20_院感防控自查报告及收获一
2、重新修订各项医院感染管理sop。
3、加强院感知识培训:全年组织全院职工培训5次，实习生培训2次，全院卫生员培训1次、外来器械商培训1次，外派省厅培训3人次。
4、切实抓好院感重点部门、重点部位、重点环节的管理，特别是icu、手术室、消毒供应室、血透室、介入室、胃镜室、口腔科、检验科、感染性疾病科等重点部门的医院感染管理工作。认真开展手术部位、icu、细菌耐药、多重耐药菌等目标性监测，并按时限要求上报省感控中心。认真做好院感病例监测，建立了发热病人体温监测单，及时发现院感病例，减少院感病例漏报。
5、年初受卫计委的委托筹备萍乡市医院感染质量控制中心组建工作，于4月9日成立并挂靠我院，成为江西省第三家医院感染质量控制中心，萍乡市第一家质量控制中心；并成功举办了市级继续教育项目“医院感染预防与控制管理培训班”，全市各级医疗机构院感分管院长、专兼职人员、医护等400余人参加，发放资料200余本。
6、5月-7月开萍乡市医院感染质量控制中心主任汪美玲带领中心成员开展了“全市基层医院院感防控知识技能基层行活动”，对全市各级医疗机构的院感管理情况进行调研，并提供相关技术指导、咨询与帮扶。并通过此次行动，按照省质控中心15-18号文件精神，根据本市实际情况，规范了全市胎盘流向登记本，死婴、死胎的处置以及手术取出植入物（钢板）的处置，医疗废物“减量化、无害化、资源化”要求。推动和提高了各级医疗机构医院感染防控能力和水平。
7、7月-10月为各级基层医疗机构院感专职人员培训20人次。内容包括：手卫生、安全注射、职业暴露、医疗废物、消毒隔离等知识。
8、9月23日承办全市基层医疗机构医院感染防控技能比武，包括社区卫生服务中心、乡镇医院医师、护士、村卫生所村医共计30名选手参赛，评出团体及个人一、二、三等奖，并组织优秀选手5名进行强化训练，10月30日赴南昌参加全省基层医疗机构医院感染防控技能大比武，获得团体总分第一名，个人总分第一名1个，个人总分第二名1个，优秀奖2个，个人单项第一名3个，个人单项第二名1个的骄人成绩。
8、积极参与抗菌药物临床合理使用的管理，每周与药剂科下科室抽查围手术期抗菌药物使用情况。发现问题及时予以干预并督促整改。加强多重耐药菌感染管理，对每一例病例均下科室督导防控措施落实的情况，通过晨会交班，现场培训多重耐药菌感染的相关知识，提高医、护、工的重视程度和执行力。
8、按照《江西省医疗机构输血科建设与临床用血管理检查标准》、《江西省呼吸科、检验科、产科建设检查标准》对各科进行了专项检查，对存在问题提出整改意见，并督促落实。
9、按照《江西省医疗废物管理项目》要求，落实医疗废物“减量化、无害化，资源化”。院感科及时组织全员培训，与护理部合共同制定相关规定：减少一次性无菌医疗用品的使用，严格医疗废物分类，将传染科未被污染的输液瓶、一次性无菌物品外包装及废弃纸盒归类为生活垃圾，尽量减少医疗废物；推广使用电子血压计，改用75%的酒精消毒体温计等，定期或不定期检查医疗废物分类、收集、运送工作落实情况，及时发现问题，督导科室整改。制作医疗废物“减量化、无害化，资源化”宣教图片与展板，做到全院人人知晓，人人参与。
10、强化手卫生制度管理及监测：每季度检查医务人员手卫生执行情况及手卫生依从性。
院感科
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20_院感防控自查报告及收获二
各科室：
为了应对新型冠状病毒肺炎医院感染的严峻形势，根据国家、江苏省、南京市卫健委相关文件精神，现拟定我院院感防控工作要求如下：
1、开展分诊、早期识别和传染源控制工作（隔离疑似患者）
临床分诊系统，在入院时评估一般患者，早期识别潜在感染，并将疑似患者尽早隔离到与其他患者不接触的区域（控制传染源）。为尽早识别疑似新冠病毒案例，应做到：
·根据更新的案例定义，医疗工作者警惕相关临床症状、体征和病史；
·在医院入口处建立设施完备的分诊台，并配备受过培训的人员；
·在公共区域张贴标志，提示有症状的患者向医疗工作者如实告知。
·手卫生和呼吸卫生仍然是基本的预防措施。
2、对所有患者开展标准预防措施
标准预防措施包括：手卫生、呼吸道卫生、按风险评估使用适当的个人防护用品、注射安全操作、废物管理、织物消毒、环境清洁消毒以及病人护理设备的消毒。
确保采取以下呼吸卫生措施：
·确保所有患者咳嗽或打喷嚏时用纸巾或手肘挡住鼻子和嘴；
·为在等待区、公共区和聚集区的疑似患者提供医用外科口罩；
·接触呼吸系统分泌物后进行手部消毒。
医疗工作者应使用世卫组织推荐的“手卫生五个重要时刻”“接触患者前、进行无菌操作前、体液暴露后、接触患者后、接触患者周围环境后”。
·手卫生指使用含醇快速手消毒液，或使用洗手液洗手；
·手部没有明显污渍时，推荐使用含醇快速手消毒液；
·手部有明显污渍时，推荐使用洗手液。
合理、正确和标准地使用个人防护用品也有助于减少病原体的传播。个人防护用品使用的有效性需要充足和定期的供应、充分的员工培训、适当的手卫生，特别是需要符合人的行为习惯。
3、对疑似患者开展经验性的附加预防措施
3.1接触预防和飞沫预防
·除了使用标准预防措施之外，对于需要进入疑似或确诊ncov患者病房的所有人，包括家庭成员、参观者以及医务人员等，都必须采用接触预防和飞沫预防的附加预防措施。
·患者必须被安置在通风良好的单人病房，首选自然通风的普通病房（早晚开窗通风30min，根据实际情况增加通风时间与次数）；自然通风不良的情况下，宜采取机械通风，如空气消毒机早中晚各1小时，或者紫外线灯早晚各半小时。
·当没有单人病房时，可将疑似ncov患者集中放置。
·所有患者的床间距至少1米，无论他们是否怀疑有ncov感染。
·在可能的情况下，应指定专门的医疗小组专门照顾疑似或确诊ncov的病例，以减少传染风险。
·医务人员必须使用医用外科口罩。
·医务人员应佩戴护目镜或防护面罩，以避免粘膜污染。
·医务人员应穿着干净的、非无菌的长袖隔离衣。
·医务人员应戴手套。
·在日常医疗工作期间，不需要靴子、防护服和围裙。
·在完成对患者护理后，所有的个人防护用品应脱下并做适当处理，及时做好手卫生。当对另一位患者进行护理时，必须换全新的个人防护用品。
·医疗设备应为一次性使用或专用设备（如听诊器、血压计和温度计）。如果设备需要复用，则在每个患者使用之间对其进行清洁和消毒（如使用75%的乙醇）。
·医务人员应避免用可能受到污染的手套或徒手触摸眼睛、鼻子或嘴巴。
·除非诊治需要，尽量避免将患者带出隔离病房。建议使用床边胸片机或其他床边设备开展诊断。如果需要转运，启动预定的转运路线，并让患者带上医用外科口罩，并减少与工作人员、其他患者和访客的接触
·确保协助转运的医务人员进行手卫生和穿戴适当的个人防护用品。
·在转运患者到达之前，通知接收患者的区域尽早采取必要的预防措施。
·定期清洁和消毒患者接触的表面，用500mg/l含氯消毒剂擦拭。
·限控制接触疑似和确诊20_-ncov患者的医务人员、家庭成员和访客数量。
·登记所有进入患者病房的人员，包括所有工作人员和访客。
3.2气溶胶或喷溅操作时的预防措施
已知在气管插管、无创通气、气管切开、心肺复苏、插管前人工通气，以及支气管镜检查等过程中会产生气溶胶，且与感染冠状病毒（sars和mers）的风险增加相关。医疗工作者应在产生气溶胶的操作中保证做到如下操作：
·在通风良好的地方执行操作，自然换气房间应每秒每患者至少换气160升，机械换气的负压手术室应每小时至少有12次控制空气流动的换气；
·佩戴防护口罩时，至少达到美国国家职业安全卫生研究所（niosh）n95标准，佩戴一次性的防护口罩时，必须始终检查气密性，如果佩戴者面部有须发，可能导致佩戴不标准；
·使用眼部防护措施，包括护目镜或防护面罩；
·穿着干净的、非无菌的长袖隔离衣，带手套。如果隔离衣不防水，医务人员需要穿戴防水围裙；
·控制患者病房内的人数，将其限制在患者医疗服务行为所需的最少人数。
对患者采取接触隔离和飞沫隔离措施的时限
在始终采用标准预防措施的基础上，应继续采取接触和飞沫预防措施，直到病人没有症状。
4、疑似患者的标本采集和处理
疑似患者的所有样本应被认为具有潜在的传染性。医疗工作者收集、处理或运输任何临床标本时，应严格遵守以下标准预防措施和生物安全办法，以尽可能减少暴露于病原体的风险：
·采集样本的医疗工作者使用适当的个人防护用品（包括护目镜、医用外科口罩、长袖隔离衣、手套）。如果采集样本过程中可能产生气溶胶，相关人员应佩戴医用防护面罩，且面罩至少达到美国国家职业安全卫生研究所n95标准。
·所有运送样本的人员受过安全操作和泄漏消毒净化程序的培训。
·运输时，将标本放入标本包中。标本包作为“二级容器”，应防漏，并应具有单独的可密封舱供存放标本袋（生物危害级塑料标本袋），样本容器（一级容器）上应有患者标签，书面实验室申请表应书写清晰。
·根据所处理物的种类，确保相关实验室遵守适当的生物安全办法和运输要求。
·病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应当首先在产生地进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性医疗废物处理。
·在每位患者的实验室申请表上清楚记录其全名、出生日期、疑似新冠病毒暴露情况，并在标本送出的第一时间通知实验室。
5、新型冠状病毒感染相关医疗废物处理
·发热门诊、隔离病房污染区运出的医疗废物在出区时再加一层清洁医疗垃圾袋并贴红色“高度感染性废物”标识。
·专人专箱运至医疗废物暂存点专桶专区存放，并贴有红色“高度感染性废物”标识，交接时有关于冠状肺炎相关医疗废物的回收记录。
·医疗废物转运车、贮存地使用1000mg/l的含氯消毒剂喷洒消毒。
·医疗废物收集、运输人员按要求做好个人防护。
20_院感防控自查报告及收获三
为进一步加强全乡疫情防控常态化工作，全面落实“外防输入、内防反弹”总体防控策略，确保疫情常态化防控措施落实到位，经乡新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控指挥部研究决定，特制定方案如下。
全面落实“外防输入、内防反弹”总体防控策略和省、市、县关于疫情防控的相关要求，建立健全联防联控常态化管理机制，继续抓紧抓实抓细各项防控工作，加快推进生产生活秩序全面恢复，奋力夺取疫情防控和经济社会发展双胜利。
（一）加强社区（村）防控
优化完善社区（村）防控措施。进一步压实社区（村）属地责任，立足防控常态化特点，强化群防群治、联防联控，加强社区（村）网格化管理，以党员干部为主要力量，用好社区（村）防控志愿者队伍，发挥监督作用，筑牢防控安全屏障。进一步加强进出人员管理，严格落实进出社区（村）人员“身份必问、体温必测、信息必录、口罩必戴”，凭健康码“绿码”有序出入。配合做好流行病学调查，深入推进农村环境卫生整治，广泛开展爱国卫生运动，积极倡导文明卫生习惯和健康生活方式。（责任单位：乡组织办，各村、社区）
（二）加强重点场所管控
强化特殊场所防控和人员防护措施。继续加强沙河乡福利院风险防范，开展预防性卫生防疫，落实体温检测、健康监测、日常消毒、亲属探视、人员出入管理等制度，保障防护物资供给，重点防控输入性疫情和内部疾病传播，确保不出问题。（责任单位：乡民政办、乡福利院）
强化各类公共场所管控。对网吧、培训机构、农贸市场、商场、超市、餐馆等重点公共场所落实进入人员“扫码+测温”管理，采取措施限制客流量，推荐群众自助购物、自助结算，科学调整排队时间，减少人员聚集。各类公共场所要按规定做好环境、物体表面清洁消毒，加强室内通风，完善手消毒设施配备。对各类经营生鲜、冷冻肉品及冰鲜冰冻水产品的市场经营户实行全面排查，重点加强冷冻畜禽肉类，海鲜、水产品制品及其冷链物流环节的监管，督促市场开办方和经营户落实索证索票来源管理责任，排查海鲜、冷冻肉类食品来源检验检疫情况。（责任单位：乡市场监管所、李店社区）
强化企业日常防控。按照“谁经营谁负责、谁用人谁负责”的原则，压实全乡各企业主体责任，全面落实上岗人员合理佩戴口罩、体温检测、健康登记、场地消毒、发热人员转运等措施，周密做好办公区域、车间、宿舍、食堂等场所防控，加强室内通风、环境清洁消毒等日常管理，严防出现疫情传播。完善企业内部疫情防控体系，指定专人具体负责本单位疫情防控工作，及时报告疫情并配合做好调查处置。（责任单位：乡项目办、各企业）
强化学校疫情防控工作。坚持做好环境整治、卫生消毒、物资储备、校医配备、隔离场所建设等工作。加强校园封闭管理、健康监测、就餐管理、住宿管理、卫生管理、安全管理及应急处置。（责任单位:乡学区、各学校）
强化医疗机构管理。完善门急诊预检分诊管理，做好患者的分诊分流和风险管控，对所有进入医院的患者、陪护及其他人员进行实名登记、测温及流行病学调查，严格落实“双分诊”，实施“双缓冲”。加强发热门诊设置管理，按照规范化、标准化的要求，加快医疗机构发热门诊建设，独立设区，出入口与普通门急诊分开，通风良好，有醒目标识，有独立卫生间，有醒目的标识和备用诊室，并设立独立的医护人员工作区域、专用通道和隔离留观室。落实院感防控责任制，实行医疗机构分区管理，开展全员感染防控培训，做好消毒、隔离、预防职业暴露、医疗废弃物处置管理等工作，严防院感风险。推行非急诊预约挂号、预约检查，引导患者分时段就诊，科学间隔每名患者就诊时间，严格执行“一人一诊一室”，降低人员密度。（责任单位:乡卫生院）
强化“孝感场所码”推广应用。继续加大宣传引导力度，扩大“孝感场所码”知晓度和使用范围，督促各类公共场所引导群众在出入时主动扫码，提升使用率。（责任单位：各村、社区，各重点场所主管部门）
（三）加强中高风险地区返乡人员排查管理
加强境外及中高风险地区来云人员排查和管理，严格落实申报登记制度。计划来云的入境人员，其本人、亲友应当提前72小时向目的地社区（村）报告其身份信息、入境时间、来云方式等情况。所有入境人员来云后，应当在到达目的地时立即向所在社区（村）申报登记。各社区（村）应在获取入境来云人员及中高风险信息后，第一时间上报，配合领导小组办公室做好每日重点地区入云人员排查及信息上报工作，协助做好相关人员对接、接送、核酸检测和隔离相关工作。对发现的确诊病例、疑似病例、无症状感染者，配合做好流调排查。（责任单位：乡领导小组办公室，各村、社区）
（四）加强重点人员服务管理
乡卫生院（发热门诊）要发挥哨卡作用，加强发热病人监测，严格落实“早发现、早报告、早隔离、早治疗”的“四早”措施，严格执行预检分诊制、首诊负责制、发热病人登记转诊报告制。村卫生室、个体诊所不得接诊发热病人。通过体温筛查、96120、医疗机构发热诊室发现且难以排除的发热病人，统一由专用车辆转运至县中医院预检分诊。要按照上级要求，根据疫情防控需要，抓好相关人群核酸检测工作及“五类人员”管理工作，落实“应检尽检”“愿检尽检”要求，全力排查疫情感染传播风险隐患。（责任单位：乡卫生院，各村、社区）
（五）切实加强宣传教育
加强健康教育，以群众喜闻乐见的形式，开展卫生防疫知识的普及。因时因势调整宣传重点，统筹推进疫情防控和经济社会发展等方面宣传工作。注重加强新冠肺炎患者及家属、病亡者家属、困难群体、一线工作人员等重点人群心理疏导、心理干预和心理服务。加强疫情相关舆情信息处置，突出正确舆论引导，及时回应社会关切，疏导群众情绪。（责任单位：乡宣传办，乡卫生院，各村、社区）
（六）深入开展爱国卫生运动
加强健康教育，以群众喜闻乐见的形式，开展卫生防疫知识的普及，引导公民个人和家庭提升防护意识，增强“戴口罩、不聚集、不聚餐、勤洗手”的自觉性，严格遵守公共场所文明秩序。广泛深入开展爱国卫生运动十大专项行动，不断改善乡村卫生环境，切实把爱国卫生运动作为疫情防控的突出任务和基础性工作抓紧抓实抓细抓好。（责任单位：乡城建所，乡宣传办，各村、社区）
（一）压实防控责任。各村（居）要落实属地责任，建立健全高效的防控网格化队伍，明确分工，压实责任，确保将防控措施落实到户、落实到人，村（社区）党组织书记对本地常态化防控工作负总责。乡疫情防控指挥部要发挥联防联控牵头协调作用。各部门要按照“管行业、管防控”原则，负责分管领域的防控工作。
（二）加强宣传引导。科学开展疫情常态化防控宣传，及时发布上级向社会公布突发公共卫生事件防控信息，积极主动回应社会关切，提高政府公信力。加强舆情研判和引导，加快虚假信息甄别，及时消除负面影响，传播弘扬正能量。大力开展爱国卫生运动，持续推进环境卫生综合整治，倡导并践行文明健康绿色环保生活方式。
(三)强化工作督导。乡新型冠状病毒感染肺炎疫情防控指挥部要加强防控工作指导和督导，乡纪委、派出监察室要加强防控纪律督查，对责任人不到位、工作不落实、应对不及时、上报不及时、处置不妥当，造成恶劣影响和严重后果的，要严肃进行追责问责。
20_院感防控自查报告及收获四
1．5月30日控感科组织召开了医院感染管理委员会会议，会上对近半年医院感染工作做了分析总结，对下半年工作提出了要求；9月17日医院感染管理委员会又召开了20_年第二次会议，对院感防控工作提出了指导性的意见和建议。
2．通过健全的院感三级管理组织，能够及时控制医院感染及传染病的发生、发展。充分发挥医院感染三级管理组织及控感人员的骨干作用，保证了医院感染管理制度及各项措施的落实。
3．制度建设做到了质量有标准，考核有目标，违规有奖惩，月有检查，平时督查有反馈，工作步入了制度化、规范化、科学化的管理轨道。院感科坚持每季度一期的医院感染动态分析，对每季度的院感工作做分析总结，对存在的问题提出整改意见和建议。
根据医院感染管理和医疗质量管理的要求，完善了医院感染的质量控制，细化了医院感染质量考核标准，进行督查反馈，全面检查和梳理有关医院感染预防与控制工作，认真排查安全隐患，为保证院感安全，切实抓好院感重点部门、重点部位、重点环节的管理，特别是手术室、供应室、口腔科、妇产科等重点部门的医院感染管理工作，定期监测，发现问题及时整改，每月对各科室根据医院感染管理的要求进行检查考核，针对存在的问题，及时给予解决。
1.根据卫生部对内窥镜清洗消毒新的管理办法，今年选送一名医生和一名护士到上级医院进修学习，强化专业，严格按操作规范进行，防止医源性感染，预防了医疗纠纷的发生，保证了新业务新技术的顺利开展，保障医疗安全。
2.加强消毒供应室的质量管理，从物品的回收、清洗、打包、消毒、发放等各个环节进行定期与不定期的检查，确保消毒灭菌物品的合格率是100%。
根据传染病的管理要求 ，加强了预检分诊台、儿科门诊、感染性疾病门诊、结核病防治门诊、狂犬病暴露预防处置门诊等重点场所的管理，规范工作程序，特别是对全院医务人员以及保洁员，加强自身防护知识的培训，严格落实了院感防控和个人防护措施，防止发生院内交叉感染，积极配合疾控部门，共同做好传染病防控工作，尤其对手足口、麻腮等出疹性疾病的预防与诊治，规范网络直报传染病，杜绝漏报现象。
1．全面贯彻执行《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》，针对控感工作存在的问题，控感科发放反馈表，提出整改建议，科室上报整改措施，限期整改。
2．每月不定期下科室检查指导，在消毒、隔离工作、手卫生、无菌操作、环境卫生和保洁工作以及医疗废物管理等方面进行监督、检查和指导。
1．住院病例医院感染监测情况：1～10月共监测出院病历10419份，监测率100%，感染率为0.68%；一级切口的甲级愈合率100%，无菌手术608例，无菌手术的切口感染率为0.49%，感染部位前三位分别是下呼吸道感染、上呼吸道感染、胃肠道感染。医院感染率、漏报率均在国家规定的范围内；
2．压力蒸汽灭菌锅，灭菌合格率100%；
按照院感工作计划， 6-8月份开始对骨科所有一类手术切口的切口部位进行目标性监测，6-8月共监测骨科一类手术90例，骨折切开内固定手术63例，骨折内固定取出术19例，关节置换术5例，其它3例；术前30分钟-2小时使用抗菌药物79例，术中使用抗菌药物一例，术后使用抗菌药物77例，一类切口手术抗菌药物使用率87.78%。发生医院感染为0，外科医生手术感染专率0。
9月2日对全院住院患者进行现患率调查，实查率99.26％。医院感染现患率为2.97％。
实行了抗菌药物使用管理制度，有效控制了滥用抗菌药物的现象，控制抗菌药物的使用范围、减少不合理使用抗菌药物给人群带来的危害，制定了永宁县医院《抗菌药物分线使用及分级管理》规定、针对手术科室的补充规定，根据各科室疾病的种类，合理制定了抗菌药物使用比例，各科抗菌药物特别是限制性和特殊性使用的药品得到了有效控制，使用范围日趋合理。住院患者抗菌药物使用率为59.21%，门诊百张处方抗菌药物使用率18.2%；均达到了卫生部规定的标准。
今年加大了培训力度，先后3次邀请县疾控工作人员来医院对医护人员进行传染病专题培训。3月19日对医院新招聘的工作人员进行医院感染知识培训，培训56人次，培训结束，对参训人员进行了测试，成绩全部在90分以上；4月25日对全院职工进行了一次高质量的防控医院感染知识培训，培训人员183人，全院医疗护理及医技人员全部参加了培训。通过培训，强化了医院感染防控知识，提高了防控意识，为有效控制传染病及医院感染奠定了基础。9月份，随着西非部分国家埃博拉出血热疫情日趋严重的形势，控感科举办了两期埃博拉出血热防控培训班，使医务人员了解和掌握埃博拉出血热的防控措施。
1．严把消毒剂准入关，对新购进的戊二醛、“84”消毒液、碘伏、三滤泡腾片等，进行了监督和监测，对不合格产品一律退回厂家，保证了消毒剂质量。
2．加强低温等离子灭菌体的监测，待消毒物品从独立包装到消毒过程进行了监测，合格率100%。
3．每半年对全院各科室使用中的紫外线灯管强度进行了化学指示卡监测，对监测不合格的紫外线灯管及时进行了更换，监测率100%。
4．对购进的一次性医疗用品严格把关，查验并索要三证，保证一次性医疗用品的质量。
对在医疗护理操作过程中产生的一切医疗废物，及时分类回收、暂存、规范管理并交接登记。做到不流失、不泄露，封闭运输，定点储存，专人保管，医院所产生的医疗废物全部交银川荣洁公司进行无害化处理，未发生医疗废物流失、泄漏、丢失事件。
对我院保洁员的消毒保洁工作进行了重点培训，并对医院室内外的环境卫生的保洁质量、消毒效果和卫生工具的正确消毒和保管措施进行监督、检查和指导。
院感科几次下乡对闽宁卫生院的院感管理工作进行指导，先后两次对卫生院的医务人员进行院感防控知识和埃博拉出血热防控知识的培训。
20_院感防控自查报告及收获五
医院感染管理是医院管理、医疗安全与质量的重要组成部分，是患者安全的保证。20_年院感工作在医院领导的高度重视和正确指导下，院感办全面落实《医院感染管理办法》和院感法律法规要求，以抓好重点部门、重点环节、消除高危风险点和突出问题为着力点，各项感染指标控制在国家规定范围内，顺利完成了各项工作，取得了预期的工作成效，无医院感染暴发或流行发生。现将20_年度工作总结如下：
（一）加强了医院感染管理制度的建设及修订：对国家出台的10多个新规范，结合院情，修订及完善了我院不同风险等级区域消毒方案、科室消毒实施及表格、科室风险报告及解决办法、科室院感质控绩效考核办法及年度院感先进评选办法等。
（二）20_年于3月、10月分别召开2次院感委员会工作会议。进行医院感染管理工作安排和总结前半年工作完成，提出重点工作内容及院感风险点防控；接受了卫生行政执法部门、质控中心等多次专项检查及卫生城市检查、环保督查等工作。
（三）20_年于8月召开了手术部位防控专项会议，由院感委员会、手术科室及相关科室参加。对手术部位感染率高的科室，重点提出应加强防控措施的落实到位和督导办法。
（四）加强了院科两级院感管理与网络管理，充分发挥院感办职能。通过现场沟通和感控qq群，解决临床院感防控工作中的实际问题。督导科室管理人员要有“院感防控第一责任人”意识和查找“院感高危风险点”意识，和院感医生、护士共同做好科室院感防控，杜绝管理人员成为院感防控的“甩手掌柜”，杜绝防控措施不落实造成安全事件。
（五）结合我院实际，本着实用简洁、符合规范的原则，修订了临床和非临床《医院感染管理工作手册》，以指导科室开展工作并记录。
（六）加强多科沟通、协作管理，今年召开的多科协作专题会议：
1. 全院多重耐药菌管理多科协作会2次；
2. 手术室、供应室与眼科、神外科、胸外科等院感重点科室多科协调会3次；
3. 传染病院感管理多部门协调会2次；
4. 院感重点科室布局改建讨论会3次；
（七）强化了院感办人员职业素养，树立督导临床、服务临床的工作理念，围绕患者安全为目标的院感管理模式。
（八）开展了风险评估，鼓励科室查找汇报高危风险点。本年度组织开展风险评估9次，发现风险点及薄弱环节，院感办到科室进行现场督导、及时纠正，杜绝了安全隐患。
（一）专职人员参与教育与培训
1. 院感办2人参加省院、华西举办的培训班，成绩合格，取得相应岗位证书，院感管理技能得到显著提升。
2. 参加学术年会交流学习：（1）全国院感年会：1人参加“中华预防医学会全国医院感染学术年会”。（2）四川省院感年会：1人参加四川省20_年医院感染管理学术年会。
3. 参与其他会议交流学习与经验探讨：（1）1人参加江苏省人民医院、江苏常州市第二人民医院、江苏澳洋医院、上海长征医院等等参观交流学习。（2）院感办工作人员及院感重点科室院感员共计20余人参加了宜宾市“基层医疗机构医院感染质量控制能力提升”培训；（3）参加了儿科举办的国家级培训并讲课，题为“院感办对新生儿科的日常监管”。（4）参加了院感办举办的省继教“医院感染防控新进展”讲课，题为“口腔科的医院感染防控”。
4. 派出院感专职人员1人到省院院感办进修3个月，并在院感办及全院培训会上作分享，收到了比预期更好的效果。
（二）举办省继续教育培训
20_年9月，院感办举办的四川省继续医学教育项目“医院感染防控新进展培训班”，得到医院的高度重视和支持，取得很好的培训效果。培训人员涉及院内外达380人次，涉及宜宾市及周边各级各类医院近70家，提高了我院的院感培训质量和知名度，同时为我市医院感染防控工作做出了贡献。
（三）全院各级各类人员院感知识培训
院感办对全院各级各类人员开展多形式、多内容的院感知识培训，共计18次近2400人次。包括内容如下：
1. 各级各类在职人员现场大课培训：各级各类医护人员、医务助理、后勤管理和工作人员大课现场培训，如医院感染防控知识、手卫生、消毒隔离知识、多重耐药菌防控管理、院感新标准新规范解读及医疗废物相关专项培训等；
2. 新进人员院感知识岗前培训：对新进职工、实习医师、实习护士、规培医生、培训护士等的院感知识培训；
3. 特殊科室专项培训：对医院感染监测和院感质控检查中发现风险点和薄弱点的相关科室进行专项培训。
（四）在胸外科开展了院感爆发演练，从流程管理、人员安排、消毒隔离等多方面进行了演练培训，并组织相关人员进行了观摩、参与，取得了很好的演练效果。
（五）在呼吸科纤支镜室开展了内镜院感查房，从清洗、消毒、灭菌、效果监测等多方面进行了操作示范，并组织相关人员进行了观摩、参与取得了很好的培训效果。
（六）院感制度规范、院感知识课件制作与发布
每次培训课件及制度规范、要求等均在院感群发布，方便科室组织学习与参考；同时充分利用院感群对临床工作院感防控进行答疑解惑、提问讨论等，提升了医务人员院感防控技能。
（一）医院感染病例监测
1. 院感专职人员通过院感软件实时查看上报和疑似病例筛查，根据医院感染标准判断并确认院感病例，及时向临床公布和反馈，同时督导临床分析、运用数据，发现风险环节，及时消除医院感染隐患。
2. 充分利用质量管理工具，统计分析监测数据，了解各项监测指标变化趋势，促进各科室院感管理质量持续改进，防范医院感染不良事件的发生。
（二）医院感染发生率
1. 医院感染总发生率与手术相关医院感染率
（1）20_年医院感染总发生率为1.03%，远远低于《三级综合医院医疗服务能力指南（20_年版）》中医院感染率≤10%的要求，该率呈现逐年降低的趋势，提示我院医院感染管理得当。
（2）手术相关医院感染率为1.44%，低于20_、20_年感染率1.62%和1.50%，亦均呈逐年降低趋势，提示我院手术患者医院感染相关防控工作开展有效。
2. 手术患者肺部感染率降低0.47%，与20_年感染率0.47%相同，稍低于20_年感染率0.50%。提示手术患者肺部感染防控工作初见成效。
3. 20_年择期手术患者医院感染率和肺部感染率1.52%、0.57%，高于20_、20_年感染率1.38%、0.40%和1.49%、0.49%，逐年升高。此数据的升高，提示我们，择期手术患者的相关感染防控应纳入下一年感控工作重点关注的方面，应加强相关管理与加大培训力度、防控力度，督促相关措施落到实处。
（三）医院感染漏报率
医院感染漏报率12.44%，高于《三级综合医院医疗服务能力指南（20_年版）》中医院感染漏报率≤10%的要求，高于20_年漏报率9.08%。应纳入下一年感控工作重点关注的方面。
（四）医院感染现患率调查
按照省医院感染质量控制中心的要求，于10月15日开展本年度现患率调查，本次调查应调查住院患者2838，实际调查2809人,实查率98.98%，符合国家实查率＞96%的要求。其中男性患者1588例，女性患者1221例。发生医院感染81例，现患率2.88%；感染85例次，例次感染率为3.03%，均低于去前年现患率数据。
（一）重点科室、重点部门医院感染管理
加强院感重点科室、重点环节和重点人群的监督管理，通过进行院感风险评估，及时查找可能导致院感事件发生的危险因素并进行有效干预，将安全隐患消灭在萌芽状态。
1. 加强院感重点科室医院感染防控督查，所涉及科室为各院区手术室、口腔科、各内镜室、消毒供应中心、血透室、介入室、新生儿病房、picu、儿科、病理科、检验科、人流室、产房、输血科、烧伤科、血液科、呼吸科、传染科、心内科、神经内外科、发热门诊、各门诊采血室等科室及环节。
2. 重复使用器械清洗效果抽检：采用atp荧光检测系统对重复使用器械的清洗效果进行检测，发现器械清洗质量差，存在院感风险，要求严格按照清洗流程和要求进行，保证器械清洗质量，以保障患者安全。
3. 接受宜宾市质控中心的专项检查和卫生执法部门的检查，对存在问题，院感办向相应科室发出书面整改通知，要求立即整改，院感办再次督导改进情况。
（二）综合icu、picu以及新生儿科目标性监测与督查：
1. 每周现场督查，实现院感全面监管：安排院感专职人员每周常规对综合icu、picu和新生儿进行院感全面监管。督查内容包括：医务人员手卫生、多重耐药菌管理、无菌操作技术、消毒与隔离、医疗废物管理、院感工作手册及相关内容完成情况，以及院感防控措施的落实情况，如“三管”感染防控措施等。
医院感染管理
科室病房登记患者日志，每月分析三管监测感染情况，分析存在问题，提出整改措施并加强执行，呼吸机相关性肺部感染率5.8‰高于其他两类感染率，比去年同期3.7‰有明显上升，应纳入下一年感控工作重点关注的方面。
3. 新生儿医院感染管理
科室病房登记患者日志，每月分析三管监测感染情况，分析存在问题，提出整改措施并加强执行，新生儿科无医院感染发生，相关感染防控工作应保持。
（三）手术部位感染目标性监测
1. 手术部位感染率
（1）开颅手术（脑血管疾病与脑肿瘤切除）手术部位感染监测
今年共计监测神外一科、神外二科开颅手术共计214台次，发生手术部位感染29例次，手术部位感染率为13.55%。
（2）剖宫产手术部位感染监测
今年前三个季度开展产科共监测所有剖宫产手术1082台次，发生手术部位感染3例次，感染率为0.28%。
2. 手术风险分级（nnis分级）感染监测
不同手术风险分级感染率不同，今年0级感染率为0.45%，高于20_、20_年感染率0.11%和0.19%，提示应关注0级感染防控工作。
（一）细菌耐药监测与病原菌送检
1.20_年全院病原菌检出前十位为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、白色念珠菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和阴沟肠杆菌。
2. 医院感染病例病原菌送检率
医院感染患者病原菌送检率为94%，高于20_、20_年送检率。
（一）多部门协作开展多重耐药菌监测
1. 多部门参与：由院感办、检验科、感染科和药学部多科协作对全院多重耐药菌检出患者进行监测和管理。检验科微生物室检出多重耐药菌株，通过电话反馈机制，及时反馈临床科室和汇报至院感办。
2. 按危急值管理，督查防控措施落实情况，根据病情和耐药谱调整使用抗菌药物，院感专职人员通过现场督查，以确保临床各科室采取消毒、隔离防护等措施落到实处；另外，结合抗菌药物敏感性试验报告，调整使用抗菌药物，必要时请药学部相关人员参与讨论。
（二）多重耐药菌感染与分布情况
20_年多重耐药菌感染率为0.07%，与去年同期感染率数据一样，高于20_年感染率0.04%。多重耐药菌检出392株，主要为craba检出140株，占总检出多耐的35.71%，其次mrsa检出72株和crkpn检出53株，无vrefa和vrefm两类细菌的检出。针对多重耐药菌医院感染发生较多、较集中的科室应强调其加强重视，重点强化管理本科室主要多重耐药菌的防控。
（一）外科手消毒
外科手消毒管理工作，由院感办牵头，协同医务部、护理部，以及各院区手术室参与管理的医院感染管理三级网络管理模式，每周不定时通过实时监控系统督查外科手消毒情况。今年共计督查外科手消毒情况33次，处罚不规范个人共计42人次。
（二）手卫生依从性观察
1. 科室自查执行情况
每月科室自查手卫生执行情况，利用“手卫生依从性观察表”统计依从性和正确率，将每月数据登记于《医院感染管理工作手册》相应表格中。
2. 全院手卫生依从性观察
（1）成立调查小组，每季度开展手卫生依从性观察：持续推进手卫生管理工作，每季度抽调护理本科实习同学10人组成手卫生依从性调查小组，在全院临床和医技各科开展手卫生依从性观察。
（2）数据反馈与整改落实：每季度统计数据并分析原因，形成长效反馈机制，及时向手卫生依从性、正确率低的科室反馈。
今年共计观察全院临床科室手卫生时机6702个，其中采取手卫生措施有154次，依从性23.02%，正确率为47.63%，手卫生依从性较去年23.86%略低，正确率较去年34.68%升高，但仍远远低于三甲医院手卫生依从性、正确率≥95%的要求。这可能与我院三甲复评后，全院医务人员对手卫生意识处于稍放松的状态有关，也可能与今年手卫生专项培训力度不足有关，提示我们应该加强手卫生教育与培训力度，从提高依从性和正确率出发，切断医院感染发生的途径。
（三）院感专职人员专项检查与抽查
由院感专职人员对手卫生执行情况进行督查。发现不规范者进行个人教育和培训，对执行情况普遍较差的科室进行全科室培训与下发整改通知书，要求整改。
（一）每季度科室空气自采：临床各科室，院感重点部门治疗室、无菌物品存放间、母婴同室、特殊要求病房等需要空气重点监控室内，有相应科室每季度自行开展空气采样，不合格者应进行整改。
（二）每月进行消毒灭菌工作监测：手术室、内镜中心使用内镜，以及透析用水等卫生学采样。
（三）每季度重点科室卫生学采样：1、医务人员手；2、物体表面；3、消毒内镜；4、使用中消毒液等。
今年卫生学监测共计采样2514个，合格2350个，合格率为93.48%，室内空气、无菌物品、消毒内镜、使用中消毒液、物体表面、以及医务人员手均有不合格情况的检出。
加强全院医疗废物和污水的监督管理，监督我院产生的医疗废物进行规范分类、包装、运送、储存和转运，有效地预防控制和消除医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的发生和对环境污染造成的危害。
（一）加强了对全院各科室医疗废物管理，规范处置间清洁污染物品排列情况，加强了医疗废物暂存点的督查，强调黄色医疗废物袋只能专用，作其它用途应接受处罚。
（二）加大了对后勤部医疗废物管理工作的督导力度，要求后勤部门对医疗废物交接登记、存放与转运的管理力度。
（三）加强污水处理管理工作，督查了各个院区污水处理站日常操作流程与记录，污水排放标准的掌握与具体执行情况等，库房存放条件是否满足相关要求。
（四）定期或不定期由院感专职人员到现场，检查各科室处置间医疗废物分类与登记情况，检查各院区医疗废物暂存处医疗废物登记、存放及转运等情况是否符合要求。
（一）院感工作绩效考核部分
院感专职人员每月对各科室进行院感项防控工作的现场督查，已实现每季度质控检查全院全覆盖，结果已纳入医务人员绩效考核。
（二）长效反馈机制：发现问题及时与临床、医技、后勤和职能部门反馈，并要求立即整改，不能理解整改的按计划整改，并持续改进。同时将每月质控分在院感群公示，年度汇总分进行排序公示，前十名入选院感先进。
（一）对消毒药械和一次性医疗器械用品进行了审核，加强了一次性使用物品的购入、存放、使用及用后处理等各环节监督管理。
（二）参加市卫计委组织的二甲中医院评审2家；参加市卫计委组织的“环保督查回头看”，督查县级医院3家和乡镇医院2家；参加了市卫计委传染病及院感防控专项培训。
（三）参与临港手外科手术室、临港妇科门诊治疗室、临港检验科及病理科、纤支镜室、耳鼻喉、颌面外科等建筑布局及流程改建。并组织相关科室人员进行具体讨论和审核，因地制宜，尽可能规范方便，把好医院感染安全关。
（四）完成了每季度的院感夜查房，确保了夜间诊疗工作的规范。
一年来，医院感染防控工作虽取得一定成效，但与全国好的三甲医院相比及距三甲评审标准存在较多问题和不足。
（一）科室管理人员“院感防控第一责任人”意识和院感“高风险点防控意识”差。下一步拟修订科室绩效考核方案和相关质量标准。同时对院感重点科室、重点部门的管理人员强化院感防控意识、风险意识，消除院感爆发风险。院感员及管理人员院感知识也较差，拟重点加强培训。
（二）手卫生依从性太差、正确率较低，与全国三甲医院及三甲评审要求差距大，医务人员手卫生观念及行为需重点提升。下一步，医院是否考虑在院感重点科室安置手卫生信息系统，以督促及统计手卫生执行情况。
（三）手术部位感染防控落实较差：部分外科医生、专家、教授等观念及知识需更新，特别是手术操作及换药操作中的无菌观念、器械处理、手卫生等方面都需改进和提升。下一步，将重点对外科医务人员进行培训及考核。
（四）消毒供应中心硬件及管理较差：消毒供应中心是医院的心脏，是院感防控的重要部门。手术室内部的供应室管理一直是院感管理的薄弱点和难点，择期手术器械应规范到下江北消供中心处理，急诊逐步到位，否则安全隐患大。器械的完好、及时、转运及规范处理是薄弱点，特别是精密易损仪器。
（五）科室一次性高值耗材的管理是难点、风险点和薄弱点：结合院情，加强对b超刀、钻头等一次性高值耗材的复用管理，尽可能规范，消除安全隐患。
（六）器械设备的管理较差：科室应首先优化相关工作流程及加强管理，如确因数量不足影响院感防控，酌情应增补。
（七）医生“医院感染病例”上报意识差、漏报率高：医院感染病例允许在一定范围内产生，部分医生漏报、谎报。下一步，拟加强培训，医院是否考虑增加医院感染病例预警提示功能，以督促提醒医生。
（八）培训效果差：部分医务人员被动式、应付式培训，拟改进培训考核办法，重视培训效果，与科室及个人评先、评优挂钩。
（九）后勤服务保障系统及清洁保洁质量较差：后勤管理职能差及工人服务意识差，消供中心器械转运不能满足临床应急需求，洗浆房工人管理及质量标准不能满足院感规范及临床需求。手术室、供应室、icu、透析室等院感重点部门尤需加强。工人清洁保洁意识和行为差、无责任感，清洁工具需改进及增补，应加强全院清洁保洁质量管理，改进考核办法和加大管理力度。
（十）院感信息系统需更新和完善，不能满足院感防控要求。院感相关数据无法提取或数据不吻合，很多数据需科室上报及人工统计，距很多三甲医院院感信息系统有较大差距，拟增补完善相关预警功能。
20_院感防控自查报告及收获六
xx年即将过去，在院领导的正确领导和大力支持下，在院感委员会的指导下，全院医护人员积极参与医院感染监控工作，各临床科室医师对所有住院患者进行医院感染前瞻性调查，发现院内感染能及时、准确报告，同时院感科也加强院感病例上报管理，出现医院感染病例时，加强监测与控制，无院感流行事件发生。常规依托护理部进行消毒隔离质量督查、无菌技术督查并反馈，协同医务科、护理部，配合院领导做好医疗安全管理工作。每季度在院长的主持下召开一次院感委员会会议，发布一次院感简讯。
院感管理在1至10月份进行了以下工作：
根据医院“安全生产”和“质量管理”的要求，完善了医院感染的质量控制与考评制度，细化了医院感染质量综合目标考核标准，根据综合目标进行督查反馈，全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，认真排查安全隐患，为保证院感安全，切实抓好院感重点部门、重点部位、重点环节的管理，特别是手术室、消毒供应室、口腔科、胃镜室、检验科等重点部门的医院感染管理工作;又制定了重点部位、重点环节的防治院内感染措施，院感科常规进行督查和指导，防止院感在院内暴发。
在手足口病、甲型h1n1流感流行期间，进一步加强预检分诊台、儿科门诊、内科门诊、发热门(急)诊等重点场所的管理，认真贯彻落实手足口病、甲型h1n1流感医院感染控制要求，加大医院感染防控力度，规范工作程序，特别是对全院医务人员以及工勤人员，加强了手足口病、甲型h1n1流感等传染病的防治和自身防护知识的培训，严格落实了院感防控和个人防护措施，防止发生院内交叉感染，积极配合有关部门，共同做好疫情防控工作。
1至9月份，全院共出院的xx例病例，院感科全部进行了回顾性的调查，结果表明：医院感染率1.04%，例次感染率1.09%。发生医院感染的科室依次为：内二科医院感染发生率为2.05%，骨伤科医院感染发生率为1.09%，外科医院感染发生率为0.51%，内一科医院感染发生率为0.24%。感染好发部位依次为：下呼吸道感染感染率0.30%;上呼吸道例次感染率0.30%;泌尿道例次感染率0.25%;胃肠道例次感染率0.25%;医院清洁手术切口感染率为0%。医院感染好发病种依次为：神经系统疾病类，例次感染率10.28%;内分泌类疾病类，例次感染率2.30%;循环类疾病，例次感染率0.98%，泌尿生殖系统类疾病，例次感染率1.39%，肌肉骨骼系统类疾病，例次感染率1.15%，。各危险因素调查发现：糖尿病例次感染率2.91%，慢性病例次感染率1.35%，高龄例次感染率1.27%。前三位院感相关易感因素为慢性病、高龄、糖尿病。
为规范全院各项消毒灭菌工作，预防院内感染，xx年度院感科加强院感采样监测，对全院各科室进行了消毒灭菌效果监测，同时加强对手术室、胃镜室、口腔科、供应室、细菌室等高危区的环境卫生学监测及医务人员手卫生的监测。全年全院共采样358份，其中空气采样培养56份，物体表面采样培养41份，医护人员手采样培养41份，消毒液采样培养47份，消毒物品采样培养12份，无菌物品采样培养137份，高压消毒灭菌效果监测24份，合格率100%。本年度市疾控中心对我院进行采样监测23份，合格率100%。
对全院各临床科室、医技科室、门诊使用中的紫外线灯管强度进行了监测，共监测各种类型的紫外线灯管29根，发现不合格及时更换，使其合格率达100%。
按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《安徽省实施〈抗菌药物临床应用指导原则〉管理办法》等规定，为加强抗菌药物临床使用的管理，我院制定了抗菌药物临床应用分级、分线管理制度，各临床科室结合自身实际情况，制定具体落实措施。
医院感染管理科积极参与临床合理使用抗菌药物的管理，制定了抗菌药物临床应用管理制度，加强抗菌药物应用的督查，并每月向全院通报结果。全院抗生素使用情况如下：全院1至9月份共出院xx例病例，使用抗生素者689例，二联及以上使用者247例，菌检者142例，抗生素使用率34.26%，二联及以上使用率35.85，菌检率20.61%。并每季度将细菌分离率与细菌耐药情况分析汇总公布，为临床医生合理使用抗生素提供可靠的帮助。
院感科不断完善各项规章制度，明确各类人员职责，落实责任制，加强医疗废物管理并常规督察，发现问题及时整改并反馈。并对工勤人员进行培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理，严防因医疗废物管理不善引起感染暴发。。
进行9次医院感染知识培训，参加人员包括全院医务人员及工勤人员，共246人次。培训内容为：院感基础知识培训，手足口病消毒隔离知识培训，工勤人员的职业防护及消毒隔离知识培训，甲型h1n1流感的院感控制及消毒隔离知识培训，医务人员手卫生规范培训，新上岗的医护人员岗前培训等。对5位新上岗医护人员进行了培训考核，合格后上岗。
第三季度对全院现病例进行了全面横断面调查，全院共住院病人64人，调查64人，接受调查率100%。其结果现患率为0，无院感漏报。上半年对3月份归档236份病例进行了漏报率调查，漏报率为0。
为加强消毒药械及一次性无菌医疗用品的管理，xx年院感科对其使用进行常规督查及定期抽查。对消毒药械及一次性使用的无菌医疗用品的抽查是每季度一次，全年共抽查4次，方法是从临床各科室采样，到药械科索证。全年共索证45份，结果各证齐全，全部合格。
