的各种治疗措施;
3、处方应有药物名称、总剂量及用法;
4、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里;
5、记录向患者交待的重要注意事项。
6、如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。
(八)、医师签名，要求医师签出能辨认的全名。
四、复诊病历记录要求
(一)、一般项目：就诊日期、科别。
(二)、主诉：简要的主诉。对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写;
(三)、现病史：重点记录经过治疗后的效果及病情变化性况。
(四)、体格检查：根据病情变化记录必要的体格检查。
(五)、辅助检查：将阳性和重要的阴性检查结果抄写在记录中。
(六)、诊断：如无变化，可以简略;如有变化或换了医生，则应写出即时的诊断。
(七)、处理意见：
1、对进行有创检查、门诊手术病人必须有：
(1)、患者及家属的知情同意并签名;
(2)、术前常规检查齐备;
(3)、要有有创检查操作记录或手术记录。
2、余栗求同初诊病历。
(八)、医师签名：要求医师签出能辨认的全名。
门(急)诊病历的写法 门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。
1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。
2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。
3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如 “发热待诊(查)”等.
4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。
5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。
6.首诊科室接诊医生必须书写门(急)诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门(急)诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。
7.实习医师书写的门(急)诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。
门诊病历范文 姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科
xxxx年xx月XX8
反复上腹部隐痛3年，加重3个月。
自197月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。
过去健康，无肝病及胃病史。
体检： p 75次/min,BP 120/8OmmHg(16/1O. 7kPa),巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查
1.大便潜血检查1.漫性胃炎
2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡
3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎 4.雷尼替丁0. l5BidX7d
xxx年xx月xx日
病史同前.服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。
大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎
1.雷尼替丁0. lSBidx 14d 2.胃复安lOmgTidX 14d
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急诊科病历书写范文8
坚持以病人为中心，以病人的利益需求为出发点。如要求护士听到救护车的鸣声后要迅速推车到急诊室大门接诊病人。为病人提供面巾纸，纸杯和开水。为无陪人的老弱病人xxx号、取药。每个急诊住院病人均有护士或护工护送入院。为了解决夏天夜间输液病人多，实行弹性排班，加派夜间上班人数。这些措施得到病人的好评。特别是在有医患纠纷时，甚至打骂我们医务人员时，我们的护理人员做到尽力合理解释，打不还手，骂不还口，受到医院的表扬。
急诊科病历书写范文9
门诊急诊护理工作总结
时光荏苒，岁月如梭。转眼之间，又到了20xx年的年终岁尾,一年来，在院领导，护理部直接领导和大力支持下，在医院各科室的配合帮助下，我科全体医护人员齐心协力，坚持以人为体，以病人为中心，提供最优质服务为宗旨，实行微笑、主动、感动服务，使我科的社会效益和经济效益有了不同程度的提高，现将一年来的工作总结如下。
一、基本情况
1、人员结构：全科护理人员共5人，其中聘用护士2人，护师1人，护士3人，大专学历1人，中专学历4人，有1名护士无执业许可。
2、科室设备：有心电监护议一台、氧流量装置二台、吸痰器一台，电动洗胃机一台，均运行良好。
3、工作量统计：有温馨病床2张、抢救病床1张，坐式输液椅11张、全年共接诊门诊 人次，“120”出诊 人次，静脉输液 人次，皮试 人次，肌肉注射 人次，全年无院内感染发生。
二、具体工作开展情况
1、在院领导及总护士长的带领下，以“树行业新风，创一流服务”为中心，加强组织纪律、医德医风、职业道德教育、完善各项规章制度和制定考核标准，明确各班工作职责，实行挂牌上岗，自觉接受群众监督，病人满意度不断提升。
2、加强医疗护理质量管理，严格执行无菌技术操作规程和“三查七对”制度，制定护理质量检查制度并严格实施。
3、努力提高护理人员的业务素质，每月组织护理人员一次，学习《护士条例》、十二项核心制度，吸痰，导尿，吸氧，洗胃，有机磷农药中毒、失血性休克、输液输血反应的应急预案抢救程序及护理方法等。参加“三基”理论及技能操作考试，
4、在“120”急救工作中，我们坚决服从“120”指挥中心的调度，做到随时出诊、迅速出车、准备及时到达急救现场。始终做到急救药品，物品完好率100%，抢救设备处于应急备用功能状态，在“120”院前急救及院内急救抢救过程中，从病情评估、预检、分诊、分流到安全正确地转运入科。每个环节都能做到无缝衔接，有力地保障了辖区居民的生命安全，为广大老百姓提供方便快捷的急救服务，为患者赢得抢救时机，挽回生命，确保绿色通道畅通无阻，为我院树立了良好的窗口形象，赢得了社会效益。
5、在急诊抢救工作中，加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗护理质量，保证护理安全。落实医院感染管理规章制度和工作规范，严格执行操作规程和工作标准，防止传染病的`传播，做好自身防护、消毒隔离、医疗废物管理，严防院内交叉感染。
三、存在问题
1、由于我科护士工龄短，临床经验不足，业务技能不精，应急能力欠缺，特别是对于小儿头皮静脉穿刺一针见血的机率较低。
2.急诊科医护人员应急急救经验不足，急救技能有待提高
3.急诊急救工作中缺乏灵活性，要时刻注意和患者、家属进行医患沟通，及时了解患者的心理、情绪、发病原因，有利于改善医患关系，保障医疗安全，今后需加强沟通交流技巧的培训。
四、20xx年工作思路
1、树形象，首先要保持环境清洁，床单元整洁。每天应督促清洁工打扫好室内外环境，同时督促护理人员做好晨间护理；以干净、整洁、舒适的环境来迎接病人。
2、主动迎接病人，做好健康宣教，赢得病人信任，真正做到急病人所急，想病人所想，切实做好“四轻”、“六心”、“七声服务”，把主动、感动、微笑服务落到实处，争抢病满意科室。
3、每一季度发放病人满意度调查表一次，及时总结病人及家属提出的好的意见或建议，尽量满足病人的合理要求。
4、要求无照护士积极努力学习，争取早日考取执照，杜绝无照护士单独排班。
5、坚持护理人员仪表规范，淡妆上岗。
急诊科病历书写范文10
医疗文件是医患双方有争议时最有效的法律依据，我科根据各种医疗文件的书写规范由专人负责护理文书质控及保管，要求护理人员严格执行病案要求书写相关的护理记录，增强自我保护意识及法制观念。规范了各种特殊操作同意书，结合急诊室特点制定了气管插管同意书、洗胃操作同意书等，以上操作必须经过医生及患者家属同意并签字后，护士才可以执行操作。严格按照规章制度，操作流程与规范工作，熟练掌握现场各项急救护理技术，熟练掌握仪器设备的使用方法，急救中严防事故差错的发生。保证绿色通道畅通，全科护理人员掌握应急预案，合理有序的组织抢救工作的顺利开展。做好急救药品及急救仪器的管理，急救药品准备及各种急救设备的调试是急诊工作的基础，现已施行每项工作专人负责，责任到人，做到班班清点、定期检查，这一年里未出现因急救药品和急救仪器的原因而影响抢救工作，从而保证了抢救患者的及时、准确、快速。
急诊科的护理工作还很艰巨，存在的不足如：健康宣教工作、护理质控、护理服务、护理急救能力的培养等方面还需全科护理人员共同努力不断的改进。
一、严于律己，重视自身素质的提高
1、自觉遵守医院及科室的各种规则制定及操作流程，抵制行业不正之风，坚持洁身自好，牢固树立全心全意为人民服务的思想。
2、认真学习专业及管理知识，经过努力，顺利完成了护理专升本的学习课程，通过参加各种学习 班、阅读课外书籍等多渠道提高自己的急诊专业和管理水平，重视与区内外急诊护理同行的交流，虚心请教，取长补短。
二、加强护理管理工作，认真履行岗位职责
1、积极配合科主任做好科室病区的管理工作，严格执行医院各项核心制度及科室各种规则制度，在科室全体护理人员共同努力下，本年度无护理差错及事故发生。
2、积极完善和配合医院执行急诊各种流程及制度的落实。如急诊外伤病人的处理流程、急诊科“三无”病人的登记、急诊无专科诊室病人的就诊流程、急诊发热病人的就诊流程等等，并能将在执行过程中存在的问题及时反馈及时与相关部门进行沟通。针对新医院布局，修订了急诊病人的就诊流程，要求急诊就诊病人都要进行登记、分诊、排号。执行这流程后，加强了护士的责任心，提高了分诊护士分诊的准确率，能及时发现急危重症的病人，并及时得到处理，同时诊室的就诊秩序得到了明显的改善。
3、实行科内层级管理，责任区护士小组长护士长的分层管理。大胆使用护理骨干协助护士长进行科内管理，并严格要求，其中2名护士走上了科内小组长的管理岗位，在工作中能起到标兵的带头作用，在管理上能很好的配合护士长做好科内的管理工作。
4、严格执行医疗护理隐患报告制度，能及时将科室内存在的多起医疗及护理隐患上报相关的部门，并能采取积极的应对措施。本年度无医疗护理纠纷发生。
5、重视每一次检查，在“百姓放心医院检查”“医疗质量万里行”检查活动中，都能认真对待，精心准备，检查中得到了专家组对急诊科护理工作的肯定，较好的完成了检查任务。
6、节假日前重点对急救物品、药品进行检查，保证完好率为100%，同时做好应对各种突发事件人员的安排，保证了节假日期间工作有序进行。
7、在11月份受甲流影响，急诊就诊病人剧增，护理工作量增加，实行了护士弹性排班，加班加点，在全科护士共同努力下，保证了甲流期间各项护理工作的正常运行。
8、重视与相关部门的沟通与协调，提高工作的效率。如急性心肌梗塞病人院前及院内抢救时，尽量选择左上肢进行穿刺的要求；对急诊手术的病人，急诊科护士与手术室护士交 班的特殊要求等等，既可较少病人被反复穿刺的痛苦又可为病人的手术争取了宝贵的时间。
9、配合医院开展窗口单位文明用语活动的同时还制定了分诊、观察室护士文明用语要求，严格要求，并能使用在实际工作中。
10、坚持正激励与负激励相结合，对病人写信提名表扬护士服务主动、热情的护士给予物质奖励，而对病人投诉的按相应的规定扣分及处理。
11、深入病房，了解病人的病情、心理需要，给予护士业务上的指导，及时发现护理或医疗纠纷的隐患，并能及时排除隐患。
三、加强急诊专科护士培养，提高护理队伍的整体素质
1、每月能按计划完成业务学习及护理查房，全年共完成16次业务学习，12次护理查房。并组织进行了如何做好急诊分诊工作、如何与病人进行有效沟通进行了专题讨论，并取得了良好的效果。
2、分层次对护士进行专科理论考试，每月进行基本、专科急救技能的.培训及考核，全年共进行理论考试12次，技能操作培训及考核16项，合格率达100%。
3、积极参加和组织危重病人抢救及护理工作，指导护士危重病人的抢救工作，并帮助年轻护士抢救后理顺抢救流程及注意事项，表扬做得好的一面，增强其自信心，并提出存在的问题，对年轻护士临床抢救经验的积累起了很大的作用。
4、针对年轻护士小儿头皮静脉穿刺难的问题，安排了7名年轻护士轮转输液室提高小儿头皮静脉穿刺的技术。下一步将计划对年轻护士轮转CCU、PICU、重症病房等相关的科室。
5、加强了护士应对各种突发事件能力的培训，完成了甲型病人的转运流程的培训及预演，急诊科发生大批伤病人的处理流程的培训。其中成功应对突发事件38起，其中外伤25起，气体中毒4起，食物中毒2起，其他7起。能在应对各种事件后中总结经验教训，提高应对突发事件的能力。
6、选送了2名优秀护士外出学习，拓宽眼界，学习新技术；鼓励和组织护士积极参加医院及护理部组织的各种活动，其中在四月份“三基”理论大赛及“护士节”服装展示大赛中分别获得一等奖、二等奖的好成绩。
四、抓好护理带教工作，培养护生的实际操作能力
1、全年共带教130实习生，其中本科实习生48人，大专生49人，中专生29人，助产4人，接收2名进修生，接受8名护理骨干的轮转，完成教学讲课18次，教学查房18次。
2、重视实习生沟通技巧及急救应急能力的培养，安排了体现急诊科特色的教学讲课如急诊科护士的沟通技巧、急诊分诊护士的分诊技巧、气管插管的配合、急诊常见病的抢救流程、心肺复苏术操作等等。
自今年4月以来，我和其他几名党员领导干部积极践行党的群众路线，围绕昭通交通产业园项目建设和项目区群众对项目建设的所期所盼，经常深入项目区，体验民情、体察民苦，听取群众意见，指导和抓好项目规划设计，加强与昭阳区政府的联系，配合做好项目区征地拆迁和群众安置等与群众利益相关的工作，保障项目区群众搬得出、稳得住、能致富。
五、存在的不足和今后努力的方向
一年来，在医院和护理部的领导下，在全科医护人员的理解和支持下，做了一些应做的事情，还存在着一些不足：科研意识及能力有待提高；年轻护士的急救能力有待进一步提高。将在明年工作中将重点加强核心制度的学习及落实，严格护理管理，保障护理质量；提高科研意识；细化和完善急诊各种工作流程，为病人提供快捷、高效的服务；加强对年轻的急诊护士急救能力培训及考核。
在新年度的工作中，我将进一步明确自己的工作目标：要在思想上做好大家的指导员，在业务上做好大家的辅导员，扎扎实实抓学习，实实在在地做工作，努力让急诊科护理工作质量再上一个台阶。
急诊科病历书写范文11
急诊科是诊治和抢救病人的场所，所以，仅有良好的服务态度是远远不够的，更重要的是要有熟练的抢救技术和应急能力。对急诊病人要迅速、准确作出诊断和处理，尽快减轻病人的痛苦，这就需要每个医务人员认真钻研业务。自己能够熟练掌握科室各种抢救仪器和抢救技术。组织科内同事不定期定期的业务学习及加强各种急救技术的培训。如心肺复苏术、机械通气、心电监护、电复律、除颤、洗胃等常规的技术操作。积极对急、危、重、疑难病人的抢救，充分发挥科副主任业务指导作用，每天亲自参加查房，对相关病例及时进行业务讨论，坚持学习急危重科学理论研究的新成果。
不断汲取新的营养，促进自己业务水平的不断提高。坚持“精益求精，一丝不苟”的原则，热情接待每一位患者，坚持抓好院前急救这项工作，严格急诊出诊制度，院前急救24小时待命，组织安排专人急诊出诊，制定有急诊绿色通道总体方案，如遇急、危、重病人，一律实行急诊绿色通道，已做到先行抢救，而后补办各种手续。坚持把工作献给社会，把爱心捧给患者，从而保证了各项医疗工作的质量，受到了患者的好评。同时，加强传染病防治知识的培训，认真细致诊治每个病人，尤其是发热病人，才能确实做到及时发现，及时报告，及时隔离，及时治疗。
急诊科病历书写范文12
1、药品管理：妥善保管药品，防止药品受潮、发霉及过期、失效，如因药品管理人员失职致大批药品报废，由药品管理人员包赔损失。
2、配方发药：药剂
人员应细心、迅速、准确，配方药物严格执行核查制度，发药与复核人员实行双签字，如检查无双签字处方，每张罚款1元；如因发错药致医疗事故及不良影响者，根据赔偿额的10％个人负担。
3、毒性药品管理：严格实施五专管理，天天做日销，保证帐物相符，如帐物不符给予20元罚款，并限期追查药品去向。
4、药房划价力求准确，误差不大于元，划价不准确，每份处方罚款元。
5、药库：严格药品进货渠道，层层把关，严防伪劣药品进入，如发现伪劣药品，当事人负担药品款的10％。
