精神科护理记录单范文1
时间过得真快，20xx年即将过去，即将迎来崭新的一年。回首这一年，在院领导和护理部的关心支持下，在科室主任的领导下，我科全体护理人员以“创一流服务，建温馨医院”为宗旨，开展各项护理工作，落实了年初制订的护理目标和计划。现就一年来工作总结如下：
一．全体护理人员在院领导及科主任的领导下，圆满的完成了年初制订的工作任务，1—12月份共收住病人387人，出院病人384人。
二．为了提高每位护士的职业素质，为了进一步提高病人的满意度，我们科室全体护士苦练基本功，认真对待护理部和科内各项技能操作考核。
三．认真落实各项规章制度，提高护理质量，进一步规范各班职责，杜绝了“你等我靠”现象的发生，在护理中做到了责任到人，切实提高了每个人的工作责任心，做到了全年无差错事故发生。
四．严格执行“三查八对”制度，坚持由各班负责上一班的医嘱查对，明显降低了因执行遗嘱错误导致的严重差错事故的发生。加强护理操作查对制度，每次操作前进行核对，杜绝了给病人用错药、打错针现象的发生。
五．认真落实了床头交接班制度，特别是对危重病人、新入病人、消极病人、有特殊治疗的病人进行重点交接，提高了危重病人
及特殊病人的护理质量，将潜在的不安全隐患及时消除。
六．进一步加强了对精神病人的安全管理，对其进行安全评估，切实加强安全防范措施，对老年科病人使用防护栏、安全约束等有效措施。并且及时向病人及其家属进行了疾病健康宣教，安全防范措施讲解，有效的消除了病人及其他人的安全隐患。
七．为了进一步使精神病人有更好的治疗效果，我科开展了新的治疗项目：微波治疗。
八．加强急救药品的管理，标记明显，设专人保管，每周进行清点检查，保证无过期、无混放、确保用药安全。
九．利用晨会和业务学习时间，利用护士长提问、临时抽查等方式，有效的提高了护士的学习积极性。
十．规范病区管理，保持病区环境清洁。认真落实晨晚间护理和基础护理。
十一．严格执行无菌操作制度,严格执行一次性用品的毁形、消毒、回收制度,医用垃圾、生活垃圾分类处置制度。做到了全年无院内感染发生。
十二．存在的问题
1.个别护士责任心不强，基础护理落实不到位。
2.分级护理落实不到位，巡视病房不够细致。
3.个别护士的安全意识较弱。
4.个别护士操作不规范，存在操作时不戴口罩，职业暴露及自我安全防护意识淡薄。
5.主动学习风气不浓厚。
精神科护理记录单范文2
精神病院这个名字听得多了，人们总是对这个名字有一种畏惧与排斥的心理。这个学期我们去了精神病院见习，首次接触精神病院，其实它也并非我们想象中那样阴深与恐惧的。我们身为未来的护士，更不需要以别样的目光、别样的心理去看待它。只知道，它和别的医院一样，都是一间医院。
带领我们小组的带教老师把我们带到住院部的某一层楼里，在那铁闸里有一个可供饮食与活动的大空间，里面住着的全是女病人。
带教老师先带我们到示教室里，给我们重温一下精神分裂症与情感障碍的一些特征、表现和护理措施，然后再打开铁闸让我们和里面的一些病人聊聊天，了解她们的情况。在带教老师讲课的过程中，她教导了我们面对精神分裂症的病人应如何进行自我保护与确保病人的安全，然而，我最为关注的仍是一些情感障碍的病人。带教老师说一些慢性的情感障碍的病人对外界是无什么反应的，我想这是因为他们困死了在他们自己的内心世界中，他们的内心是一层叠一层沉默的雪，最初的情绪积压在心中，长久未能得到宣泄，然后随着时间的推移，他们的记忆变得模糊了，甚至跌入了潜意识中，情绪的积压找不到痕迹。所以他们不懂得去倾诉，不懂得去表述自己，他们的内心封锁在那重重的沉默中，解不开最初的情绪的结，而只会在那个心结上不断地增添沉默的结，由于他们内心积聚了太多太多的沉默，不懂诉说，所以他们的情志也渐渐变得散漫，脑子也渐渐变得空洞，思维也变得迟缓，所以他们会回避亲友，回避与外界之间的接触，慢慢的，便发展到对外界事物无反应。而其实他们的内心世界是非常之复杂的，复杂到完全沉默，复杂到找不出病因的痕迹。
我想：如果是一个对外界事物无反应的病人，除了要接受药物治疗之外，还必须配合精神分析心理治疗、认知治疗和支持性心理治疗。心理治疗的租子阻滞有太多，所以支持性心理治疗为治疗的最基层。治疗者必须是一个优秀的聆听者，专心的倾听病人的诉说，以亲善诚恳的态度取得病人的信任，让病人毫无顾虑的倾诉内心的苦闷，鼓励病人疏泄内心不良的情绪，并能以同情、理解、谅解的态度对病人的诉说不加评判地接受，站在病人的角度去理解和支持，并与病人合作去治疗其疾病，给予病人治疗的信心与康复的希望。
在与病人的交谈过程中，摸索病人的性格特点与思维模式，以及深入地探索其内心的真实情感。如果病人已经无法说出其内心的痕迹，治疗者可以问病人原本的性格、原本的生活是怎样的？是什么时候开始变化的？为什么会有这样的变化？支持与鼓励病人诉说其内心的情绪与痕迹，让病人感觉到你是在全心全意地帮他，他也便可以开怀地与你倾诉。探寻病因是离不开问话的，也可以从问话中逐步地推出其病因与疾病的过程，帮助病人认识自己心灵的痕迹。在谈话中，要听出病人思维上的漏洞与认识上的偏颇和贫乏，并对病人作出理由充足、适合其心理特点的解释，帮助其消除疑虑，增强信心。人的烦恼往往来源于思维，但你烦恼了，往往是因为你用错了你的思维方式，引导病人去换一种与原来逆向的思维去分析问题，烦恼往往便会自动消失。要给予病人鼓励和良好的心理暗示，激发病人的积极心理，让病人更好的配合治疗和更努力地去改善自身的情绪。
带教老师给我们复习了一些相关的内容后，便开铁闸让我们和里面的病人沟通交流了。我们一小组的人和带教老师围成一张台，然后带教老师陆续叫了三个病人来，她在我们面前询问病人的情况，并介绍其病情给我们认知。
第一个是患有精神分裂症、常有幻听的女士，第二个是常开心自笑的女老师，第三个我的印象有点模糊。
给我印象最深的'还是第一个女士。她说她常听到一个男人跟她说话，但看不到那个人。韦护长问她那个男人有没有叫她不要吃、不要睡，她说没有。她说她自己也不知道那个男人是谁，自己也不认识他，只是听到一把声音在和她谈话，什么都看不到。韦护长问她有没有和那个男人说话，她说有。她的声音还带点激扬和悲亢地说：“我不是讲那些话，我是讲述自己的心，我是用心来和他交谈的！”
然后带教老师的问话结束了，我们接着和第二个、第三个病人交流。这时候，我看见刚才第一个病人独坐在一张桌椅上，沉默不语，情感低落，沮丧忧虑的低着头。我想过去跟她谈谈心，哪怕只是表示一下关心对于病人来说也是一种莫大的安慰，但我连这样的时间都没有，她们马上便要开饭了。
我看着她那孤独、沮丧、忧伤的表情，回想起她刚才的那一句“我是用心来同他交谈的！”，我想她除了有精神分裂症之外，还同时存在着抑郁症，又或许是抑郁症伴精神分裂症。精神病是分神经性和心因性的，我不知道她属于哪一种，又或许两种都有吧，我相信她是存在着心因性的成分的。她也不是完全沉默的那一种，我还能够对着一片虚无的空气来讲述自己的心。我听她那一句话激动的声音，我想她内心深处是很渴望去倾诉的，但为什么她不与身边的人倾诉呢？还是她未能找到一个足够信任、足够关心她和支持她的聆听者？会不会是因为她很想诉说自己的内心，然而却得不到满足，而这种日积月累的内心冲突致使她幻听出身边有一把陌生的声音来聆听她的心声，与她交流呢？这只是我的推断，我不敢确定，要探究真正的原因还得与病人多接触才知道。或许那一把声音是她最信任的声音吧，听不到那一把声音，就像是身边没有了可以倾诉的朋友一样。我想如果我是她的护士，我会以关怀的心耐心地去鼓舞她向我倾诉她内心的情感，希望以真诚的爱心来换取她对我的信任，取替她所幻听出的那一把声音的位置，希望这样能够医治她的幻听，然后再与她进一步的做心理治疗。
或许我接触得太少，或许我想得过于简单，但我仍相信有些精神病人是能够治愈的。或许有一天，当他们恢复了正常人的心理，重新回到自己的工作岗位的时候，我希望人们能够以平常的目光去看待他们，不要歧视和排斥她们，不要让他们的心灵再一次受创！
其实患病很平常，正如我们每一个人都会犯错一样，只要认识到错误，并加以改正就行了，精神康复者也一样，只要认识到自身的疾病，并加以控制就行了。社会与人们应该给予他们多一点爱心与支持的！
心得三：参加神经精神科护理新趋势学习班的体会
xx月24-29日,我和李艳容、黄雪媚三位护师参加了XX省护理学会举办的《神经精神科护理新趋势学习班》。
学习班的内容主要有讲义授课和论文交流分两大部分,讲义共有10个课目，如精神病护理学进展；睡眠中危急状况的识别与护理；精神（心理）护理文书相关问题；护士身心健康的维护；护理科研中的科研――选题技巧等内容。
通过学习，使我受益匪浅，简述如下：
一、精神病护理学进展。国际精神病与精神卫生护理联盟关于约束、隔离精神病患者的原则。
1、ispn认为患者有权保持尊严、获得关爱、高质量的护理。注册护士应提倡和保护患者的权利；任何精神卫生机构应将患者权利以通俗懂的语言置于显着的地位。
2、应有合格专业护士，实行24小时责任制护理。ispn认为约束与隔离只有在其他手段无效、无法保证安全的紧急情况下使用。
3、所有患者在病程中应接受全面评估，包括生物学因素、环境因素及行为方面、评估发育水平，既往精神创伤史，共患疾病，基础行为水平。
4、提倡依靠环境，设施尽可能保证安全及减少约束。
5、护士应接受行为评估，各年龄段用药，安全监控等专业培训，应接受对攻击行为评估和干预的培训，如症状的识别，语言干预技巧，选择最小约束的思考策略。
6、需完善制度及机构对工作人员涉及攻击的反应。
7、医生或资深执业护士应在约束后1小时内对患者进行面谈评估，24小时内对患者必须更改指令，同时应进行面谈评估。约束时间应标明：成人
8、资深注册护士是最佳再评估人，可以观察记录患者的日常行为试行解除约束后评估。
9、约束时不得遮挡患者面部，不得单独约束或隔离儿童，被约束的患者至少每2小时应活动其身体，必须提供给饮水，解便及测量生命体征。
10、有内外科疾病的患者应尽可能用其他手段代替约束以策安全，约束后1小时内必须告知医师或执业护士。
11、约束或隔离的决定应即刻通知家属，应予书面通知，不应以约束为理由阻止家属访视。患者及家属合作制定治疗护理计划，治疗护理计划是否正规、是否适合患者特点应受到监控。
12、使用约束或隔离时护士应接受患者的询问及给予清楚明白的解释。益处：促进对症状的认识、促进解决问题、提高冲突解决技巧，可减少约束对患者的负性心理体验。
13、精神卫生机构应收集约束，隔离的效果资料，以帮助改进有关指南，需要在循证基础上研究约束，隔离的有效性。
14、应警觉掩盖之下的“零容忍”规则，这将造成很多副作用及意外。
二、睡眠中危急状况的识别与护理
怎样看病人睡觉？
护理要点：
1、对所有病人的身体状况、病情、主要用药都要有一定了解，对睡眠过程中有可能发生的紧急情况有预感性。
2、重视对睡眠的观察：“窗口”，有无主观性失眠、有无打鼾及鼾声特点、有无表情和动作异常等；
3、与医生做好沟通，及时反应病情变化、“清醒”地执行医嘱；
4、重点病人的护理：睡姿、防护、观察生命体征和引流搐等；
2、做好解释、安慰和心里支持工作；
3、重视自身的睡眠；勿误导患者。
三、护理文书相关问题中的病情记录常见缺陷
欠准确：如；护理记录为“发现患者呼吸困难，要求吸烟，在大厅行走。”医生记录：“患者自诉呼吸困难，要求护士给烟抽就好，未见呼吸急速，缺氧表现”；
欠具体：如护理记录为“已认真检测心率、心律”，但没有具体的心率值和心跳节律的记录。
用词不当：如“未见抽搐行为”。“情绪不协调”。
抄袭检查结果没有护理意义：有时还抄错，例如：心电图报告非特意性st―t异常，护士写成“特意性st―t异常”。
语句组织欠妥，造成错误意思：“仍有饮酒欲望，按医嘱予凯西来利血生，沙肝醇等药治疗”。
欠全面：记录中有防压疮护理，但没有写皮肤情况。
病情观察无连惯性：例如；一些药物不良反映、腹痛、咽痛等情况，无跟踪记录。
护理措施不彻实际：例如“四肢肌张力高，已瞩病者放松”。患者便秘写：“瞩多饮水”，建议改为“督促病人多喝开水，或瞩陪护予多喂开水”。
自暴滥用约束：例如：“病者主诉没有不适，已告知医生，未见三防行为，按医嘱予2条短带保护性约束”。保护性约束没有医嘱，解除约束后，未停医嘱。保护性约束病人无跟踪记录。
语句欠条理，表达不清楚：例如“三脂偏高，戒糖饮食”。
特殊病情没有交班：例如：病人空腹血糖，没有交班。
记录用方言：如：“烂饭”。
在疾病高峰期，护理措施为向病人讲解相关精神病知识，不适宜。
护理记录过期、留空行、字体太小、字体不能辨认、签名字迹不清。
四、护士身心健康的维护
（一）提高管理者的支持
是影响个人工作满意度和心里健康最有效的方式。
1、维护护士人才身心健康的基本对策；
（1）制定特殊岗位的人才政策；
（2）推行一线留人的优先对策；
（3）解除后顾之忧的保障措施；
（4）维护身心健康的咨询机构；
（5）提供调控护士人才职业心态的良好环境氛围。
2、注重护士心理、社会、伦理等方面知识的教育：*
（1）注意提高在职护士，尤其是基层医院的社区保健护士与人沟通的技巧，加强护士心理卫生保健知识教育，掌握自我心里调适技巧。
（2）在发生各种冲突时，找有类似经历的同事，关心自己的亲属或朋友倾诉，使自己的苦恼得到宣泄、疏导而减轻精神压力。
（二）护士心理健康自我维护的措施
1、培养乐观的阔达的人生态度；
2、加强学习，提高自身的心理品质；
3、调节好自己的情绪；
4、创造良好的人际环境；
5、社会舆论的正确导向；
6、生活中注意劳逸结合。
论文交流部分，有两篇交流论文使我有深刻的体会：
1、带教精神科新护士的体会：
由XX市第三人民医院临床担任护士带教工作的护士所写。我也有担任护士带教工作，所以对于这篇论文特感兴趣，通过论文交流学习，我更加清楚地认识到随着社会竞争越来越激烈，人们的压力也越来越大，精神病的发病率也随之增大，因此，拥有一支高素质的精神科护理队伍显得越来越重要，而带好每一名新护士是重要的起点，只有基础打好了，才会有高素质的人才出现。要把带教工作做得更好，就要不断学习，只有不断提升自我，才能提高自己的教学能力；才能满足新护士的各种学习需求。
2、喜疗妥防治肌肉注射氯丙嗪所致肌肉肿痛的疗效观察。
这篇论文还讲述了喜疗妥也可以防治因其他情况所致的静脉肿痛，这一点启发了我，在临床上病人经常会因长期肌注或输液引起静脉肿痛和静脉炎，今后，我们也可以尝试使用喜疗妥，如果用喜疗妥外涂有效的话，那将是患者的福音，不但可以减轻患者的痛苦，也减轻他们经济上的负担。
精神科护理记录单范文3
一、建立健全精神病防治康复工作组织管理网络。
成立了“道真自治县精神病防治康复工作领导小组，组长由分管县长担任;副组长由县政府办公室主任、县残联理事长担任;成员由县财政局、公安局、民政局、卫生局、药监局局长参加，领导小组下设办公室(在县残联内)负责日常工作，14个乡(镇)、85个村(居)都成立了精防康复领导小组，组织网络管理基本健全，并积极开展工作，制定了道真自治县精防康复“十一五”实施方案，由县人民政府下发到各单位，同时制定了工作制度，定期召开工作会议，效果明显，受到病人及其家属的好评，县政府及时规划地盘，重新修建6000平方米的精神病康复医院，并匹配资金5万元落实康复经费。按照上级检查验收标准，组织对各乡(镇)进行自查评比。通过总结经验，推广先进、找出差距、及时解决问题，促进了工作的开展。
二、建立健全全县精神病防治康复技术指导网络。
十一五实施方案颁布后，县精神病医院作为全县精神病康复技术指导中心，在县卫生局的指导下，调整充实了各卫生院技术人员，负责各乡(镇)精神病防治工作的技术指导，村、居成立以卫生院为主的指导小组，对已确诊为精神病患者，由基层卫生人员、村(居委)干部、病人家属组成三位一体的家庭看护，以县精神病院为中心，乡(镇)街道、村(居)委三级技术指导网络逐步健全，为全县精神病康复工作有目标、有计划、有步骤地深入开展提供了有力的保障，县技术指导中心和各技术指导小组制订了工作制度和职责，各级之间相互联系、互相配合，定期总结评估，从而保证了精防康复工作有序地进行。
三、加强精神病防治康复专业工作队伍培训。
十一五实施方案以来，县残联十分重视培训精防工作人员。20xx年以来，举办了三期基层专(兼)职工作人员培训，培训期间，均由残联干部和精防技术指导人员授课，讲授内容为精神医学概况、精神病症状学，常见精神病诊断和治疗，常用抗精神病药物使用、医学心理咨询、儿童多动症、精神发育迟滞、社区康复等等，参加培训人员明确各自的工作任务，掌握了一定的工作方法，学到了不少的精神卫生知识;此外，县残联打算今后有计划地把乡(镇)技术指导人员分期分批到县精神病院学习，进一步提高技术指导队伍的素质，保证基层精防工作的顺利开展。
四、组织开展精神病人的调查确诊，建档立卡工作。
为全面掌握精神病人现状，从20xx年3月以来县残联专门组织了培训班，集中学习精神病诊断分类标准，学习全国统一表卡的填写和统一操作规范，然后分为14个乡(镇)分别对每位确诊者均进行了建档、立卡。
五、开展多层次的精神病治疗康复工作
为了使已确诊的病人得到及时治疗和良好的康复，除了发挥县精神病院的积极作用外，加大社区康复的力度，针对不同病人和病情，开展多层次的康复治疗工作。
1、对重度急性期精神病患者，及时收入县精神病院治疗，在药物治疗的基础上，开展开放、半开放管理，开展心理疏导、工疗、娱疗、促进生活能力和社会功能尽快恢复，帮助患者逐步回归社会。
2、对病情不严重且不稳定，无条件住院的患者，建立家庭病床，由乡(镇)、村(居)技术指导小组负责指导康复训练，由家庭成员负责护理好病人。
3、对出院返家的病人，由基层卫生人员、村(居)干部、患者家属组成看护小组，定期随访、记录病情、监督按时按量服药，开展心理疏导，解决生活困难，防止意外发生。
4、对发现关锁病人、县精神病院及时派车，解除关锁接往医院治疗。由民政、残联解决住院治疗经费。
5、开展精神病防治彩票公益金救助活动，对一部分长期患病、家庭经济困难的精神病患者，实行免费住院治疗和免费服药治疗，住院治疗3600元/人，免费服药400元/人，已有5名住院治疗和100名服药治疗的精神病患者得到了照顾，受到了社会好评。
六、宣传普及精神卫生知识，提高精防康复意识。
县残联组织开展了“世界精神卫生日”的宣传活动，组织专家街头进行宣传，发放宣传资料1000余份，收到良好的效果，使全社会都来关心、理解，帮助精神病人。
七、逐步建立精神病防治康复规范化，科学化管理体系。
县残联和县技术指导小组，充分利用培训班和下基层查访工作的机会，详细讲解全国统一表卡的使用和填写方法，并积极利用全县电脑化管理(我县14个乡(镇)残联都配有电脑)逐步实现全县电脑联网、各级之间定期反馈信息，学会运用表卡、数据科学地评估和监控精防工作的开展，逐步建立起全县精防工作规范化，科学化的管理体系。
八、精神病康复防治工作中存在的问题
精防工作试点在我县起步晚，因而在精防工作中存在不少差距，如精神病人检出率偏低，个别乡(镇)、村(居)精防管理机构组织不健全，监护小组工作不落实，随访工作不到位，技术网络不够健全等等，这些都有待于我们进一步努力加以改进、完善和落实。今后，我们要在省、市、残联和县委、政府的领导下，继续努力工作，落实精防康复工作“十一五”实施方案提出的各项计划任务指标，把我县精防康复工作抓实、抓好。
精神科护理记录单范文4
第一条为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中构成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第三条医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。
第四条在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。
住院病历由医疗机构负责保管。
第五条医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
第六条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。
因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者保密。
第七条医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度。
门（急）诊病历和住院病历应当标注页码。
第八条在医疗机构建有门（急）诊病历档案患者的门（急）诊病历，应当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊的，应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。
在患者每次诊疗活动结束后24小时内，其门（急）诊病历应当收回。
第九条医疗机构应当将门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门（急）诊病历档案。
第十条在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。
住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专（兼）职人员负责集中、统一保存与管理。
第十一条住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。
第十二条医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：
（一）患者本人或其代理人；
（二）死亡患者近亲属或其代理人；
（三）保险机构。
第十三条医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求供给有关证明材料：
（一）申请人为患者本人的，应当供给其有效身份证明；
（二）申请人为患者代理人的，应当供给患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；
（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当供给患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；
（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当供给患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；
（五）申请人为保险机构的，应当供给保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当供给保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
第十四条公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
第十五条医疗机构能够为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
第十六条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以供给。
第十七条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员通知负责保管门（急）诊病历档案的部门（人员）或者病区，将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情景下复印或者复制。
复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。
第十八条医疗机构复印或者复制病历资料，能够按照规定收取工本费。
第十九条发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或者其代理人在场的情景下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。
封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管。
封存的病历能够是复印件。
精神科护理记录单范文5
【关键词】“三心”舒适护理;精神科;护理满意度
舒适护理的目的是让患者增强治疗信心，积极配合医生治疗，提高治愈率，改善预后效果，达到早日康复的目的。护理人员要把爱心、精心、耐心等“三心”融入护理工作中去，让患者感受到家人一样的关怀，特别是精神科患者。20_年1月～20_年12月，我们对78例精神科患者采取“三心”舒适护理，经临床观察，效果满意。现报告如下。
1资料与方法
1．1临床资料
选择我院同期收治的精神科患者156例为研究对象，合并脑器质性精神障碍16例，精神分裂症偏执型18例，偏执型精神病22例，情感障碍26例，神经症28例，其他精神病症46例。医院精神科和患者家属都签署知情协议，同意接受治疗及护理和参与实验。随机分为研究组和对照组各78例。研究组男48例、女30例，年龄40～80(±)岁;对照组男46例、女32例，年龄41～81(±)岁。两组年龄、性别等资料比较差异无统计学意义(P＞)。
“三心”舒适护理
用爱心化解患者心理障碍
精神患者类型:感知综合障碍而出现幻觉、思维联想障碍、思维内容障碍、情感障碍、意志活动障碍等，其病因大都来自心理因素，精神病靠药物治疗，效果不大，因此心理护理显得尤为重要。精神科的护理人员要掌握好心理学，学会与患者交流，做好心理疏导工作。重点掌握以下心理疏导方法:易性移情法、以情治情法、认知引导疗法、顺志从欲法、精神内守法、暗示解惑法、音乐疗法等［1］。通过运用以上方法，减轻患者心理压力，挖掘自身的优点，增加自信心，树立科学的人生观，培养健康乐观的生活态度，克服自卑、自伤的心理和行为，增强患者的心理承受能力，使患者身心处于轻松没负担的状态，积极配合医护人员治疗，从而达到良好的治疗效果。
用精心为患者提供优质舒适护理服务
重点体现在环境、生理、生活饮食等方面提供优质舒适护理。①环境:注意进出病房脚步要轻，不在室内或室外大声讲话;经常开窗，保持病房空气新鲜;在病房内摆放花草植物，即可净化空气，又可修身养性。②生理:由于精神科患者的日常生活也有不便，要求护理人员的协助照顾，应积极帮助患者做好个人卫生，协助患者刷牙、洗漱、下床活动等，由于患者常需要卧床休息，故应将患者置于舒适体位，且经常变换体位，以免造成压迫坏死或血液淤滞。③生活:在日常生活中，护理人员督促患者要按时休息，保证充足睡眠，避免过度兴奋和劳累。对于发作较频繁者，护理要更加精心，应限制患者室外活动，在病床上休息的时候，要加好护栏，防止摔伤。避免患者受凉，被雨水淋到，在淋浴时，尽量用温水，避免过冷过热的水。④饮食:做到有规律、有节制，每餐按时进食，避免饥饿和暴饮暴食。进食清淡，选择易消化，富含营养的食物，补充高蛋白食物，给患者多提供蔬菜水果，避免进食辛辣等刺激性食物，戒烟酒。
用耐心开展娱乐活动提高患者治愈率
护理人员要根据患者情况，耐心地安排各种娱乐活动。①对较轻的精神患者:与患者一起观看电影、电视、看画等，开展轻松愉快的娱乐活动，或一起参加清扫环境卫生等简单的手工劳作，让患者在活动中不知不觉地放松精神，感到自己有胜任工作的能力。②对忧郁患者:护理人员要与患者一起参加欢乐愉快、热情奔放的活动［2］。③对兴奋激动型患者:不能开展引起兴奋的文娱活动，要安排单调安静的环境，让患者选择愿意做的娱乐活动。④对慢性衰退型患者:护理人员要与患者一起开展简单机械娱乐活动，督促患者坚持训练，改善患者的智能、行为等精神状态［3］。⑤对有特长患者:护理人员与患者一起排练文艺节目、绘画，或开展球类比赛等复杂的娱乐活动，锻炼智能，提高生活信心，恢复其工作能力，为患者出院、重新工作打下基础［4］。⑥对体质较弱的患者:可组织他们在旁观看。要根据病情，组织患者参加户外活动。在活动中要格外小心，防止意外，做好应急处理。
统计学方法
应用软件进行数据分析。计量资料的比较采用x±s表示，行t检验;计数资料的比较采用百分比表示，行χ2检验。以P＜为差异有统计学意义。
2结果
两组患者对护理满意度、住院时间及费用比较。
3讨论
临床护理对治疗起到积极配合作用，优良的护理更能起到加快痊愈、缩短住院时间的效果。“三心”舒适护理贴近患者、了解患者、服务患者，它是一种更优良的服务护理。多年来，由于“三心”舒适护理的综合应用和实施，取得实实在在的效果，减少了患者的痛苦，加快了患者病情的改善，减轻了患者家庭经济负担，提高了患者及家属的满意度。“三心”舒适护理的理念是人性化服务，由此可以看出，其根本出发点是患者本身，包括病情、心理及实际情况，舒适护理要求医护人员能从患者实际出发，以患者的病情为最主要参考指标，一切以能否对患者产生更好的实际效果为标准，切实提高对患者的护理质量。由于精神科患者有其特殊性，患者可能存在心理、语言障碍或神志等问题，因此在实际中，医护人员要有耐心，能积极有效地帮助患者解决实际问题，又不致引起患者心理上的压力，既可改善病情，又可使患者保持良好的心态，这便显得尤为重要。本研究结果显示，采用“三心”舒适护理后，患者满意度普遍得到了提高，同时加快了患者疾病的痊愈，减少了患者住院时间和住院费用。综上所述，在精神科住院患者中，应用“三心”舒适护理方式，取得较为明显的效果，相比一般护理方式，有着积极的作用，因此“三心”舒适护理应用于精神科患者，效果显著，值得推广。
参考文献
［1］吴红娥，张俐，罗欣．加速康复护理对腹腔镜胆囊切除术病人术后的影响［J］．护理实践与研究，20_，7(13):33－34．
［2］刘育清．心理护理对精神病患者的影响［J］．中国医药指南，20_，11(6):312－314．
［3］冉华云，龚安秀，黄国红．精神病患者工娱治疗护理疗效测评［J］．中国民康医学，20_，19(11):136－137．
精神科护理记录单范文6
护理人员专业水平不足
病人与医护人员关系不融洽融洽的医护关系能更有效的为患者提供医疗服务。有的精神疾病患者由于缺乏自知力，容易发生紧张，情绪不稳定，甚至情绪失控。而医护人员这时对患者的关心不够，没有及时动态掌握患者的心理状态，适当予以心理干预，导致患者与医护人员不能有效沟通，而使之间的关系不是十分融洽。护士必须尊重患者，才能得到患者的尊重，使用文明礼貌的语言，既能得到患者的尊重，收到以礼服人的效果，又能满足患者希望受到尊重的心理需求，这是护患心理沟通的首要环节
2.防范措施
精神科护理记录单范文7
一、加强护理安全工作，提高护理人员安全意识，从护理角度尽可能的保障患者安全。
1. 护理安全工作是精神科临床护理的首要工作，也是重点工作。护理安全工作的核心是保障患者生命安全。因此，护理部将通过召开护士长会议及召开护士大会等形式对护理人员进行安全教育，提高护理人员安全意识，使护理人员充分认识到护理安全工作的重要性。
2. 充分调动各级护理人员学习法律知识的主动性、自觉性，各病区建立以护士长为主导的
学习网链，重点学习相关法律、法规、医院规章制度等内容。以全国卫生系统出现的积极因素、工作亮点为学习目标，以反面新闻、典型案例为告诫点，总结经验教训，做到引以为戒，促进护理工作的良性发展。
3. 对于病区环境潜在的不安全因素，护士长应着力解决，及时向相关科室反映，与相关科
室协调，如果无法解决，应做好相关记录并上报。
4. 对于患者病情的变化及处理，应积极对待，从护理角度为患者做好各项安全工作，积极
主动排除危险因素，同时做好自我防护。
二、进一步开展优质护理服务示范工程活动，总结优质护理服务工作经验，增加优质护理服务示范病房数量，创建优质护理服务品牌。
20xx年贯彻落实了优质护理服务示范工程创建工作，2、3、5三个病区首先进行“示范病房”工作试点，也都呈现各自的特点和突破，示范病区创建工作进展顺利， 20xx年将在总结经验基础上，进一步开展优质护理服务示范工程活动。
1. 积极响应卫生厅号召，扩大优质护理服务示范范围，增加示范病区数量，争取上半年开
展优质护理服务示范病房数量达到40%以上。
2. 推广示范病区的优质护理服务经验。通过召开经验交流会、座谈会，或利用其它形式如
院报、卫生厅网等不同途径宣传“开展优质护理服务活动”的好经验、好做法。
3. 不断查找优质护理服务示范工程活动进行过程中出现的不足和薄弱点，不断补充和完
善现有示范病区的工作，作为其它病区开展示范活动的借鉴。
三、加强护理质量控制，不断完善检查标准，加大检查力度，促进各项规章制度和岗位职责的落实。
1. 进一步落实护理部-——科护士长（质控小组）——护士长三级管理职能，做到责任明确，逐级负责。尤其加大对护士长的管理，做好基础质量的控制，定期督查护士长的质检情况。
2. 加大护理管理力度，各级护理管理人员按照各自分工，定期对病区管理、基础护理、护理文书、医德医风、岗位职责等进行检查督导，并严格执行护理质量管理标准。
3. 加强对护理规章制度执行情况的督查，重点强化核心制度，对新增规章制度结合临床实际情况进行不断论证、完善，使之更合法、符合临床实际情况，起到指导、保护、律我的作用。
4. 建立检查、反馈机制，每季度召开一次护理质量专题讲评会，分析存在的问题，提出解决问题措施，限期改正，促进护理质量的持续改进。
精神科护理记录单范文8
一、见习目的及意义：
通过了解精神病人的症状，切身体验精神病人的痛苦，让大家树立了一种服务意识和责任感，改变一直以来对精神病人的偏见，同时将所课堂上学习的知识应用于实际临床。
二、见习任务：
与不同特点的精神病人交谈，了解他们的病史、病因和症状并做好记录。
三、见习时间：
XX年4月9日和23日
四、见习地点：
xx省人民医院精神科
五、见习内容及感想：
白衣天使，好像离我很远，而当我踏入医院的那一刻，她又无限的接近我。
去之前有些许的期盼，也有些许的恐惧；而去之后才知道，原来，一切都与想象中的不同，与传说中的不同。其实精神病人并不可怕，而精神病院，也没有传说中的那么黑暗，对于病人，医护人员还是十分尊重他们的，而病人之间，其实比起外面的世界，似乎更加和谐······
在见习期间看了很多的病人，觉得，病人们在不发病的时候，都十分地友善，而且可以较为正常的交谈，不加以注意甚至都不知道他们是精神病患者。
医生的治疗方法是通过与病人进行沟通，从中得到一些信息，对病人的病因进行深入地剖析，辅助一定的药物进行治疗。
在男病区，我们一行人深入地了解了两个病例，都属于精神分裂症。
第一个年轻人才20出头，看上去阳光而且冲满活力，但是在今年年初的时候，由于工作压力过大，加之在家里时常独自看《越王勾践》，不久就沉浸在剧情中，以为自己就是越王，有种拯救**的责任，有时出现幻觉，突然话变得极其多，做一些让人费解的事来，近来病情一下子加重，家人就将其送来，在住院的这10来天，他的病情有了很大的好转。在与我们交谈的过程中，他说起话来那真可谓是滔滔不绝呀，无论我们问他什么问题，他都能对答如流，当时就想，这是超级演说家呀！
第二位也是一个20左右的瘦小伙，他患病已经有十年之久了，断断续续进精神病院3次，属于复发精神病。与第一位相比，他的思维显得就要混乱得多，一会和李宗仁玩，一会又当土匪抢机关枪去美国，一会又成了剿······嘴里还是不是的冒出粗言粗语，在开始的时候我们似乎没有和他建立很好的信任关系，以致在谈话过程中他一直遮遮掩掩，他的童年生活不是很美满，父亲和母亲的关系不是很好，而且他有精神病家族史。
在女病区，我们见到的主要是抑郁躁狂双相障碍患者。
印象比较深的有两位，一个是黄石市财政局副局长，也许是因为她的特殊身份吧，我们都喜欢围着她问东问西的，她告诉我们很多她的'人生经历，从中我觉得这不是医患在聊天，而更像是长辈对晚辈的教导和忠告，她患病的时间也比较长，主要原因在我看来是家庭不幸福，办公室官场上的女强人在处理自己的感情问题时就不怎么高明了，丈夫对自己不忠让她极度悲伤，离婚之后和儿子一起生活，虽然与丈夫分开，但有时因为公事两人还是会见面，每次见面之后她的心情就很低落，回到家就摔东西，家里人受不了她这样的变化，短时间内即可判若两人，就将其送来医院疗养。与我们交谈中，她高贵的气质和非凡的谈吐向我们展示了一个知性女性在生活得压力下依然不得不顽强的勇气，她的痛苦我们在场的人都深深地体味到了，真心地希望她能在出院后工作顺利，生活幸福！
精神科护理记录单范文9
（一）凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。特殊情景由医务科及时办理。
（二）患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历；病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。
（三）住院病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管；病人转科时，病历不得交病人或家属转送；病人转院时，病历不得借出。
（四）病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的'医务人员及医疗服务质量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历，采用非法手段（如偷窃、抢夺）获取的病历资料视为无效。
（五）因医疗、科研、教学需要查阅病历的，必须是医院医护人员持签名的借阅单，到病案室登记查阅，阅后立即归还，不得随意带出病案室。如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。
（六）严禁我院医务人员违反规章制度帮忙患者复印或者复制病历的有关资料，一经发现将严肃处理，其造成的不良后果自负。
（七）病历封存的处理程序：
封存病历原件者-医患双方在场-双方签字封存（病案室留复印件）。
精神科护理记录单范文10
为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的合法权益，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定（版》等法律法规，结合我院实际情景制定我院病历管理制度：
一、病历保存管理
1、患者住院期间，病历由病区负责保管。
2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。
3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。
4、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。
5、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。
6、门诊病历由病人自我保管，留观观察病历由医院保管，保存不于少。住院病历保存不于少30年，涉及患者个人保密的资料应按照相关法律法规予以保密。
7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。
二、病历书写
医师按照_《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和医院《病历书写制度》的规定书写病历，各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改善供给支持。
1、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
2、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。
三、病历归档管理
1、患者出院后，主管医师应及时整理病历，由科室质控检查后，3日内送交病案室归档保管，如延长归档时间，将按照医院有关规定给予处罚。
2、病案室管理人员回收归档病历时，应与各临床科室认真核对后当面签收。
3、注意检查首页病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病编码与手术名称的分类录入，依序整理装订
病历，并按号排列后上架存档。
4、各病区在收到住院患者的各种检验和检查报告单后，应在24小时内归入病历中。
5、对已归档病历而滞留在病区的各种检验和检查报告单，病区应及时交给病案室，由病案室人员负责将检验及检查报告单粘贴和归入该患者的病历中，并做登记记录。
四、病历查阅管理
1、除为患者供给诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。
2、其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的，应当向医院医务科提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。
3、公、检、法、医保及卫生行政单位，需出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明经医务科核准，能够摘录病史，其它任何单位均不能借阅或复印病历。
4、本院医师因医、教、研工作需要查阅病历者在病案室办理相关手续后，方可借阅相关病历。对死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，需经医务科批准后借阅；本院医师不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
5、病区和病案室不准擅自接待无相关证明手续的机构和个人查询患者的病历资料。
6、医院职能部门因管理工作需要查阅病历，不受份数限制。病案室应在及时供给所需病历。如无特殊情景，查阅部门应在三周内归还。
8、本院工作人员因工作调离、外出进修、出国等离院时，必须办妥病历归还手续，有关部门应根据病案室认可印章后，再办理相关离院手续。
五、病历复制管理医院病案室负责受理下列人员和机构的申请，并按规定供给病历复制或者查阅服务，受理申请时，应当要求申请人供给有关证明材料，并对申请材料进行审核。
1、患者本人或者其委托代理人；
2、死亡患者法定继承人或者其代理人。
3、申请人为患者本人的，应当供给其有效身份证明;
4、申请人为患者代理人的，应当供给患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系和授权委托书；
5、申请人为死亡患者法定继承人的，应当供给患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；
6、申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当供给患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。
7、医院能够为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。
8、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，经办人员供给以下证明材料后，医疗机构能够根据需要供给患者部分或全部病历:
（1）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；
（2）经办人本人有效身份证明；
（3）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。
（4）保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，还应当供给保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当供给保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
9、按照《病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，能够对已完成病历先行复印，在医务人员按照规定完成病
历后，再对新完成部分进行复印。
10、医院受理复制病历资料申请后，由指定医教科通知病案室，并在申请人在场的情景下复制；复制的病历资料经申请人和医教科确认无误后，加盖医院公章证明印记。
11、医院复制病历资料，能够按照规定收取工本费。
六、病历的封存与启封
1、发生医疗纠纷争议需要封存病历时，应当在医教科、患者或者其代理人在场的`情景下，对病历共同进行确认，签封。
2、医院申请封存病历时，应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医院能够在公证机构公证的情景下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。
3、医教科负责封存病历的保管。
4、封存后病历的原件能够继续记录和使用。
按照《病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，能够对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。
5开启封存病历应当在签封各方在场的情景下实施。
七、病历质量管理
1、按照我院《住院病历质量考核规定》执行。
2、病历质量必须贴合我院《住院病历质量评分表》、《运行病历质量评分表》中有关的质量要求。
3、各科主任对病历质量负全面职责。转科病历由出院科室对病历质量全面负责。
八、法律职责出现下列情景者，当事人承担全部法律职责：
1、违反病案管理制度，泄露患者住院资料，造成侵犯患者保密权者；
2、涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料者；
3、抢夺病历者；
4、遗失病历者。
九、本制度按下发文件日期执行。
精神科护理记录单范文11
医院的护士都知道我在减肥，因为我想用最美的形象站在今天这个舞台上，从走出象牙塔到戴上神圣的燕尾帽，汗水伴着泪水、收获伴着喜悦，走过21载花开花落，在护理岗位上的每一天、每一秒,我都被深深的感动着：
爱与被爱、奉献与快乐，都是我生命中最华彩的乐章，每一个音符都伴随着我的热血击打我澎湃的胸膛。所以在护士节到来的时候，我想用最美的形象和最美的语言讲述最美的故事：
清晨的阳光，从五洲金色大厅，斜射进三楼候诊区橘黄色的椅子上，走廊的尽头，站立着一排身穿粉裙的姑娘，或许您从她们身边经过，或许您远远的望着……
她们就像是一朵朵新鲜、娇嫩的花朵静静地绽放着。
每天，护士用整齐的妆容、温婉的语言、文雅的举止打造五洲最亮丽的一道道风景，一个柔柔的微笑、一个同情的眼神、一声亲切的问候，如春风拂去患者内心深处的忧伤，我们为爱与希望提起长明灯，，五洲就像一座风景如画的天使之城，充满快乐与祥和，她的守望者，有着美丽的心灵!有天使的地方，就有最美丽的风景!
女性的一生可以说是妇产科的一生，妇科的检查床和治疗床，女性朋友都很害怕，结合这种现象，妇科开展了治疗护理时的自我介绍，比如做治疗时，护士双手接过治疗单：你好，我是您的治疗护士xxx，您今天的治疗时间是一个小时，我会动作很轻柔，每一步，我都会给您讲解，你有任何不适请及时告诉我，好吗?
短短的几句话，一下子就拉近了我们和患者之间的距离，减少了患者的陌生感和恐惧感，每次患者都会笑着说:谢谢，听到护士温柔的这样做自我介绍时，我都从病人信任的眼神中感受到一种让我积极向上的力量，心里就向冬日的暖阳，笑容就会不知不觉的在我的脸上荡漾!
xx年3月的一天，产科病房来了一位临产的产妇，产程进展不是很顺利，临产8小时后，宫口只开大2公分，产妇和家属本来是希望自然分娩的，但是因为产程的消耗和疼痛，产妇及家属及其的烦躁，家属看着爱人痛苦的样子，心疼的在一旁不停的抽打自己，产妇大声的喊着：“大夫，求求您给我剖了吧!我实在受不了，您救救我吧!您救救我吧!”
看着这种场面，我们迅速一起分析该产妇的产程情况，估计胎儿体重6斤左右，骨盆腔够大，产妇26岁，比较年轻，认为呢还是应该给她自然分娩的机会。医生果断的决定给她行人工破水加强宫缩力，给她心理支持的任务自然就落到了我的身上。我把巧克力一小块、一小块放在孕妇的嘴里，连劝带哄的让她进食以保证体力，带领她在宫缩时练习拉美滋呼吸法，这是一种减轻产痛的方法，开始产妇并不理会我的口令，我说着。
而孕妇却不停的大声哭着，我把手放在她的脸上，轻轻抚摸着她的脸颊，我的眼睛坚定的看着她的眼睛：请你放松，再放松好吗,你的小宝宝马上就要出来，她走出来的每一步，你都会痛，你要和宝宝好好配合、共同努力，请你相信我，看着我的眼睛，你来和我一起做，吸气，慢慢吐气，吸气，慢慢吐气，非常好，吸气，慢慢吐气，你很棒，看着同样是满脸汗水，声音已经沙哑的我，孕妇渐渐的安静下来，慢慢的每次宫缩时能主动配合着我的口令进行呼吸的调整了。
时间一分一分的过去，4个小时后，6斤3两的小公主，顺利出生了!小公主一生下来就睁着一只眼闭着一只眼，那响亮的哭声在我听来仿佛天籁之音，我感觉我手中捧着的是盛开的玫瑰，是旭日东升的太阳，我抱着新生儿，让她的父亲亲吻孩子的额头：告诉他，这是上天送给他爱的礼物。
在那一刻，180的大男人眼泪像珍珠般落在孩子粉红色的还皱皱的小脸上，喃喃自语：我爱你宝贝，我也永远爱你的妈妈。霎那间，一股暖流划过在场的每个人的心田，温暖与感动--在产房蔓延!蔓延!我很感动，为自己、为母亲，我感动于母爱的坚韧，我感动于自己的执着!
精神科护理记录单范文12
由于精神科的工作性质及严格要求，护士始终处于病人治疗及观察的第一线。因此，护理人员的素质如何，将直接关系到精神科的工作效率。这一年来，精神科护士的培训工作是我科工作之重点，我们除了科室制定的护士培训计划外，我们还参加了护理部安排的院内及院外的培训，另外在科主任的安排下，我科大部分护士还参加了弋矶山医院及二院举办的重症医学科年会。
在精神科护士的后续教育中，我们还将采取在职培训，外出进修，自学与考核相结合等办法，并结合医疗定期举办科内业务讲座及参加护理查房，严格按照培训计划进行培训并考核，全科护理人员均参加了护理专科的在职教育，一年的培训使得精神科护士能胜任日常工作，大多数护士成为精神科熟练人才。
一年来，在院长和业务院长，科主任领导、帮助和指点下，本着“一切以病人为中心，一切为病人”的服务宗旨，较好的完成了院领导布置的各项护理工作，完成了20xx年的护理工作计划，现将工作情况总结如下：
精神科护理记录单范文13
xx月24-29日,我和李艳容、黄雪媚三位护师参加了xx省护理学会举办的《神经精神科护理新趋势学习班》。
学习班的内容主要有讲义授课和论文交流分两大部分,讲义共有10个课目，如精神病护理学进展;睡眠中危急状况的识别与护理;精神(心理)护理文书相关问题;护士身心健康的维护;护理科研中的科研――选题技巧等内容。
通过学习，使我受益匪浅，简述如下：
一、精神病护理学进展。国际精神病与精神卫生护理联盟关于约束、隔离精神病患者的原则。
1、ispn认为患者有权保持尊严、获得关爱、高质量的护理。注册护士应提倡和保护患者的权利;任何精神卫生机构应将患者权利以通俗懂的语言置于显着的地位。
2、应有合格专业护士，实行24小时责任制护理。ispn认为约束与隔离只有在其他手段无效、无法保证安全的紧急情况下使用。
3、所有患者在病程中应接受全面评估，包括生物学因素、环境因素及行为方面、评估发育水平，既往精神创伤史，共患疾病，基础行为水平。
4、提倡依靠环境，设施尽可能保证安全及减少约束。
5、护士应接受行为评估，各年龄段用药，安全监控等专业培训，应接受对攻击行为评估和干预的培训，如症状的识别，语言干预技巧，选择最小约束的思考策略。
6、需完善制度及机构对工作人员涉及攻击的反应。
7、医生或资深执业护士应在约束后1小时内对患者进行面谈评估，24小时内对患者必须更改指令，同时应进行面谈评估。约束时间应标明：成人<4h，9-17岁青少年<2h，<9岁儿童<1h，到时需行行为评估。
8、资深注册护士是最佳再评估人，可以观察记录患者的日常行为试行解除约束后评估。
9、约束时不得遮挡患者面部，不得单独约束或隔离儿童，被约束的患者至少每2小时应活动其身体，必须提供给饮水，解便及测量生命体征。
10、有内外科疾病的患者应尽可能用其他手段代替约束以策安全，约束后1小时内必须告知医师或执业护士。
11、约束或隔离的决定应即刻通知家属，应予书面通知，不应以约束为理由阻止家属访视。患者及家属合作制定治疗护理计划，治疗护理计划是否正规、是否适合患者特点应受到监控。
12、使用约束或隔离时护士应接受患者的询问及给予清楚明白的解释。益处：促进对症状的认识、促进解决问题、提高冲突解决技巧，可减少约束对患者的负性心理体验。
13、精神卫生机构应收集约束，隔离的效果资料，以帮助改进有关指南，需要在循证基础上研究约束，隔离的有效性。
14、应警觉掩盖之下的“零容忍”规则，这将造成很多副作用及意外。
精神科护理记录单范文14
尊敬的领导、各位同事：
大家好！您见过连绵起伏深远的山吗？您看过汹涌澎湃宽广的海吗？今天，我演讲的题目就是：爱的奉献，护士的心是那深远的山，宽广的海！
自南丁格尔女士开创现代护理专业至今，一百多年已经过去了，护理学科不断的发展进步。护理工作的内涵与工作模式也发生了深刻的变化，护理学科经历了功能制、责任制护理的临床实践，顺利的完成了以疾病为中心向以人的健康为中心的整体护理模式的转变。整体化的护理模式更加完善：关怀与照顾病人、更多的考虑病人的需求、提供更多的优质服务……
我们的职业被人们尊称为“白衣天使”。在我刚刚受到医学的启蒙教育时，我的老师就说，你们选择了这一行，就等于选择了奉献。对于“奉献”二字的深刻含义，当时我们并不以为然，直到第一次走进病房，戴上白色的燕尾帽，穿上洁白的工作服，我才明白什么是奉献，什么叫做“天使”！从自身经历中，我才真切地感到我们的工作有多苦有多累，又有多重要！打针、发药、铺床、输液，在苦中感受呵护生命的快乐；交班、接班、白天、黑夜，在累中体会自身价值的意义！从血染的伤口边，我们走过了炙热的青春年华；在白色的氛围中，我们用真诚来丈量无数个夜晚的漫长；在亲人的期待里，我们把自己奉献给了一个个身患疾苦的病人……
我想做病人心中称职的天使。而天使的职责是爱与奉献。如何才能够从心出发把工作做得更好呢？好，即完美，完美的工作就要求我们全心投入，真诚相待。
我从事护理工作四年，每天都被感动着。在血液科有个叫“高硕”的小病人，人们常说：“眼睛是人类心灵的窗户”，人类情绪中的喜怒哀乐都可以从眼神中表现出来。“神话中天使的美丽在于她的圣洁与善良，而白衣天使的美丽在于温馨与微笑。”对于病人，他们更希望看到的是医务人员炽热的目光和白色口罩后面真诚的笑脸；他们对于护士的要求也已不仅仅限于简单的医疗操作，而是希望感到温暖、得到尊重。和蔼的态度，温柔的语言，认真的倾听，正确而有效的护理才是人们所希望得到的服务。幸福不在我们拥有多少，而在于我们用自己的爱心为别人带去了多少快乐和感动！
健康永远是第一位的。一名褥疮患者曾经对我说：“我在生活上再苦再难都可以忍受，但疾病的痛苦使我在精神上无法承受。”在治疗期间，每个病人不仅需要身体病痛上的治疗，精神上的安抚也是必不可缺少的。护士与病人接触时间长，最能体会病人肉体与心灵上的痛苦，所以护士更应该以无限的爱心关爱患者，要永远将患者的健康放在第一位。护理人员只有对患者真心关爱，具备熟练的业务技术，才能得到病人的信赖，才能使护理工作更趋于完美。
“三分治疗，七分护理。”工作中，我一天比一天体会到护理工作的神圣。我们用自己的愉悦、信心和病人的沮丧、绝望做着交换，用自己的微笑抚慰病人伤痛的心灵。在这四年里，我渐渐的懂得了：不能把对生命的怜惜和救助划为纯粹的工作，这更是一种生命中对爱的本能。无论过去、现在、亦或是将来，爱与奉献都是我们永恒追求的主题。整体护理的开展，使爱与奉献精神又在平凡的护理岗位上发扬光大。
您知道在英镑的背面印有女王伊丽莎白二世和南丁格尔的肖像吗？“燃烧自己照亮别人”，每一位真正的护士都是天使。护理是这个社会不可缺少的职业，更是一项崇高的事业。生命也曾无情，每一次抢救成功都可以让我们为之欢呼雀跃，但是我们也不得不去面对生命的消逝。生老病死本就是人生中的常事，是每个人都无法必免的，我们所能作的就是在这每一个瞬间，给每一个人送去我们的温暖，用我们如同涓涓细流般的爱心来抚慰每一颗病痛的心灵。
岁岁年年多少事，迎来送往何其多。有人算过，一个晚上，上班的护士全部走下来的路就有四五十里之多，也许您不相信，但是请您看看护士姐妹们小腿上那盘曲
的静脉曲张，您就明白了。那么，一年、十年、二十年中呢？中国有举世闻名的丝绸之路，长征之路，登极之路，我们脚下的路能与之媲美吗？我想回答是肯定的。因为这条路同样用热爱、执着、奉献和牺牲刻写着里程和路标！
每一个人都有梦想，人的生活轨迹往往最先由梦想牵出一条美丽的弧线。当初戴上庄严的燕帽时曾许下的诺言，伴随我走过了四年，还将继续走下去，也许会是三十年……平凡的工作、平凡的语言、平凡的举动，这就是护士工作的诠释。但恰恰是这些平凡的事情成就了生命的辉煌。
曾经有人说过。“拉开人生帷幕的人是护士，拉上人生帷幕的人也是护士。”是啊，在人的一生中，谁都无法拒绝天使，我们是这个城市时刻与生命同行的人，是关注健康与爱的使者！而爱与奉献则是我们白衣天使永恒不变的主题！
精神科护理记录单范文15
一、住院病历应由护士长进行管理，护士长不在时由值班护士负责，医护人员均按管理要求执行。
二、患者住院期间的病历，在病房要加锁保管、严格交接，凡借阅病历者一律签字。
三、病历中各种表格均按顺序整齐排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处。
四、病历一般不允许出病房。需要手术、特殊检查的患者病历应由相关科室人员负责携带。患者出院或死亡后，病历按出院要求顺序排列整齐，送病案室保管。
精神科护理记录单范文16
精神科是危重病人进行抢救和严密监测的场所，要求病房环境合理、简洁、方便，利于观察和抢救，病房的抢救设施齐全，在原有精神科病房的简陋条件和设施下，在院领导的支持下，完善了各项设施和仪器，一年当中，增设了1台血滤机，，1台纤维支气管镜及储镜柜，一台超净工作台，以及各种医疗用品。，以优质的病房条件服务于患者，完善的设施离不开有效的管理，这一年中制定了:精神科仪器、设备的管理制度，各种药品管理制度，病房消毒措施。做到物品定点定位放置，固定了仪器管理人员，药品管理人员。。一年来，有效的病房管理保证了精神科的日常工作。
精神科护理记录单范文17
【关键词】舒适护理；精神科；康复护理
精神科疾病患者主要表现为精神活动异常和情绪障碍，对于患者的身心健康形成极大的危害。受到精神科疾病的影响，患者产生异常的思维、情感、意志行为，进而导致其生活质量下降和社会功能的降低[1]。精神科疾病的治疗，需要根据患者的精神症状，实施药物治疗、心理治疗，促进其精神健康的恢复，有效改善患者的身心状态。精神科疾病的治疗难度较大，患者需要长期、持续的接受治疗，控制病情的稳定。精神科患者的治疗恢复期间，给予其优质的护理服务，对于用药、日常生活护理等方面进行指导，同时加强安全防护[2]。舒适护理的开展，则是为了让患者获得更好的医疗服务体验，根据患者的个体情况，实施针对性的护理干预，满足患者日常生活需求，能够改善精神障碍、消除负面情绪，促进患者的良好恢复[3]。
1资料与方法
一般资料
研究对象为我院精神科20_年7月至20_年6月收治的426例患者，行分组对照研究（观察组和对照组各213例）。观察组：男/女=104/109，年龄23~72岁，平均（±）岁。对照组：男/女=101/112，年龄25~74岁，平均（±）岁。具有可比性（P＞）。
对照组采用常规护理。①安全防护：护理人员能够熟悉患者的病情，密切关注患者的动态。针对精神状态不佳、情绪不稳定以及产生异常行为表现的患者，应该重点加强安全防护。在病房内禁止放置危险品（锐利物品、玻璃制品、药品等），避免造成意外伤害。病房内保持安静、整洁，让患者得到良好的休息。在患者活动的过程中，需要安排专门的护理人员陪护在身边。②健康教育：开展健康教育，结合患者的实际情况，详细说明病情，讲解精神科疾病相关知识，介绍药物治疗方法，并进行用药指导，强调药物治疗的注意事项，能够按时、按量给药。询问患者的日常生活所需，解决其生活需求。③心理护理：关注患者的情绪状态，针对负面情绪的产生，耐心予以劝慰和开导。观察组基于常规护理（同对照组），开展舒适护理，具体措施如下。①建立舒适的人际关系：在精神科护理的过程中，护理人员应该努力与患者拉近距离，赢得患者的信赖，形成和谐、融洽的护患关系。开展精神科护理服务的过程中，护理人员应该准确了解患者的基本情况，不仅要掌握患者的基本情况（姓名、年龄、疾病症状、诊疗经历等），同时在与患者进行沟通、交流的过程中，了解其家庭、职业、性格特点和兴趣爱好。护理人员能够与患者产生共情，积极、主动的接纳患者，对于患者的自身价值给予肯定。实施各项护理操作前，能够主动征询患者的意见，及时满足患者的合理需求，让患者得到足够的理解和尊重。护理人员和患者经常进行沟通，有助于增进护患之间的情感联系，进而建立起舒适的人际关系，患者能够更加信任护理人员，主动表达自己的感受和心情。该过程中，护理人员能够了解患者真实的心理状态，便于实施针对性的护理干预。与此同时，在护理人员的引导下，患者能够与他人建立舒适的人际关系，做到和谐、友好的交流，对于改善患者的精神症状和提高其社会功能有着积极的影响。②心理舒适护理：护理人员需要根据患者的精神症状和情绪状态，选择合适的时机，应用恰当的沟通技巧，对患者进行心理疏导，确认患者的问题，根据患者的需要，为其提供相应的帮助，进而解决该问题。鼓励患者尽情表达其想法、感觉，可以将其作为宣泄情绪和释放压力的良好途径，有助于缓解其精神症状和负面情绪。根据患者的兴趣、爱好，谈论患者感兴趣的话题，能够让患者感到身心愉悦。在交流的过程中，护理人员应该与患者的意见和看法保持一致，对其表示赞同与支持，进而让患者在心理上获得满足。建议患者参与自己喜欢的文娱、体育活动，一方面可以放松心情、陶冶情操以及锻炼身体，另一方面可以多与兴趣相同的人进行沟通、交流，促进人际交往，对于精神科疾病的治疗恢复有着积极的影响。③环境舒适护理：根据患者的实际感受，对于病房内的温度、湿度、光线、通风进行调节，控制在患者舒适的范围内。对于喜欢植物的患者，可以在病房内摆放花盆。按照患者的生活习惯，进行日常生活用品的摆放，能够营造出家庭般的氛围，进而给予患者的舒适的体验。④开展多种形式的康复活动：开展工娱疗活动，丰富精神科患者的日常生活，提高其生活品质。提供书刊画报，播放电影、电视节目。在节假日开展文艺汇演，患者可以根据自身兴趣、爱好，参与患者积极其中。在专业社工人员的组织下，开展竞技比赛（乒乓球、羽毛球、象棋、围棋等）、集体游戏（拔河、跳绳等），精神科患者在参与各类活动的过程中，可以达到愉悦身心、缓解压力的效果。统计学处理以统计学软件进行数据的处理和分析，应用（x-±s）和（%）进行计量和计数，由t和χ2检验，P＜代表对比具有统计学意义。
2结果
两组精神科患者的护理满意度
观察组精神科患者的护理满意度相对更高（P＜）。见表1。
两组精神科患者的依从性
观察组精神科患者的依从性相对更高（P＜）。见表2。
两组精神科患者的心理状态
在护理后，观察组精神科患者的心理状态相对更好（P＜）。见表3。两组精神科患者的精神症状改善情况及生活质量在护理后，观察组精神科患者的精神状态和生活质量相对更好（P＜）。见表4。
3讨论
精神科护理记录单范文18
住院病例
姓名：xxx 职业：工人
性别：女 住址：xx市xx路xx号
年龄：44岁 入院日期：1994年3月1日10时 民族：汉 记录日期：1994年3月1日10时 籍贯：xx省xx市病史陈述者：患者本人
婚姻：已婚 可靠程度：可靠
主诉：劳累后心悸、气促，加重2年，发热伴下肢水肿3天。
现病史：十五年前（1979年）无明显诱因，劳累后出现心慌、气促，短时休息可缓解。曾在兰州市城关区医院就诊，诊断为“风湿性心脏病”、“二尖瓣狭窄及关闭不全” （用药不详）。当时能胜任一般工作，未进行特殊治疗。两年前，因受凉咳嗽，心悸、气促加重，咳稀薄白色泡沫样痰，有时痰中带血，色鲜红，三天后因大咯血，住本市第二医院治疗（用药不详）后，心悸、气促减轻，咯血停止，当时无发热、胸痛及盗汗等症状，下肢无水肿。此后轻微劳动，即感心悸、气促，下肢轻度水肿，晨起消退。半年前，因受凉发热，除心悸、气促加重外，且不能平卧，伴有腹胀、恶心、下肢水肿，无关节肿痛。
曾在本市某医院门诊诊断为“心衰”、“上感”,肌注“青霉素”每次80万U,一日2次， “链霉素”肌注，每次5g,一日2次，口服“地高辛”每次5mg,一日二次，三天后，心悸、气促减轻，尿！增多，水肿消失，体温恢复正常。以后每天服“地高辛”,发热稍退，但心悸、气促加重，不能平卧，可参加日常活动。三天前体温波动在37. 39℃之间，下午较高，无寒战，咳嗽仍为稀薄白色泡沫样痰。()曾自服“APC”o. 5g,一日三次，发热稍退，但心悸、气促加重，不能平卧，尿登减少，下肢水肿，遂来我院就诊。门诊以“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全，心力衰竭n度，上呼吸道感染”收入院。近来睡眠差，食欲减退，大便尚正常。
既往史：体质差，3岁患过“麻疹”,14岁时曾患“化胶性扁桃体炎”.以后每遇受凉即咳嗽、咽痛。无游走性关节痛病史。
呼吸系统：无潮热、盗汗、胸痛等病史。
循环系统：无心前区疼痛及高血压病史。
消化系统：无上腹痛、反酸、上腹烧灼感、呕血、腹痛、腹泻、便血及黄疽病史。泌尿系统：无尿急、排尿困难、尿颇、血尿及夜尿增多病史。
血液系统：无苍白、鼻妞、皮下出血史。
内分泌及代谢系统：无多饮、多食、多尿及情绪易激动病史。
神经系统：无头痛、头晕、失眠、胶体瘫痪、意识障碍等病史。
运动系统：无关节红、肿、疼痛及骨折、脱位、肌肉萎缩、四放麻木病史。
个人史：生于兰州，自幼上学，20岁参加印染工作，无外地长期居住史，家庭居住条件一般，未在潮湿环境下居住过，无烟酒哈好。
婚姻史：25岁结婚，配偶健康，感情好。
月经史及生育史：月经初潮13天，月经，不多，色正常，无血块及痛经史，白带盆不多，无异味。孕二产一，足月顺产，现有一子，人工流产一次。妊娠及分娩期间无明显心悸、闷气加重史。
家族史：父母健康，家族中无类似病人，亦无传染、遗传疾病。
体格检查
T37. 8C P108次/分R38次/分BP98/6OmmHg
发育正常，营养中等，意识清晰，半卧位，呼吸急促，查体合作。
皮肤毅膜：面颊轻度发纷，皮肤干燥，弹性差，全身皮肤钻膜未见黄染、皮诊、出血点及蜘蛛痣，毛发分布正常。
琳巴结：右领下可触及一个约1 >< ic.的淋巴结，质稍硬，表面光滑，轻度压痛，左领下、硕部锁骨上、腋下、滑车上、腹股沟及胭窝淋巴结均未触及。
头部及其器官：
头颅：无畸形及疲痕，压痛和结节，头发润泽，分布均匀。
眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿，无下垂及闭合困难，眼球运动自如，无突出、料视、震颤，结膜稍苍白，无充血、出血点、疲痕、颗粒及滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔大小正常，等大等团，对光反射灵敏，调节反射存在。
耳：耳廓无畸形，无结节，外耳道无分泌物，耳屏、乳突无压痛。
鼻：无畸形，无鼻翼煽动，鼻通气良好，中隔无弯曲，鼻瀚膜正常，无出血及脓性分泌物，鼻旁窦区无压痛。
口：口唇轻度发‘，颊粘膜无出血点、溃疡，无“’・平”龋‘，齿，无红肿溢浓，无铅线，舌体大小正常、居中，舌苔薄白，舌质暗紫，咽轻度充血，右侧扁桃体肿大工度，无脓性分泌物。
两侧腮腺不肿大，无压痛。
颈部：柔软。两侧对称，可见颐静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，气管居中，甲状腺未触及。
胸部：胸部对称，无畸形，无脚壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛，两侧乳房对称，无肿块。
肺脏：
望诊：两侧呼吸运动对称，呼吸急促，节律整齐。
触诊：两侧呼吸活动度对称，语颤无异常，无胸膜摩擦感。
叩诊：呈清音，两肺下界在锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间、肩肿下角线第 10肋间，肺下缘动度3cm
听诊：两肺呼吸音粗糙，两肺底可闻及少！小水泡音，听诊语音无异常，无胸膜摩擦音。心脏：
望诊：心前区无隆起，心前区可见弥散性搏动，心尖搏动在第5肋间左锁骨中线外1cm,
触诊：心尖搏动位置同上，心尖部可触及舒张期震颇。
叩诊：心界向左扩大，心腰部较突出，心界大小如下表所示：
听诊：心率108次/分，节律整齐，心尖部可闻及SM4/6级，吹风样，粗糙，向左腋下传导：DM中等度，隆隆样，局限不传导；P2>A2.未闻及二尖瓣开瓣音、奔马律及心包摩擦音。
血管：
挠动脉：脉率108次/分，律齐，搏动细弱。
腹部：
望诊：腹平坦，两侧对称，无皮疹、疲痕及腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蟠动波。触诊：腹软，无压痛，无反跳痛及波动感。肝下界右锁骨中线肋缘下6cm、剑突下 10cm,质中等硬度，边缘钝，表面光滑，有轻度压痛，脾未触及。
叩诊：呈鼓音，肝上界在右锁骨中线上第5肋间，腹部无移动性浊音。双肾区无叩击痛。
肛门及外生殖器：外阴经产式，无疖肿及脓性分泌物，尿道口无炎症，无肛门裂、痔、脱肛、痰管，直肠指诊未检查。
脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，无压痛及叩击痛。活动自如。四肢关节无肿痛，无畸形，无柞状指（趾），两下肢明显凹陷性水肿。
神经系统：腹壁反射和肚二、三头肌反射以及膝反射存在，无病理反射及脑膜刺激征阴性。
实验室检查及器械检查：
血象：红细胞4. OX 10's /L（400万/mm3 ），血红蛋白lOOg/L（lOg写），白细胞12 X 103/L（1/mm3），中性分叶核粒细胞（60%），杆状核粒细胞（20%）， 血沉：40mm/h,
X线胸透：心影普遍增大，食管吞钡见左房段有显著压迹。
心电图：左房肥大（呈二尖瓣型P波），双侧心室肥大。
病情摘要
XXX,女，44岁，印染工人，以劳累后心悸、气促十年余。发热伴下肢水肿三天，于1994年3月1日上午10时急诊入院，十年前劳累后心悸、气促，短期休息可缓解。两年前因受凉后咳嗽，心悸、气促加重，有时痰中带血，色鲜红，严重时大口咯血。半年前发热，心悸、气促加重，不能平卧，下肢水肿，经用青、链霉素及地高辛治疗，三天后症状减轻。以后每天服地高辛25-0. Smg,可以参加S常活动。三天前受凉后上述症状又加重，发热，尿少，下肢水肿，急诊入院。14岁曾患过“化脓性扁桃体炎”, 以后经常咽痛。
体检：T37. 8C P108次/分R38次/分BP13. 1/ KPa（98/6OmrnHg）。
半卧位，呼吸急促，面颊及口唇轻度发纷，咽轻度充血，右扁桃体肿大工度，颈静脉怒张，肝颐静脉回流征阳性，两肺呼吸音粗糙，两肺可闻少量水泡音。心前区搏动弥散，心尖部可触及舒张期震颤，心界向左扩大，心腰部突出，心率快，律整，P2>A2,心尖部可闻及SM4/6级吹风样，粗糙，向左胶下传导，DM中等度，隆隆样，局限。肝上界右锁骨中线上第五肋间，下界距肋缘下6cm剑突下10cm,质中等硬度，边缘钝，轻度压痛。脾未触及。下肢明显凹陷性水肿。腹部无移动性浊音。白细胞12>< 109/L （12000/mm』），血沉40rnm/h,X线胸透心影普遍增大，食管左房段明显受压。
心电图：左房肥大，双侧心室肥大。
初步诊断：
1.慢性风
