死亡报告的格式及范文 第一篇
新生儿姓名:雨鲁土子,20xx年1月20日13时25分,出生孕周:35+2周,体重2500g,身高:42cm,心率:90次/分。
母亲姓名:阿芒古丽·沙塔尔,职业:老师,文化程度:大专,身份证号:____________,工作单位:阿克苏地区新和县排乡学校。
父亲姓名:鲁合曼·牙生,职业:老师,文化程度:大专,身份证号:____________,工作单位:阿克苏地区新和县排乡学校。
经医院检查,患有先天性心脏病,于20_年2月2日上午12点32分在我院新生儿科经抢救无效死亡。特此证明。
住院单位(盖章):
20xx年x月x日
死亡报告的格式及范文 第二篇
______________公证处:
__________(姓名)因赴__________国__________(出境目的,如留学、定居等),需办理__________(姓名)的死亡公证。经查人事档案记载或根据_______________________,兹证明:_____________(姓名),_____男(或女),于__________年____月____日出生,其生前住,于__________年____月____日在____省____市(或县)因(死因)_______________________死亡。
特此证明!
填写人:____________
20xx年x月x日
死亡报告的格式及范文 第三篇
1、医学证明书编号:由公安和xxx门统一编号。
2、死者户口所在地:城镇以街道、农村以乡为单位。现住址:城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数,农村填写到行政村的村民组或自然寨。
3、死者姓名:指现时用的姓名;如为婴儿,可同时填写婴儿母亲的姓名;尚未起名者可记录其母姓名,按“某某之子”或“某某之女”记录,以备调查;
4、性别:填男或女。
5、民族:按汉、回、壮、维吾尔、藏、白族等填写。
6、主要职业及工种:按就职时间最长的职业填写,并尽可能同时填写
职业和具体的工作。不符要求的填写如:工人、干部、操作工或退休。
7、身份证编号:填写15位或18位身份证号码,注意与出生日期保持一致。
8、婚姻状况:按法定的婚姻状况分为未婚、已婚(含再婚、复婚、分居)、丧偶、离婚、不详5种情况划记。
9、文化程度:按死者的最高学历的填写。文盲指不识字,半文盲指稍识字,中学含中专,大学含大专。
10、生前工作单位:指就业所在或死前最后所在的、工作时间较长的单位。
11、出生日期及死亡日期:按公历年、月、日填写。
12、实足年龄:按周岁计算。 当年未过生日者:死亡年份-出生年份-1;已过生日者:死亡年份一出生年份。未满l周岁的婴儿,填写实足月龄;28天内的新生儿,填写存活天数;未满1天的新生儿,填存活小时。
13、死亡地点:按死亡证明书上的5种情况填写;来院已死的死亡地点应为家中、赴医院途中。
14、可以联系的家属姓名:指最了解死者生前疾病或其它情况的直系亲属或亲友。
死亡报告的格式及范文 第四篇
如来院已死,由诊治该死亡者的医生填写调查记录。
1、死者生前病史及症状体征:病历摘要和家属提供情况;内容应包括:
(1)本次发病的症状体征;包括起病急缓、病程长短、病情轻重、原发病的并发和继发、实验室检查结果、疾病的演变和治疗经过、有否后遗症即晚期效应等。
(2)发病时间;
(3)诊断单位;
(4)诊断依据;
(5)既往史及相关情况:包括死者生前以往患过的疾病以及可能影响健康的各种因素,如生长发育史、家族史、遗传史、职业史、接触史等。以及死者生前的起居饮食、生活习俗、烟酒嗜好等。
2、被调查者姓名:指接受死因调查的对象在此签名;
3、与死者的关系:指受调查者与死者的关系,如直系旁系亲属或邻里同事等关系;
4、联系地址或工作单位:指被调查者的具体地址和所在工作单位电话号码:
6、死因推断:应为明确的疾病诊断名称,不应填写为症状、体征或来院已死等情况。
7、调查者签名:由填写调查记录并承担法律责任的医师签名。
8、调查日期:对死亡病例的凋查时间。
死亡报告的格式及范文 第五篇
1、死亡原因:填写导致死亡的疾病、损伤或并发症。
第I部分:是《死亡医学证明书》的主要内容,需要填写导致死亡的疾病以及更早的原因,是必须要填写的部分。
①按照导致死亡的顺序填写,(a)由(b)引起,(b)由(c)引起,(c)由(d)引起;
②)每行只能填写一个疾病;、
③ (a)行至少要填写一个疾病;
④发病距死亡的时间间隔应尽量填写,(a)到(d)的时间长度一定是从短到长。
⑤填写的行数是不限定的,根据情况可增加填写(e)、(f)等行。 ⑥不要只填写临死方式/情形,例如“呼吸衰竭”、“循环衰竭”、“全身衰”等。
第II部分:是对第Ⅰ部分内容的补充,用于填写促进死亡,但与导致死亡的疾病或情况无关的其他有意义的情况,应根据具体情况填写。
①填写所有促进死亡、但与第I部分死亡原因顺序无关的疾病; ②按照严重程度依次填写,无数目限制
2、发病到死亡的大概时间间隔:指第Ⅰ部分报告的疾病从发病到死亡之间的间隔时间(时间单位为:分、小时、天、周、月或年),如询问不清,可以不填。
3、死者生前疾病的最高诊断医院:指第Ⅰ部分报告的主要疾病最高级确诊的单位。
4、最高诊断依据:按实际确诊的各项依据划记;如实行诊断分级,取最高级别的诊断依据,B超、X光、心电图等特殊检查均放到“临床+理化”一栏;
5、住院号:未住院就诊者不填;
6、医师签名:由填写死亡证明书并承担法律责任的医师签名;
7、单位盖章:由填写医生所在单位加盖公章;
8、填报日期:指出具证明书的日期;-般应是死者死亡当日或随后几日内,如间隔过长应予以说明。
死亡报告的格式及范文 第六篇
1、按照全国统一的死亡证明书的基本格式及填写要求,逐项认真填写,不能漏项或错项。
2、应用黑色或蓝黑色钢笔书写,字迹清楚,不得用圆珠笔、红笔或铅笔书写。
3、死亡原因填写应用医学专业疾病名称,并用中文书写,不得用英文或英文缩写。
4、死亡证明书正面内容不得涂改,必须有医生签名及医院公章。
5、死亡证明书如死因不明,必须当时填写调查记录,内容包括死者既往疾病名称、发病时间、诊断单位、诊断依据、以及相关慢性病史的一系列情况。
6、发生对死亡原因有怀疑(他杀、自杀)的,可以向警务部门反映,由警务部门协助确定死因。凡填报意外损伤、中毒死亡,死亡证明书上应进一步报告意外事故的外部原因。